Re: 파킨슨 병리 ... 2020년 jama 논문..

[문형철]

Diagnosis and Treatment of Parkinson Disease. jama review.pdf

628.56KB

Importance  Parkinson disease is the most common form of parkinsonism, a group of neurological disorders with Parkinson disease–like movement problems such as rigidity, slowness, and tremor. More than 6 million individuals worldwide have Parkinson disease.

Observations  Diagnosis of Parkinson disease is based on history and examination.

History can include prodromal features (eg, rapid eye movement sleep behavior disorder, hyposmia, constipation), characteristic movement difficulty (eg, tremor, stiffness, slowness), and psychological or cognitive problems (eg, cognitive decline, depression, anxiety).

Examination typically demonstrates bradykinesia with tremor, rigidity, or both.

Dopamine transporter single-photon emission computed tomography can improve the accuracy of diagnosis when the presence of parkinsonism is uncertain. Parkinson disease has multiple disease variants with different prognoses. Individuals with a diffuse malignant subtype (9%-16% of individuals with Parkinson disease) have prominent early motor and nonmotor symptoms, poor response to medication, and faster disease progression. Individuals with mild motor-predominant Parkinson disease (49%-53% of individuals with Parkinson disease) have mild symptoms, a good response to dopaminergic medications (eg, carbidopa-levodopa, dopamine agonists), and slower disease progression. Other individuals have an intermediate subtype. For all patients with Parkinson disease, treatment is symptomatic, focused on improvement in motor (eg, tremor, rigidity, bradykinesia) and nonmotor (eg, constipation, cognition, mood, sleep) signs and symptoms. No disease-modifying pharmacologic treatments are available. Dopamine-based therapies typically help initial motor symptoms. Nonmotor symptoms require nondopaminergic approaches (eg, selective serotonin reuptake inhibitors for psychiatric symptoms, cholinesterase inhibitors for cognition). Rehabilitative therapy and exercise complement pharmacologic treatments.

Individuals experiencing complications, such as worsening symptoms and functional impairment when a medication dose wears off (“off periods”), medication-resistant tremor, and dyskinesias, benefit from advanced treatments such as therapy with levodopa-carbidopa enteral suspension or deep brain stimulation. Palliative care is part of Parkinson disease management.

Conclusions and Relevance  Parkinson disease is a heterogeneous disease with rapidly and slowly progressive forms. Treatment involves pharmacologic approaches (typically with levodopa preparations prescribed with or without other medications) and nonpharmacologic approaches (such as exercise and physical, occupational, and speech therapies). Approaches such as deep brain stimulation and treatment with levodopa-carbidopa enteral suspension can help individuals with medication-resistant tremor, worsening symptoms when the medication wears off, and dyskinesias.

중요성

파킨슨병은

가장 흔한 형태의 파킨슨병으로,

경직, 느림, 떨림  rigidity, slowness, and tremor 과 같은

파킨슨병과 유사한 운동 문제 Parkinson disease–like movement problems 를

동반하는 신경 장애 그룹입니다.

전 세계적으로 600만 명 이상의 사람들이 파킨슨병을 앓고 있습니다.

관찰

파킨슨병의 진단은

병력 history과 검사 examination를 기반으로 합니다.

병력에는

전구 증상(예: 안구 운동 수면 행동 장애, 저혈압, 변비),

특징적인 운동 장애(예: 떨림, 경직, 느림), + 자세불안정

심리적 또는 인지적 문제(예: 인지 저하, 우울증, 불안)가 포함될 수 있습니다.

검사 결과

일반적으로 떨림, 경직 또는 두 가지 모두를 동반한

서동증 Bradykinesia이 나타납니다.

도파민 수송체 단일 광자 방출 컴퓨터 단층 촬영은

파킨슨병의 존재 여부가 불확실한 경우

진단의 정확도를 높일 수 있습니다.

Dopamine transporter single-photon emission computed tomography 

파킨슨병에는

예후가 다른 여러 가지 질병 변종이 있습니다.

1) 미만성 악성 아형(파킨슨병 환자의 9~16%)을 가진 사람은

초기 운동 및 비운동 증상이 두드러지고

약물에 대한 반응이 좋지 않으며

질병 진행이 더 빠릅니다.

2) 경증 운동 우세형 파킨슨병 환자(파킨슨병 환자의 49%-53%)는

증상이 경미하고

도파민성 약물(예: 카르비도파-레보도파, 도파민 작용제)에 대한 반응이 좋으며

질병 진행이 느립니다.

3) 나머지 35~39%는

중간 하위 유형을 가지고 있습니다.

Parkinson disease has multiple subtypes stratified according to presentation, medication responsiveness, and progression. While the optimal approach remains under investigation,recent studies divide Parkinson disease into 3 categories: mild motor-predominant, intermediate, and diffuse-malignant forms. 파킨슨병은 증상, 약물 반응성, 진행 정도에 따라 여러 가지 하위 유형으로 분류됩니다. 최적의 접근 방식은 아직 연구 중이지만, 최근 연구에 따르면 파킨슨병은 경증 운동 우세형, 중등도형, 미만성 악성형의 세 가지 유형으로 나뉩니다.

말초에서 레보도파가 도파민으로 전환되는 것을 차단하는 약

모든 파킨슨병 환자의 치료는

운동(예: 떨림, 경직, 서동증) 및

비운동(예: 변비, 인지, 기분, 수면) 징후와

증상의 개선에 초점을 맞춘 대증요법으로 이루어집니다.

질병을 조절하는

약리학적인 치료법은 없습니다.

도파민 기반 치료법은

일반적으로 초기 움직임장애에 도움이 됩니다.

비운동 증상에는

비도파민성 접근법

(예: 정신과적 증상에 대한 선택적 세로토닌 재흡수 억제제,

인지 증상에 대한 콜린에스테라아제 억제제)이 필요합니다.

재활 치료와 운동은

약물 치료를 보완합니다.

medication dose wears off로

증상 악화 및 기능 장애(off periods“휴약기”)가 있을 때,

약물 내성 진전 및 운동 이상증 dyskinesia과 같은 

합병증을 경험하는 환자는

레보도파-카르비도파 장내 현탁액 치료 또는

뇌심부 자극과 같은 고급 치료의 혜택을 받을 수 있습니다.

완화 치료는 파킨슨병 관리의 일부입니다.

Individuals experiencing complications, such as worsening symptoms and functional impairment when a medication dose wears off (“off periods”), medication-resistant tremor, and dyskinesias, benefit from advanced treatments such as therapy with levodopa-carbidopa enteral suspension or deep brain stimulation. Palliative care is part of Parkinson disease management.

결론 및 관련성

파킨슨병은

빠르게 진행하고, 느리게 진행되는 형태의 이질적인 질환입니다.

Parkinson disease is a heterogeneous disease with rapidly and slowly progressive forms.

치료에는

약리학적인 접근법(일반적으로 다른 약물과 함께 또는 다른 약물 없이 처방되는 레보도파 제제)과

비약리학적인 접근법(운동 및 물리, 작업, 언어 치료 등)이

포함됩니다.

뇌심부 자극 및 레보도파-카르비도파 장내 현탁액 치료와 같은 접근법은

약물 내성 진전,

약물 복용 후 증상 악화,

운동 이상증에 도움이 될 수 있습니다.

Neurological conditions are the leading source of disability worldwide, and the preval‎ence of Parkinson disease is increasing more rapidly than other neurological disorders.1

Parkinson disease is the most common type of parkinsonism, a term reflecting a group of neurological disorders with Parkinson disease–like movement problems such as rigidity, slowness, and tremor. Less common parkinsonisms include other neurodegenerative diseases (eg, multiple system atrophy, progressive supranuclear palsy), drug-induced parkinsonism, and vascular parkinsonism. An estimated 6.1 million individuals globally had a Parkinson disease diagnosis in 2016, 2.4 times higher than in 1990.1 This increasing preval‎ence was attributed to improved methods used to detect and diagnose Parkinson disease, greater awareness of the disease, aging populations, longer life expectancy, and possibly increased environmental exposures (eg, pesticides, solvents, metals) associated with industrialization.1 It is estimated that approximately 930 000 people will be living with a Parkinson disease diagnosis in the United States in 2020.2 Parkinson disease is uncommon among individuals younger than 50 years and increases in preval‎ence with age, peaking between ages 85 and 89 years.1 Parkinson disease is more common in men (1.4:1.0 male-to-female ratio).1 Most cases of Parkinson disease are idiopathic, but there are known genetic and environmental contributions.3 Pesticide, herbicide, and heavy metal exposures are linked to an increased risk of Parkinson disease in some epidemiologic studies, whereas smoking and caffeine use are associated with decreased risks.3 This review provides current information on diagnosis and treatment of Parkinson disease (Box).

전 세계적으로 장애의 주요 원인이며

파킨슨병의 유병률은 다른 신경계 질환보다

더 빠르게 증가하고 있습니다 .

파킨슨 병(parkinson's disease)은

가장 흔한 유형의 파킨슨 증후군(parkinsonism)으로 ,

경직 , 느림, 떨림 등 파킨슨병과 유사한 운동 문제를 동반하는

일련의 신경 학적 장애를 지칭하 는 용어입니다.

덜 흔한 파킨슨 증후군에는

다른 신경 퇴행성 질환(예: 다계통 위축증, 진행성 핵상 마비),

약물 유발 파킨슨 병 ,

혈관성 파킨슨병 등 이 있 습 니 다 .

multiple system atrophy, progressive supranuclear palsy

drug-induced parkinsonism, and vascular parkinsonism

다계통위축증(MSA)은 희귀 신경 퇴행성 질환으로 선조체, 소뇌 및 중추 자율 구조를 포함한 중추 신경계의 여러 영역에서 신경세포 손실과 신경교 교아 증을 특징으로 합니다. 잘못 접히고 응집된 α-시누클레인을 포함하는 희소돌기아교 세포질 내포물은 MSA의 조직 병리학적인 특징입니다. 확실한 임상 진단을 위해서는 레보도파 및/또는 소뇌 운동 실조증에 잘 반응하지 않는 파킨슨병과 함께 자율 기능 장애가 존재해야 합니다. 파킨슨병이나 다른 유형의 퇴행성 파킨슨병 및 기타 소뇌 질환과 표현형이 겹치기 때문에 초기 질환에서는 임상 진단의 정확성이 떨어집니다. MSA의 증상 관리에는 자율 기능 장애를 보완하고 파킨슨병과 소뇌 운동 실조증 및 관련 장애를 완화하기 위한 복합적인 멀티모달 접근 방식이 필요합니다. 현재 사용 가능한 치료법 중 MSA의 공격적인 진행 속도를 현저히 늦추는 치료법은 없습니다. 과거에 여러 차례 실패한 임상시험에도 불구하고, 질병을 조절하는 추정 약물의 강력한 파이프라인과 조기 진단 및 MSA에 대한 민감한 진단 및 진행 바이오마커의 개발은 환자들에게 새로운 희망을 제시하고 있습니다.

진행성 핵상 마비(PSP), 다계통 위축증(MSA), 피질 기저부 변성(CBD)은 파킨슨병의 한 형태입니다. PSP와 CBD는 4R 타우병증이며 이 두 질환 사이에는 임상 병리학적 중복이 존재합니다. 무관심, 우울증, 불안을 포함한 신경정신과적 증상은 PSP 및 CBD 환자에게서 흔히 나타나는 특징입니다. 억제 및 충동적 행동도 PSP 환자에서 자주 관찰되는 반면 환각은 가끔씩만 나타납니다. 여러 신경전달물질 시스템의 심각한 기능 장애가 PSP와 CBD에서 관찰되는 행동 증상을 설명할 수 있지만, 대체 요법은 효과적이지 않습니다. 최근 유전학, 역학, 바이오마커, 병태생리학, 분자 메커니즘, 특히 질병 진행을 조절할 수 있는 치료법이 개발되면서 이 파괴적인 질환의 치료에 새로운 희망이 열리고 있습니다. MSA는 운동 및 자율 기능 장애가 잘 특징지어지는 시뉴클레인 병증입니다. MSA 환자들은 종종 급속 안구 운동(REM) 행동 장애를 보이지만, 신경정신과적 장애와 인지 장애가 MSA에 미치는 영향에 대해서는 더 많은 연구가 필요합니다. 동물 모델과 α-시누클레인 축적의 병태생리학에 대한 최근의 발전으로 이 질환에 대한 새로운 사실이 밝혀지면서 가능한 치료법에 대한 새로운 길이 열리고 있습니다.

https://www.e-jmd.org/journal/view.php?doi=10.14802/jmd.18020

Clinical and Imaging Features of Multiple System Atrophy: Challenges for an Early and Clinically Definitive Diagnosis

다계통위축증(MSA)은 성인에게 발병하는 진행성 신경 퇴행성 질환입니다. 다계통위축증 환자는 병이 진행되는 동안 파킨슨병, 소뇌 운동 실조증, 자율 기능 부전, 피라미드형 징후 등 다양한 표현형을 보입니다. MSA 환자는 때때로 고립된 자율 기능 부전이나 운동 증상/징후를 보이기도 합니다. 발병 후 운동 및 자율신경 증상이 동반될 때까지의 중앙값은 약 2년이지만 최대 14년까지 걸릴 수 있습니다. 현재 진단 기준에서는 운동 및 자율 증상 모두의 존재가 필수적이기 때문에, 환자가 고립된 자율 기능 부전 또는 운동 증상/징후를 보이는 경우 조기 진단이 어렵습니다. 반면, 루게릭병 환자는 현재 루게릭병 진단에 필수적인 운동 증상/징후가 나타나기 전에 심각한 자율신경계 부전이 나타나고 사망할 수 있습니다. 최근 연구에 따르면 루게릭병 환자는 치매, 환각, 수직 시선 마비와 같은 루게릭병의 비지지적 특징을 보일 수 있는 것으로 밝혀졌습니다. MSA에 대한 질병 수정 치료 또는 증상 중재법의 성공적인 개발을 위한 조기 진단 기준과 임상적으로 명확한 분류를 확립하기 위해서는 격리 단계와 비정형 증상에 초점을 맞춘 연구를 통해 객관성, 반정량 또는 정량 측정, 복잡하지 않고 전 세계적으로 사용 가능한 요건을 충족하는 특정 임상, 영상 및 체액 바이오마커를 개발해야 합니다. 개인별로 회백질과 백질 용적을 정량화하기 위해 뇌를 여러 소포로 자동 구획화하고 α-시누클레인 및 기타 후보 혈청 및 뇌척수액 바이오마커를 시각화하는 등 몇 가지 새로운 기술이 MSA의 조기 및 임상적으로 확실한 진단을 위해 유망할 수 있습니다.

Criteria for the diagnosis of probable multiple system atrophy (MSA)[ 10 ]. Rigorously defined autonomic failure and poorly levodopa-responsive parkinsonism or cerebellar ataxia are necessary for the diagnosis of probable MSA. 다계통위축증(MSA) 진단 기준[ 10 ]. 다계통 위축증의 진단을 위해서는 엄격하게 정의된 자율 기능 부전과 레보도파 반응이 좋지 않은 파킨슨병 또는 소뇌 운동 실조증이 필요합니다.

다계통 위축 진단 기준[ 10 ]. MSA 가능성은 파킨슨병 또는 소뇌 운동실조증과 자율 기능 장애를 시사하는 특징 중 하나 이상이 있어야 하며, 이 중 하나 이상과 함께 과반사, 비틀거림, 빠른 진행 속도, 레보도파에 대한 반응 불량 및 운동실조증 또는 MRI, FDG-PET 및 시냅스 전 흑질 도파민성 PET/SPECT에 따른 특징적인 신경 영상 이상과 같은 임상 소견으로 정의되는 기타 특징 중 하나가 있어야 합니다. MSA: 다계통 위축증, MRI: 자기공명영상, FDG-PET: 18플루오로-2-데옥시글루코스 양전자 방출 단층촬영, SPECT: 단일 광자 방출 컴퓨터 단층촬영, MSA-P: 주로 파킨슨병, MSA-C: MSA 우세성 파킨슨병: MSA: 주로 소뇌 운동 실조증, OH: 기립성 저혈압, MCP: 중간 소뇌 꽃자루, DA: 도파민성.

Parkinsonism refers to the clinical combination of bradykinesia, rigidity, tremor, and postural instability. Parkinsonism is often neurodegenerative, but it can be secondary or iatrogenic, as in drug-induced parkinsonism (DIP), which is the topic of this review. We review the pathophysiology of DIP, differentiate DIP and idiopathic Parkinson’s disease (PD), list culprit medications in the development of DIP, discuss the diagnosis of DIP as well as the motor and nonmotor signs and symptoms that can help with differentiation of DIP and PD, and detail the management of DIP.

허혈성 기저핵 또는 피질하 백질 병변은 기저핵, 시상, 운동 피질 사이의 상호 연결 섬유관을 파괴하여 감각-운동 통합을 방해하고 뇌간의 주요 중추로 가는 망상 경로를 하강시킵니다. 시상, 외측 구상체, 미상 및 내측 캡슐로 확장되는 기저핵 열공에 영향을 미치는 경색은 특발성 PD의 특징을 모방 할 수 있습니다.[12] 피질 하 백질 병변이있는 두 번째 형태는 종종 고전적인 하체 파킨슨증과 유사한 임상 특징을 나타내며 단계적 진행보다는 더 가차없는 진행을합니다.[8]

2016년에 전 세 계적으로 약 610만 명이

파킨슨병 진단을 받았으며,

이는 1990년에 비해 2.4배 증가한 수치입니다. 1

이러한 유병률 증가는

파킨슨병의 발견 및 진단 방법 개선,

파킨슨병에 대한 인식 향상,

인구 고령화, 평균 수명 연장,

산업화와 관련된 환경 노출(예: 살충제, 용매, 금속  pesticides, solvents, metals ) 증가 등에

기인한 것으로 보 입 니 다 . 1

2020년에는

미국에서 약 93만 명이

파킨슨병 진단을 받을 것으로 추정됩니다. 2

파킨슨병은

젊은 층에서는 흔하지 않습니다.

50세 이상에서 발병하며

나이가 들수록 유병률이 증가하여

85세에 서 89세 사이에 최고조에 이릅니다. 1

파킨슨병은

남성에게 더 흔합 니다(남성과 여성의 비율이 1.4:1.0).1

파킨슨 병은

대부분 특발성 질환이지만

유전적, 환경적 요인도 영향을 미치는 것으로 알려져 있습니다. 3

일부 역학 연구에서 살충제 , 제초제, 중금속 노출은

파킨슨병의 위험 증가와 관련이 있는

반면, 흡연과 카페인 사용은 위험 감소와 관련이 있는 것으로 나타났습니다. 3

이 리뷰는

파킨슨병의 진단 및 치료에 대한 최신 정보를 제공합 니다(박스)

BOX

Are There Diagnostic Tests for Parkinson Disease?

Diagnosis of Parkinson disease is based on history and physical examination. Dopamine transporter single-photon emission computed tomography scans are approved by the US Food and Drug Administration for use when a diagnosis is unclear and the differential diagnosis includes both essential tremor and Parkinson disease. Dopamine transporter single-photon emission computed tomography scans show decreased putaminal tracer uptake in Parkinson disease and other parkinsonian syndromes, but they show normal uptake in essential tremor. Magnetic resonance imaging (MRI) may help differentiate Parkinson disease from other parkinsonisms, such as vascular parkinsonism (in which MRI shows vascular changes) and atypical parkinsonisms including multiple system atrophy (in which MRI can show features such as the “hot cross bun” sign) and progressive supranuclear palsy (in which MRI can show an abnormal magnetic resonance parkinsonism index).

What Medication Should Be Started First for Parkinson Disease?

There are many therapeutic options for treating Parkinson disease, including therapy with carbidopa-levodopa, monoamine oxidase-B inhibitors, and dopamine agonists. If individuals report disability from Parkinson disease symptoms such as having difficulty typing, which affects their job, therapy with carbidopa-levodopa typically provides the greatest benefit. How Soon Should Rehabilitative

Therapies Be Prescribed After a Patient Is Diagnosed With Parkinson Disease?

At the time of diagnosis, an appropriate exercise regimen can be prescribed based on the patient’s symptoms. Rehabilitative therapies should be continued throughout the disease course.

How Quickly Does Parkinson Disease Progress?

Progression of Parkinson disease varies. There are slower- and faster- progressing forms of Parkinson disease. A patient’s symptoms, rate of symptom progression, and medication response are all associated with the rate of disease progression. For example, individuals with early cognitive impairment, orthostatic hypotension at presentation, and a poor response to levodopa tend to have more rapid Parkinson disease progression.

When Should Deep Brain Stimulation or Other Surgical Approaches Be Considered as Therapy?

Deep brain stimulation and other surgical approaches are typically considered when individuals with Parkinson disease experience either the “wearing off” phenomenon or dyskinesias, and these experiences do not respond to medication adjustments. Wearing off is defined by recurrence of Parkinson disease symptoms and functional disability that occurs during the time period immediately before the next medication dose is due. Dyskinesias are involuntary movements often occurring at peak medication concentrations.

Do People Die From Parkinson Disease?

Most people with Parkinson disease die from the same causes as age-matched individuals without Parkinson disease. However, if a person lives with Parkinson disease for years, they may die from Parkinson disease–related causes, such as aspiration pneumonia or complications from a fall.

Box. 파킨슨병에 관해 자주 묻는 질문

파킨슨병에 대한 진단 테스트가 있나요?

파킨슨병의 진단은 병력과 신체 검사를 기반으로 합니다. 도파민 수송체 단일광자방출 컴퓨터 단층촬영 스캔은 진단이 불분명하고 본태성 진전과 파킨슨병을 모두 감별 진단할 때 사용하도록 미국 식품 의약국에서 승인한 검사로, 도파민 수송체 단일광자방출 컴퓨터 단 층촬영 스캔은 미국 식품의약국(FDA)에서 승인했습니다. 도파민 수 송체 단일광자방출 컴퓨터 단층촬영 스캔은 파킨슨병 및 기타 파킨 슨증후군에서는 뇌실 추적자 흡수가 감소하지만 본태성 진전에서는 정상 흡수가 나타납니다.

자기공명영상(MRI)은 파킨슨병을 혈관성 파킨슨증(MRI에서 혈관 변화를 보이는 경우), 다계통 위축증(MRI에 서 "핫 크로스 번" 징후와 같은 특징을 보이는 경우), 진행성 핵상 마비(M R I에서 비정상적인 자기공명 파킨슨증 지수를 보이는 경우 ) 등의 다른 파킨슨증과 감별하는 데 도움이 될 수 있습니다.

파킨슨병에 어떤 약물을 먼저 시작해야 하나요?

파킨슨병 치료에는 카비도파-레보도파, 모노아민 산화효소-B 억제제, 도파민 작용제 등 다양한 치료 옵션이 있습니다. 파킨슨병 증상으로 인해 타이핑이 어려워져 직업에 영향을 미치는 등의 장애가 있는 경우, 일반적으로 카비도파-레보도파 치료가 가장 큰 효과를 제공합니다.

모노아민 산화효소억제제 (MAOI)는 모노아민 산화효소인 모노아민 산화효소 A (MAO-A)와 모노아민 산화효소 B (MAO-B) 중 하나 또는 두 가지의 활성을 억제하는 약물 계열의 약물입니다. 특히 치료 저항성 우울증과 비정형 우울증에 효과적인 항우울제로 가장 잘 알려져 있으며[1] 공황 장애, 사회 불안 장애, 파킨슨병 및 기타 여러 질환의 치료에도 사용됩니다. 가역적 모노아민 산화효소 A 억제제 (RIMA)는 MAO-A 효소를 선택적으로 가역적으로 억제하는 MAOI의 하위 클래스입니다. RIMA는 우울증과 기분부전증 치료에 임상적으로 사용됩니다. 가역성으로 인해 기존의 비가역적 MAOI보다 단일 약물 과다 복용 시 더 안전하며[2], 우울 장애에 중요한 모노아민을 증가시키는 데는 약합니다.[3] RIMA는 미국에서 광범위한 시장 점유율을 확보하지 못했습니다.

Specific foods containing considerable amounts of tyramine include:[6][7] strong or aged cheeses: cheddar, Swiss, Parmesan, Stilton, Gorgonzola or blue cheeses, Camembert, feta, Muenstermeats that are cured, smoked, or processed, such as salami, pepperoni, dry sausages, hot dogs, bologna, bacon, corned beef, pickled or smoked fish, caviar, aged chicken livers, soups or gravies made from meat extractpickled or fermented foods: sauerkraut, kimchi, tofu (especially stinky tofu), pickles, miso soup, bean curd, tempeh, sourdough breadscondiments: soy, shrimp, fish, miso, teriyaki, and bouillon-based saucesdrinks: beer (especially tap or home-brewed), vermouth, red wine, sherry, liqueursbeans, vegetables, and fruits: fermented or pickled vegetables, overripe fruitschocolate[8] 티라민이 상당량 함유된 특정 식품은 다음과 같습니다[6][7]. 강하거나 숙성된 치즈: 체다, 스위스, 파마산, 스틸턴, 고르곤졸라 또는 블루 치즈, 까망베르, 페타, 뮤엔스터 치즈살라미, 페퍼로니, 마른 소시지, 핫도그, 볼로냐, 베이컨, 콘비프, 절임 또는 훈제 생선, 캐비어, 숙성 닭 간, 육류 추출물로 만든 수프 또는 그레이비 등경화, 훈제 또는 가공된 육류절임또는 발효 식품: 소금에 절인 양배추, 김치, 두부 (특히 냄새가 나는 두부), 피클, 된장국, 두부, 템페, 사워 도우 빵조미료: 간장, 새우, 생선, 된장, 데리야끼, 부용 베이스 소스음료: 맥주(특히 수돗물 또는 집에서 만든 맥주), 버몬트, 적포도주, 셰리, 리큐어콩, 채소 및 과일: 발효 또는 절인 채소, 너무 익은 과일

환자가 파킨슨병 진단을 받은 후 재활 치료는 얼마나 빨리 처방해야 할까요?

진단 시 환자의 증상에 따라 적절한 운동 요법을 처방할 수 있습니다 . 재활 치료는 질병이 진행되는 동안 계속되어야 합니다.

파킨슨병은 얼마나 빨리 진행되나요?

파킨슨병의 진행은 다양합니다. 파킨슨병은 느리게 진행되는 형태 와 빠르게 진행되는 형태가 있습니다. 환자의 증상, 증상 진행 속도 , 약물 반응은 모두 질병 진행 속도와 관련이 있습니다. 예를 들어, 초기 인지 장애가 있거나 증상이 나타날 때 기립성 저혈압이 있고 레보도파에 대한 반응이 좋지 않은 사람은 파킨슨병이 더 빨리 진행되는 경향이 있습니다.

뇌심부자극술 또는 기타 수술적 접근은 언제 치료로 고려해야 할까 요?

파킨슨병 환자가

'마모 wearing off ' 현상이나

운동 이상증을 경험하고

이러한 경험이 약물 조절에 반응하지 않을 때

일반적으로 뇌심부 자극 및 기타 수술적 접근을 고려합니다.

약효 소실은 파킨슨병 증상 및 기능 장애의 재발로 정의되며, 다음 약물 투여가 예정된 기간 직전에 발생합니다.

이상운동증은 약물 농도가 최고조에 달할 때 종종 발생하는 불수의적인 움직임입니다.

파킨슨병으로 사망하는 사람이 있나요?

대부분의 파킨슨병 환자는 같은 원인으로 사망합니다. 파킨슨병이 없는 연령대와 일치하는 사람으로 간주합니다. 그러나 파킨슨병을 수년간 앓고 있는 경우, 흡인성 폐렴이나 낙상으로 인한 합병증 등 파킨슨병 관련 원인으로 사망할 수 있습니다.

Methods

A literature search for English-language systematic reviews and guidelines regarding the diagnosis and treatment of Parkinson disease was performed in PubMed, the Cochrane Database of Systematic Reviews, and the International Parkinson and Movement Disorder Society evidence-based medicine publications4 on July 25, 2019 (updated on November 14, 2019). Search terms and results are reported in the eAppendix in the Supplement. PubMed was searched using the narrow diagnosis and therapy clinical queries5 and the systematic review filter.6 One author (M.J.A.) reviewed and selected abstracts that were relevant to Parkinson disease diagnosis and treatment. The second author (M.S.O.) reviewed the selected abstracts. When there was disagreement between abstracts selected, the authors reached consensus via discussion. Systematic reviews were included if they reported on treatment or diagnosis of Parkinson disease (rather than diagnosis of components of Parkinson disease [eg, depression]). Reviews performed in the last 5 years were considered higher priority for inclusion. When multiple reviews covered the same topic, the authors discussed and reached consensus on which review to include, based on relevance and recency of data. Only diagnosis and treatment approaches currently available in clinical practice were included. When identified reviews did not cover relevant topics, articles were selected based on informal consensus of relevance and rigor.

방법

파킨슨병의 진단 및 치료에 관한 영어 체계적 문헌고찰 및 가이드 라인에 대한 문헌 검색은 2019년 7월 25일에 PubMed, 코크란 체계 적 문헌고찰 데이터베이스, 국제 파킨슨 및 운동장애 학회 근거 기 반 의학 간행물4 (2019년 11월 14일에 업데이트)에서 수행되었습니 다. 검색어와 결과는 부록의 전자 부록에 나와 있습니다.

좁은 진단 및 치료 임상 검색어5 및 체계적 문헌고찰 필터를 사용하여 PubMed를 검색했습니다. 6 한 명의 저자(M.J.A.)가 파킨슨병 진단 및 치료와 관련된 초록을 검토하고 선택했습니다. 두 번째 저자 ( M.S.O.)는 선택된 초록을 검토했습니다. 선정된 초록 간에 이견이 있을 경우, 저자들은 논의를 통해 합 의 를 도 출 했 습 니 다 . 파 킨 슨 병 의 치료 또는 진단(파킨슨병의 구성 요소(예: 우 울 증 )의 진단이 아 닌 )에 대해 보고한 경우 체계적 문헌고찰을 포함했습니 다.

최근 5년 이내에 수행된 리뷰는 포함 우선순위가 높은 것으로 간주했습니다. 여러 리뷰에서 동일한 주제를 다룬 경우, 저자들은 다음 사항에 대해 논의하고 합의에 도달했습니다. 데이터의 관련성과 최신성을 기준으로 어떤 리뷰를 포함할지 결정합니다 . 현재 임상에서 사용 가능한 진단 및 치료 접근법만 포함되었습니다 . 확인된 리뷰가 관련 주제를 다루지 않는 경우, 관련성과 엄격성에 대한 비공식적인 합의를 바탕으로 논문을 선정했습니다.

Discussion and Observations

A total of 147 published reviews were identified from the PubMed (n = 75) and Cochrane database (n = 72) searches, 26 of which were identified as potentially relevant for inclusion. Two additional reviews from the International Parkinson and Movement Disorder Society evidence-based medicine publications were included.

Pathophysiology

Parkinson disease is characterized by death of dopaminergic neurons in the substantia nigra. The pathologic hallmark of Parkinson disease is the Lewy body, a neuronal inclusion consisting largely of α-synuclein protein aggregations. The most widely cited model to explain neuropathological progression of Parkinson disease is the Braak hypothesis.7

This model suggests that Parkinson disease starts (stages 1 and 2) in the medulla and the olfactory bulb. This early pathology is associated with symptoms occurring prior to the movement disorder onset, such as rapid eye movement sleep behavior disorder (in which individuals lose normal rapid eye movement sleep paralysis and physically act out their dreams while sleeping) and decreased smell. In stages 3 and 4, pathology progresses to the substantia nigra pars compacta and other midbrain and basal forebrain structures. Pathology in these areas is associated with classic Parkinson disease motor symptoms. Parkinson disease is typically diagnosed at this stage. In advanced Parkinson disease, the pathology progresses to the cerebral cortices with onset of cognitive impairment and hallucinations.7 Parkinson disease protein aggregations are associated with death of dopamine-producing cells. Treatments supplementing dopamine are the mainstay of Parkinson disease treatment. However, other neurotransmitter systems are also dysfunctional in Parkinson disease, including serotonin,8-11 acetylcholine,9,10,12 and norepinephrine systems (Table 1).10 This explains why some Parkinson disease symptoms are refractory to dopamine-based medications. Some novel therapeutic approaches target these alternative neurotransmitter systems.

병리 생리학 파킨슨병은

흑질 흑질에서 도파민성 신경세포가 죽는 것이 특징입 니다.

death of dopaminergic neurons in the substantia nigra

파킨슨병의 병리학적인 특징은

주로 α-시누클린 단백질 응집체로 구성된

신경 세포 내포물인 루이체입니다.

https://www.nature.com/articles/s41419-023-05672-9

파킨슨병(PD)의 발병 기전에서 α-시누클레인(α-syn)의 중요한 역할을 발견한 지 25년이 지났지만, 이는 여전히 PD 연구의 이정표가 되고 있습니다. 비정상적인 형태의 α-syn은 미토콘드리아 손상, 리소좀 기능 장애, 칼슘 항상성 변화를 통해 선택적이고 점진적인 신경세포 사멸을 유발하여 PD뿐만 아니라 루이체 치매, 다계통 위축, 순수 자율신경실조, 렘수면 행동 장애와 같은 다른 α-syn 관련 신경 퇴행성 장애에도 영향을 미칩니다. 또한 α-syn에 의존하는 초기 시냅스 및 소성 변화와 명백한 신경 퇴행에 선행하는 근본적인 메커니즘이 큰 관심을 끌고 있습니다. 특히, 실험 모델과 PD 환자에서 α-syn이 침착되고 확산되기 전에 발생하는 초기 염증의 존재는 염증과 시냅스 기능 장애 사이의 기계적인 연관성을 시사합니다. 이러한 초기 메커니즘에 대한 지식은 질병을 조기에 식별할 수 있는 신뢰할 수 있는 바이오마커와 α-syn을 표적으로 하는 가능한 질병 수정 치료법에 대한 연구를 지원하는 데 매우 중요합니다. 이 리뷰에서는 이러한 중요한 문제를 논의하고 초기 파킨슨병 및 기타 시뉴클레인 병증에서 이 단백질의 역할에 대한 최신 정보를 제공합니다.

PD의 신경 병리학적인 특징은 α-syn 응집체를 포함하는 세포 내 내포물의 존재와 중뇌의 SNpc에서 도파민성 뉴런의 사멸입니다. 손상 관련 분자 패턴(DAMP)은 손상되거나 죽어가는 세포에서 방출되는 내인성 위험 분자로, 미세아교세포 활성화와 지속적인 신경 염증을 유발합니다(1). 뉴런에 의해 방출된 α-syn의 세포 외 응집체는 신경교세포를 활성화하고, α-syn의 내재화는 ROS/NO의 생성과 함께 NADPH 산화효소의 활성화 및 염증성 사이토카인(TNF-α, IL-1β, IL-6, IFN-β)의 방출로 이어집니다(2). 또한 활성화된 미세아교세포는 성상교세포를 활성화하는 TNF-α 및 IL-1β와 같은 매개체를 생성하여 다른 사이토카인(TNF-α, IL-1β, IL-6)을 분비합니다(3). 이러한 인자들은 SNpc의 도파민성 뉴런과 선조체의 가시 뉴런에 작용하고 미세아교세포를 더욱 활성화하여 긍정적인 피드백 루프에서 염증 반응을 증폭시킵니다. 특히 IFN-γ는 T세포에 의해 분비되며 PD 발생 시 DA 신경세포의 사멸에 관여하는 사이토카인으로, 주변 신경교세포의 활성화를 강화하는 역할을 합니다(4). 이 시나리오에서 수용성 면역 분자는 시냅스 전달 및 가소성의 조절에 영향을 미칠 수 있습니다(5). 예를 들어, INF-β는 가시 뉴런의 NMDAR 매개 시냅스 전류에 영향을 미칩니다. 반대로 TNF-α는 AMPAR의 내재화를 유도하고 피질 시냅스 강도를 감소시키며 Ca2+ 투과성 AMPAR의 우선적 제거를 초래합니다.

In the healthy presymptomatic stage, the number of dopaminergic cells of SNpc slowly decreases (light blue curve), and clinical symptoms are absent. In prodromal PD, neurodegeneration starts with a rapid decrease in nigral neurons survival rate (light blue), non-motor symptoms, and signs of neurodegeneration are evident; peripheral inflammatory markers begin to increase (red dashed line). Subsequently, there is an increase in inflammatory markers, which decreases gradually in the early motor stage (red dashed line). The oligo α-syn/total α-syn ratio (gray dotted line) is elevated in both prodromal and early motor stages. In addition, the evolution of the motor impairment is represented by a green curve, especially during the late motor stage, when long-term complications of dopaminergic therapy emerge (motor fluctuations and dyskinesia). The dotted lines represent a hypothetical estimation. The duration of the healthy stage is unknown, while the prodromal stage can range between 10 and 15 years. 건강한 전증상 단계에서는 SNpc의 도파민 세포 수가 서서히 감소하고(하늘색 곡선), 임상 증상이 나타나지 않습니다. 전구 PD에서는 흑질 뉴런 생존율의 급격한 감소(하늘색)와 함께 신경 변성이 시작되고(하늘색 곡선), 비운동 증상과 신경 변성의 징후가 뚜렷하며 말초 염증 마커가 증가하기 시작합니다(빨간색 점선). 그 후 염증 마커가 증가하다가 초기 운동 단계에서는 점차 감소합니다(빨간색 점선). 올리고 α-syn/총 α-syn 비율(회색 점선)은 전구기 및 초기 운동 단계 모두에서 상승합니다. 또한 운동 장애의 진화는 특히 도파민 치료의 장기적인 합병증(운동 변동 및 운동 이상증)이 나타나는 후기 운동 단계에서 녹색 곡선으로 표시됩니다. 점선은 가상의 추정치를 나타냅니다. 건강 단계의 기간은 알려지지 않았으며, 전구 단계는 10년에서 15년 사이일 수 있습니다.

파킨슨병의 신경 병 리 학 적 진행을 설명하기 위해

가장 널리 인용되는 모델은 브라크 가설 Braak hypothesis 입니다. 7

파킨슨병(PD)은 아직 치료법이 없는 신경 퇴행성 질환입니다. 대부분의 환자는 유전적 요인과 환경적 요인이 복합적으로 작용하여 발생하는 산발성 파킨슨병으로 고통받습니다. 브라크의 가설에 따르면 산발성 PD은 비강을 통해 체내로 들어온 병원균이 삼켜져 장에 도달한 후 코와 소화관에서 루이병(LP)을 일으킨다고 합니다. 말초에서 중추 신경계로 LP가 확산되는 과정을 설명하는 병기 체계도 같은 연구 그룹에 의해 가정되었습니다. 모든 환자가 제안된 병기 체계를 따르는 것은 아니기 때문에 브라크의 가설에 대한 비판이 있었습니다. 여기에서는 장내 경로, 환자의 소화기 문제, 조직 및 세포 수준에서의 LP의 확산, LP의 주요 구성 성분인 α시누클레인(αSyn) 단백질의 독성에 초점을 맞춰 Braak의 가설을 지지하거나 비판하는 문헌을 검토합니다. 브라크의 가설은 시험관 내, 생체 내, 임상 증거에 의해 뒷받침된다는 결론을 내렸습니다. 그러나 Braak의 병기 체계는 발병 시기가 젊고 유병 기간이 긴 환자의 특정 하위 집합만을 설명한다는 결론도 내렸습니다.

파킨슨병(PD)에 대한 브락의 가설을 개략적으로 나타낸 도식. 미생물 생성물이 후각 및/또는 장 신경세포와 접촉하여 α-시누클레인(1과 2)의 응집을 유발합니다. 응집된 α-시누클레인은 후각 전구와 미주 신경을 통해 중추 신경계로 퍼집니다(3 및 4). 결국 응집된 α-시누클레인은 흑질에 도달하게 됩니다(5). 유전적 요인이 PD에 영향을 미칠 가능성이 있지만 정확한 메커니즘은 아직 밝혀지지 않았습니다(6).

이 모델에 따르면

파킨슨병은

수질과 후각 전구에서 시작(1, 2단계)됩니다.

이 초기 병리는

운동 장애가 시작되기 전에 나타나는 증상,

즉 안구 운동성 수면 행동 장애(정상적인 안구 운동 수면 마비를 잃고 수면 중에 꿈을 실제로 행동으로 옮기는 증상) 및

후각 저하와 관련이 있습니다.

3단계와 4단계에서는

병리가 SNpc과 기타 중뇌 및 기저 전뇌 구조로 진행됩니다.

In stages 3 and 4, pathology progresses to the substantia nigra pars compacta and other midbrain and basal forebrain structures.

이러한 부위의 병리는

전형적인 파킨슨병의 운동 증상과 관련이 있습니다.

파킨슨병은

일반적으로 이 단계에서 진단됩니다.

진행된 파킨슨병(5, 6단계)에서는

병리가 대뇌 피질로 진행되어

인지 장애와 환각이 시작됩니다. 7

Parkinson disease protein aggregations are associated with death of dopamine-producing cells. Treatments supplementing dopamine are the mainstay of Parkinson disease treatment. However, other neurotransmitter systems are also dysfunctional in Parkinson disease, including serotonin,8-11 acetylcholine,9,10,12 and norepinephrine systems (Table 1).10 This explains why some Parkinson disease symptoms are refractory to dopamine-based medications. Some novel therapeutic approaches target these alternative neurotransmitter systems.

파킨슨병 단백질 응집은

도파민 생산 세포의 죽음과 관련이 있습니다.

도파민을 보충하는 치료법이

파킨슨병 치료의 주류를 이루고 있습니다.

하지만

파킨슨병에 서는

세로토닌, 8-11

아세틸콜린, 9,10,12

노르에피네프린 시스템 등

다른 신경전달물질 시스템도 기능 장애를 일으킵니다(표 1).10

이는

일부 파킨슨병 증상이

도파민 기반 약물에 불응하는 이유를 설명합니 다.

일부 새로운 치료 접근법은

이러한 대체 신경전 달물질 시스템을 표적으로 삼습니다.

Clinical Presentation

Parkinson disease causes motor and nonmotor symptoms (Table 2). Motor symptoms consist of movement and physical tasks: tremor, stiffness, slowness, and imbalance. Nonmotor (nxxxxonmovement) symptoms affect many organ systems, such as gastrointenstinal and genitourinary systems, and are heterogeneous. Patients may not proactively volunteer nonmotor symptoms because they are embarrassed, appointment time is focused on motor symptoms, or they are unaware that the symptoms could be Parkinson disease related.13 Individuals diagnosed with Parkinson disease typically have gradual development of nonmotor symptoms for years before movement symptoms begin, but often they will not mention these symptoms unless specifically queried. These prodromal nonmotor features include rapid eye movement sleep behavior disorder, loss of smell, constipation, urinary dysfunction, orthostatic hypotension, excessive daytime sleepiness, and depression.14 These symptoms are not Parkinson disease specific, but when they co-occur, the risk of a subsequent Parkinson disease diagnosis is greater.14 Rapid eye movement sleep behavior disorder, particularly if identified on polysomnography, is strongly associated with increased risk of a subsequent diagnosis of Parkinson disease.14 More than 90% of individuals with idiopathic rapid eye movement sleep behavior disorder eventually develop a synuclein-related neurodegenerative disease, usually Parkinson disease or a related condition (dementia with Lewy bodies, multiple system atrophy).15 An estimated 30% to 50% of individuals with Parkinson disease have rapid eye movement sleep behavior disorder.16 Prodromal symptoms are associated with early Parkinson disease brainstem pathology. Once neuropathological progression results in loss of approximately half of cells in the caudal substantia nigra, motor signs and symptoms of Parkinson disease appear,17 and individuals present with personal or family concerns regarding gradual onset of resting tremors, slowness, and/or generalized (not joint-specific) stiffness. Approximately 20% of individuals with Parkinson disease do not present with resting tremors.8,18

임상 프리젠테이션

파킨슨병은 

운동 및 비운동 증상을 유발합니다(표 2). 

운동 증상은 

떨림, 뻣뻣함, 느림, 불균형과 같은 움직임과 신체 작업으로 구성됩니다. 

비운동(비운동) 증상은 

위장관계 및 비뇨생식기계와 같은 

여러 장기 시스템에 영향을 미치며 이질적으로 나타납니다. 

환자는 부끄럽거나, 

진료 시간이 운동 증상에 집중되어 있거나, 

파킨슨병과 관련된 증상일 수 있다는 사실을 인지하지 못하기 때문에 

비운동 증상을 적극적으로 자원하지 않을 수 있습니다.13 

파킨슨병 진단을 받은 환자는 

일반적으로 운동 증상이 시작되기 전 

수년간 비운동 증상이 점진적으로 발생하지만 

특별히 질문하지 않는 한 

이러한 증상을 언급하지 않는 경우가 많습니다. 

이러한 

전구 비운동 증상에는 

안구 운동 수면 행동 장애, 

후각 상실, 

변비, 

배뇨 기능 장애, 

기립성 저혈압, 

과도한 주간 졸음, 

우울증 등이 있습니다.14 

이러한 증상이 

파킨슨병에만 국한되는 것은 아니지만, 

함께 나타날 경우 추후 파킨슨병 진단 위험이 커집니다.14 

특히 

수면다원검사에서 확인되는 

안구 운동 수면 행동 장애는 

추후 파킨슨병 진단 위험 증가와 관련이 깊습니다.14 

특발성 안구 운동 수면 행동 장애를 가진 사람의 90% 이상이

결국 시누클레인 관련 신경 퇴행성 질환, 

일반적으로 파킨슨병 또는 

관련 질환(루이체 치매, 다계통 위축증)이 발생합니다.15 

여러 연구에서 렘수면 행동 장애 (RBD)와 신경 퇴행성 질환, 특히 시누클레인 병증 사이의 연관성을 보고하고 있습니다. 흥미롭게도 RBD의 발병은 신경 퇴행성 질환의 발병보다 몇 년 앞서 나타납니다. 이 리뷰와 메타 분석은 RBD가 신경 퇴행성 질환으로 전환되는 비율을 규명하는 것을 목표로 합니다. 종단 연구는 PubMed, Web of Science, SCOPUS 데이터베이스에서 검색되었습니다. 무작위 효과 모델링을 사용하여 RBD가 신경 퇴행성 질환으로 전환되는 비율에 대한 메타 분석을 수행했습니다. 또한 카플란-마이어 분석을 적용하고 로그-랭크 테스트를 통해 여러 질병의 생존 곡선 차이를 비교했습니다. 5년 추적 관찰 시 신경 퇴행성 질환 발병 위험은 33.5%, 10.5년 추적 관찰 시 82.4%, 14년 추적 관찰 시 96.6%로 나타났습니다. 평균 추적 기간 4.75±2.43년 후 평균 전환율은 31.95%였습니다. RBD 환자의 대부분은 파킨슨병 (43%)으로 전환되었고, 루이소체 치매 (25%)가 그 뒤를 이었습니다. 장기 추적 관찰 결과 RBD 환자가 신경 퇴행성 질환으로 발전할 위험은 90% 이상으로 추정됩니다. 향후 연구에서는 비임상 인구에서도 신경 퇴행의 마커로서 무운동성 렘수면을 평가하기 위한 대조군을 포함하고 신경 퇴행의 전구체로서 RBD를 표적으로 삼아 보호 임상시험을 개발해야 합니다.

파킨슨병 환자의 

약 30~50%가 

안구 운동 수면 행동 장애를 가진 것으로 추정됩니다.16 

초기 증상은 

파킨슨병 뇌간 병리와 관련이 있습니다. 

신경 병리학적으로 진행되어 

꼬리 흑질 세포의 약 절반이 소실되면 

파킨슨병의 운동 징후와 증상이 나타나며,17 

개인 또는 가족은 안정 시 떨림, 속도 저하 및/또는 전신성(관절에 국한되지 않는) 강직이 

점진적으로 시작되는 것에 대해 우려를 표명합니다. 

파킨슨병 환자의 약 20%는 

안정시 떨림이 나타나지 않습니다.8,18

Once neuropathological progression results in loss of approximately half of cells in the caudal substantia nigra, motor signs and symptoms of Parkinson disease appear,17 and individuals present with personal or family concerns regarding gradual onset of resting tremors, slowness, and/or generalized (not joint-specific) stiffness. Approximately 20% of individuals with Parkinson disease do not present with resting tremors.8,18

파킨슨병 진단을 위해서는 전구 증상, 가족력 및 현재 우려되는 증상과 관련된 병력을 파악해야 합니다. 검사를 통해 서동증과 경직 및/또는 떨림의 핵심적인 특징을 확인해야 하지만 기립성 저혈압의 유무와 같은 다른 검사 특징도 도움이 될 수 있습니다. 파킨슨병의 병력 및 신체 검사 특징이 확인되면 임상의는 비정형 파킨슨병을 나타낼 수 있는 특징(“위험 신호 증상”)을 배제하고 레보도파(또는 잠재적으로 다른 도파민성 약물)에 대한 환자의 반응을 평가하여 파킨슨병을 확인합니다.

Assessment and Diagnosis

A Parkinson disease diagnosis is primarily based on history and physical examination (Figure 1). History should assess motor and nonmotor symptoms (Table 2). Family history of a first-degree relative with Parkinson disease increases the likelihood of a diagnosis of Parkinson disease.14 Clinical diagnostic criteria for Parkinson disease require an individual to have parkinsonism, defined as bradykinesia with rest tremor, rigidity, or both19 (Table 2). For clinically established Parkinson disease (ie, certainty based on clinical presentation but not pathologic confirmation), individuals also need to meet at least 2 of 4 supportive criteria:

(1) rest tremor,

(2) a dramatic improvement with dopaminergic therapy (eg, carbidopalevodopa),

(3) the presence of levodopa-induced dyskinesias, or

(4) the presence of either olfactory loss or cardiac sympathetic denervation on iodine-123-meta-iodobenzylguanidine myocardial scintigraphy (an imaging test that assesses cardiac norepinephrine uptake, which depends on intact postganglionic sympathetic neuron function [decreased in Parkinson disease]).19

Dyskinesias are involuntary dance-like choreoathetoid movements that occur with dopaminergic therapy. Dyskinesias usually occur years after Parkinson disease medications are initiated and have limited benefit for diagnosis at symptom onset.20 In some settings, Parkinson disease cannot be confirmed if medications may be responsible for the patient’s signs and symptoms or if additional findings suggest an alternative diagnosis (Table 3).19 Dopamine transporter single-photon emission computed tomography (DaT SPECT) identifies the presynaptic dopamine neuronal dysfunction present in Parkinson disease and other neurodegenerative parkinsonisms by demonstrating reduced uptake of a radioactive tracer that binds to dopamine transporters in the basal ganglia. DaT SPECT is highly accurate (98%-100% sensitivity and specificity) in detecting nigrostriatal cell loss in individuals with parkinsonism.21 In 2011, the US Food and Drug Administration (FDA) approved DaT SPECT imaging for distinguishing Parkinson disease from essential tremor, but these scans are not routinely needed. DaT scans are generally useful only when the presence of parkinsonism is uncertain on examination. If a patient has unequivocal parkinsonism, the scans are typically positive and add little to the diagnostic assessment.22,23 They cannot differentiate between Parkinson disease and other parkinsonisms (eg, multiple system atrophy, progressive supranuclear palsy) that also involve dopamine transporter dysfunction. Magnetic resonance imaging (MRI) is not typically helpful for diagnosing Parkinson disease. Specific MRI findings (eg, the magnetic resonance parkinsonism index, which is abnormal in progressive supranuclear palsy) can help differentiate Parkinson disease from other parkinsonisms; advanced techniques have future diagnostic and prognostic potential.24,25 MRI findings of extensive cerebrovascular disease or basal ganglia lacunes can suggest a potential vascular contribution. Largely used outside the United States, iodine-123-meta-iodobenzylguanidine myocardial scintigraphy aids in eval‎uating for sympathetic nerve dysfunction, which commonly occurs as part of parkinsonisms.26

평가 및 진단

파킨슨병 진단은 

주로 병력과 신체 검사를 기반으로 합니다(그림 1). 

병력을 통해 

운동 및 비운동 증상을 평가해야 합니다(표 2). 

파킨슨병을 앓고 있는 

1촌 친척의 가족력이 있으면 

파킨슨병 진단 가능성이 높아집니다.14 

파킨슨병의 임상 진단 기준에 따르면 

안정 시 진전, 

경직 또는 두 가지 모두를 동반하는 서동증으로 정의되는

 파킨슨병이 있어야 합니다19(표 2). 

임상적으로 확립된 

파킨슨병(즉, 병리학적 확진이 아닌 임상 증상에 근거한 확실성)의 경우, 

개인은 또한 4가지 지원 기준 중 

최소 2가지를 충족해야 합니다: 

(1) 휴식 시 진전, 

(2) 도파민 치료(예: 카비도팔레보도파)를 통한 극적인 개선, 

(3) 레보도파로 인한 운동 이상증의 존재, 또는 

(4) 후각상실과 심장교감신경 Denervation이 있어야..

요오드-123-메타 요오도벤질구아니딘 신티그래피(심장 노르에피네프린 흡수를 평가하는 영상 검사로, 온전한 신경절 후 교감 신경세포 기능[파킨슨병에서 감소]에 따라 달라짐]에서 후각 상실 또는 심장 교감신경 탈신경이 있는 경우입니다. 19 

(1) rest tremor,

(2) a dramatic improvement with dopaminergic therapy (eg, carbidopalevodopa),

(3) the presence of levodopa-induced dyskinesias, or

(4) the presence of either olfactory loss or cardiac sympathetic denervation on iodine-123-meta-iodobenzylguanidine myocardial scintigraphy (an imaging test that assesses cardiac norepinephrine uptake, which depends on intact postganglionic sympathetic neuron function [decreased in Parkinson disease]).

배경: 파킨슨병에서 기립성 저혈압은 L-도파 치료 또는 교감 신경 순환 장애로 인해 발생할 수 있습니다. 후자는 발살바 운동에 대한 비정상적인 혈압 반응으로 감지되며 심장 교감 신경 말단의 기능 상실과 관련이 있을 수 있습니다. 목표: 교감 신경 순환 장애 유무에 관계없이 파킨슨 병에서 심장 교감 신경 탈신경의 빈도와 질병 기간, 중증도 및 L- 도파 치료와의 연관성을 확인합니다. 디자인: 휴식 중인 환자를 대상으로 그룹 간 비교. 설정: 메릴랜드주 베데스다의 국립보건원 임상센터. 환자: 환자 파킨슨병 환자 29명(교감 신경순환 부전 환자 9명, L-도파 투여를 중단했거나 치료 경험이 없는 환자 10명), 다계통 위축증 환자 24명(교감 신경순환 부전 환자 17명, L-도파 투여 환자 8명), 순수 자율신경 부전 환자 7명, 교감 신경순환 부전이 없는 일시적 또는 지속적인 기립성 불내성이 있는 대조군 33명, 정상 지원자 19명을 대상으로 했습니다. 측정: 발살바 동작에 대한 박동 간 혈압 반응, 심실 중격 6-[18F] 플루오로도파민 유래 방사능, [3H] 노르에피네프린의 심장 추출 분획, 관상동맥 혈장에서 노르에피네프린의 출현율(심장 노르에피네프린 유출), 디하이드록시페닐글리콜(DHPG) 및 내인성 L-도파 수준의 정맥-동맥 차이 등을 측정합니다. 결과: 파킨슨병 환자 29명 중 교감 신경 순환 장애가 있는 9명과 없는 11명의 중격 6-[18F]플루오로도파민 유래 방사능이 낮았습니다(각각 2861 +/- 453 Bq/mL/MBq/kg 및 5217 +/- 525 Bq/mL/MBq/kg). 우심도관 삽입술을 받은 6명의 파킨슨병 환자 중 6-[18F]플루오로도파민 유래 방사능이 감소한 환자 모두에서 [3H]노르에피네프린의 심장 추출 분획이 감소했으며, 심장 노르에피네프린 유출 또는 정맥-동맥 혈장 수준에서 DHPG 및 L-dopa의 증가가 거의 나타나지 않은 것으로 나타났습니다. 교감 신경 순환 장애 및 6-[18F] 플루오로도파민 유래 방사능 감소는 질병 기간, 질병 중증도 또는 L-도파 치료와 관련이 없었습니다. 결론 교감 신경 순환 장애를 가진 모든 환자를 포함하여 많은 파킨슨병 환자는 심장 교감 신경 탈신경의 증거를 가지고 있습니다. 이는 파킨슨병에서 카테콜아민 신경 분포의 손실이 뇌의 흑질계와 심장의 교감 신경계에서 발생한다는 것을 시사합니다.

이상운동증 Dyskinesias 은 

도파민 치료 시 발생하는 

불수의적인 춤과 같은 안무성 운동입니다. 

Dyskinesias are involuntary dance-like choreoathetoid movements 

이상운동증은 

일반적으로 파킨슨병 약물 치료를 시작한 지 

수년 후에 발생하며 

증상 발병 시 진단에 제한적인 이점이 있습니다.20 

일부 환경에서는 약물이 환자의 징후와 증상의 원인이 될 수 있거나 

추가 소견이 다른 진단을 시사하는 경우 

파킨슨병을 확인할 수 없습니다(표 3).19 

도파민 수송체 단일광자 방출 컴퓨터 단층촬영(DaT SPECT)은 

기저핵에서 도파민 수송체에 결합하는 

방사성 추적자의 흡수 감소를 보여줌으로써 

파킨슨병 및 기타 신경 퇴행성 파킨슨증에 존재하는 

시냅스 전 도파민 신경 기능 장애를 식별할 수 있습니다. 

DaT SPECT는 

파킨슨병 환자의 

흑질 세포 손실을 감지하는 데 

매우 정확합니다(98%-100% 민감도 및 특이도).21 

2011년 미국 식품의약국(FDA)은 

파킨슨병과 본태성 진전을 구별하기 위해 

DaT SPECT 영상을 승인했지만 

이러한 스캔이 일상적으로 필요한 것은 아닙니다.

 DaT 스캔은 일반적으로 검사에서 

파킨슨병의 존재 여부가 불확실한 경우에만 

유용합니다. 

환자가 명백한 파킨슨병이 있는 경우, 

이 스캔은 일반적으로 양성이며 

진단 평가에 거의 도움이 되지 않습니다.22,23 

도파민 수송체 기능 장애와 관련된 

다른 파킨슨 증후군(예: 다계통 위축증, 진행성 핵상 마비)과 

파킨슨병을 구별할 수 없습니다. 

자기공명영상(MRI)은 

일반적으로 파킨슨병 진단에 도움이 되지 않습니다. 

특정 MRI 소견(예: 진행성 핵상 마비에서 비정상적인 자기공명 파킨슨증 지수)은 

파킨슨병을 다른 파킨슨병과 구별하는 데 도움이 될 수 있으며, 

첨단 기술은 향후 진단 및 예후 예측 가능성이 있습니다.24,25 

광범위한 뇌혈관 질환 또는 기저핵 열공의 MRI 소견은 잠재적인 혈관 기여를 시사할 수 있습니다. 미국 외 지역에서 주로 사용되는 요오드-123-메타 요오도벤질구아니딘 심근 신티그라피 myocardial scintigraphy 는 파킨슨병의 일부로 흔히 발생하는 교감 신경 기능 장애를 평가하는 데 도움이 됩니다.26

Parkinson Disease Subtypes

Increasing evidence suggests that Parkinson disease consists of heterogeneous subtypes. Subtypes have implications for diagnosis, prognosis, and expected treatment response. Initial subtyping focused on motor features,27,28 but recent categorizations use data-driven clustering approaches.27 These approaches suggest that subtypes are defined by motor and nonmotor features.27,29-31 One approach to subtyping consists of 3 groups: Mildmotor predominant: younger age at onset,mildmotor and nonmotor symptoms, slow progression, goodmedication response.29,32 Intermediate: intermediate age at onset and symptomatology, moderate-to-good response to medications.29,32 Diffusemalignant: baselinemotor symptoms accompanied by rapid eye movement sleep behavior disorder, mild cognitive impairment, orthostatic hypotension, worse levodopa response, more prominent dopaminergic dysfunction on DaT SPECT, more atrophy in specific MRI voxels, low amyloid-β and amyloid-β/t-tau ratio in the cerebrospinal fluid, and rapid progression.29,32 When individuals are categorized this way, the mild motorpredominant form is the most common (49%-53%), followed by the intermediate form (35%-39%). The diffuse malignant form is least common (9%-16%).29,32 Whether this subtyping is the best approach remains unclear, and individuals with Parkinson disease are not routinely categorized in clinical practice. However, clinicians should recognize that there are diverse presentations of Parkinson disease, and these categories may be useful for counseling individuals with Parkinson disease regarding variability in symptoms, medication responsiveness, and progression (Figure 2)

파킨슨병의 아형

파킨슨병이 

이질적인 하위 유형으로 구성되어 있다는 증거가 

점점 더 많아지고 있습니다. 

아형은 

진단, 예후 및 예상되는 치료 반응에 

영향을 미칩니다. 

초기 아형 분류는 운동 기능에 중점을 두었지만,27,28 

최근 분류는 데이터 기반 클러스터링 접근법을 사용합니다.27 

이러한 접근법은 

아형이 운동 및 비운동 기능에 의해 정의됨을 시사합니다.27,29-31 

아형 분류에 대한 한 가지 접근법은 세 가지 그룹으로 구성됩니다: 

경증 운동 우세: 발병 연령이 상대적으로 젊고, 경증 운동 및 비운동 증상, 느린 진행, 양호한 약물 반응.29,32 

중간: 발병 연령과 증상이 중간 정도이고, 약물에 대한 반응이 보통에서 양호함.29,32 

미만성 악성: 빠른 안구 운동 수면 행동 장애, 경미한 인지 장애, 기립성 저혈압, 레보도파 반응 악화, DaT SPECT에서 더 두드러진 도파민 기능 장애, 특정 MRI 복셀의 위축, 뇌척수액의 낮은 아밀로이드-β 및 아밀로이드-β/t타우 비율, 빠른 진행을 동반하는 기저운동 증상.29,32 

이러한 방식으로 개인을 분류할 때, 

49%-53% : 파킨슨 예후가 상개적으로 좋은 경우 

35%-39% : 파킨슨 예후 중간형  

 9%-16% : 파킨슨 악성 형태

29,32 

이 하위 유형 분류가 

최선의 접근 방식인지는 아직 불분명하며, 

임상에서 파킨슨병 환자를 

일상적으로 분류하지는 않습니다. 

그러나 

임상의는 

파킨슨병의 증상이 다양하게 나타난다는 것을 인식해야 하며, 

이러한 분류는 증상, 약물 반응성 및 진행의 다양성과 관련하여 

파킨슨병 환자를 상담하는데 유용할 수 있습니다(그림 2).

Parkinson disease has multiple subtypes stratified according to presentation, medication responsiveness, and progression. While the optimal approach remains under investigation,recent studies divide Parkinson disease into 3 categories: mild motor-predominant, intermediate, and diffuse-malignant forms. 파킨슨병은 증상, 약물 반응성, 진행 정도에 따라 여러 가지 하위 유형으로 분류됩니다. 최적의 접근 방식은 아직 연구 중이지만, 최근 연구에 따르면 파킨슨병은 경증 운동 우세형, 중등도형, 미만성 악성형의 세 가지 유형으로 나뉩니다.

Prognosis

Parkinson disease involves progressive neurodegeneration and increasing symptom burden. A meta-analysis of postmortem studies found that people typically lived 6.9 to 14.3 years after a diagnosis of Parkinson disease, however, there was substantial heterogeneity.33 In the Sydney multicenter study, 36 of 136 participants (26%) diagnosed with Parkinson disease in 1984-1987 lived for at least 20 years.34 Parkinson disease–related deaths increase with age.1 Causes of death on death certificates of individuals with Parkinson disease are similar to causes in nonParkinson disease cohorts, with death often occurring before advanced disease stage.35 When individuals die of Parkinson disease–related symptoms, aspiration pneumonia is the most common cause.36

예후

파킨슨병은 

진행성 신경 퇴행과 증상 부담의 증가를 수반합니다. 

사후 연구에 대한 메타 분석에 따르면 

사람들은 일반적으로 파킨슨병 진단 후 

6.9~14.3년을 살았지만, 

상당한 이질성이 있었습니다.33 

시드니 다기관 연구에서 

1984~1987년에 파킨슨병 진단을 받은 136명의 참가자 중 

36명(26%)이 최소 20년을 살았습니다.34 

파킨슨병 관련 사망은 

나이가 들수록 증가합니다.1 

파킨슨병 환자의 사망 진단서에 기재된 사망 원인은 

비파킨슨병 코호트의 원인과 유사하며, 

질병이 진행되기 전에 사망하는 경우가 많습니다.35 

파킨슨병 관련 증상으로 사망하는 경우, 

흡인성 폐렴이 가장 흔한 원인입니다.36

Expected progression is variable.

In a clinical-pathologic assessment of the 3 proposed subtypes, the diffuse malignant group had a mean (SD) time from diagnosis to first milestone (regular falls, wheelchair dependence, dementia, or residential/ nursing home placement) of 3.5 (3.2) years, compared with 8.2 (5.3) years for the intermediate form and 14.3 (5.7) years for the mild motor-predominant form. Mean (SD) survival after diagnosis was 8.1 (5.4) years for the diffuse malignant group, 13.2 (6.7) years for the intermediate subtype, and 20.2 (7.8) years for the mild motor-predominant form.32 Individuals with malignant Parkinson disease have earlier and more severe symptoms, poor response to medications, and rapid progression.29,32 However, most individuals with Parkinson disease have moderate to good dopaminergic medication response29,32 but experience increased Parkinson disease symptoms when a medication dose wears off (“off” periods) and dyskinesias over time. Off periods improve with the next medication dose (Figure 3) and they can occur within 2 years of starting levodopa, but their preval‎ence increases over time.37

예상되는 진행은 가변적입니다.

제안된 세 가지 하위 유형에 대한 임상 병리학적 평가에서 

미만성 악성 그룹은 

진단 후 첫 번째 이정표(정기적인 낙상, 휠체어 의존, 치매 또는 거주/요양원 배치)까지의 

평균(SD) 시간이 3.5년(3.2년)인 반면, 

중간형은 8.2년(5.3년), 

경증 운동 우세형은 14.3년(5.7년)이 걸렸습니다. 

진단 후 평균(SD) 생존 기간은 

미만성 악성 그룹의 경우 8.1년(5.4년), 

중간 아형은 13.2년(6.7년), 

경증 운동 우세형은 20.2년(7.8년)이었습니다.32 

악성 파킨슨병 환자는 

증상이 더 일찍, 더 심하게 나타나고 

약물 치료에 대한 반응이 좋지 않으며 진행이 빠릅니다.29,32 

그러나 

대부분의 파킨슨병 환자는 

중등도에서 양호한 도파민성 약물 반응을 보이지만29,32 

약물 복용량이 줄어들면(“휴약기”) 파킨슨병 증상이 증가하고 

시간이 지나면서 운동 이상증을 경험하게 됩니다. 

휴약기는 

다음 약물 복용으로 개선되며(그림 3), 

레보도파 복용 시작 후 2년 이내에 발생할 수 있지만 

시간이 지남에 따라 유병률이 증가합니다.37

레보도파는 일반적으로 하루 3번(식사 시간 전후) 투여하여 낮 시간 동안 적절한 도파민 농도를 유지합니다. 파킨슨병이 진행됨에 따라 도파민성 약물에 대한 단기 및 장기 반응이 감소하고 과도한 도파민을 저장하지 못하기 때문에 더 많은 양의 레보도파를 더 자주 복용해야 합니다. 운동 이상증도 발생할 수 있으며, 일반적으로 뇌의 레보도파 농도가 최대로 높아지는 시기(최고 용량)에 발생합니다. 도파민성 약물이 운동 이상증 없이 운동 증상에 도움이 되는 치료 기간(“온” 시간)은 질환이 진행됨에 따라 좁아집니다.

Off periods are associated with functional disability and can include motor and nonmotor symptoms.37 An estimated 40% of individuals with Parkinson disease experience dyskinesias after 4 to 6 years of levodopa treatment, typically at times of high levodopa concentrations (Figure 3).20 Dyskinesia onset is associated with longer duration of Parkinson disease and higher levodopa doses rather than the length of time a patient has taken levodopa.38,39

Although dyskinesia is severe in only 3% of individuals with Parkinson disease treated with levodopa (11% of individuals with dyskinesia), the presence of dyskinesia prompts medication changes in more than 60% of individuals with this feature,40 presumably secondary to embarrassment or interference with activities Select nonmotor symptoms (hyposmia, rapid eye movement sleep behavior disorder, depression, constipation) start in prodromal Parkinson disease, but the nonmotor symptom burden increases as Parkinson disease progresses.10 Sensory symptoms include hyposmia (occurring in >90% of individuals with Parkinson disease), visual disturbances (22%-78%), and somatosensory dysfunction and pain (30%-85%).10

Autonomic symptoms include constipation, orthostatic hypotension, and urinary dysfunction (eg, nocturia, urgency, frequency), all increasing in frequency with disease progression.10 Neuropsychiatric symptoms include anxiety (60%), apathy (60%), and depression (35%).10 Psychosis occurs in approximately 40% of individuals with Parkinson disease, usually in later stages.10 Mild cognitive impairment can be present at Parkinson disease diagnosis or develop over time. The cumulative probability of dementia in Parkinson disease is 46% at 10 years41; among Parkinson disease patients with 20-year survival, 83% have dementia.34 Parkinson disease dementia is one form of Lewy body dementia, a term that also includes dementia with Lewy bodies.

Advanced Parkinson disease is characterized by severe off periods, dyskinesias, cognitive impairment, apathy, hallucinations, excessive daytime sleepiness, autonomic dysfunction, moderate to severe dysphagia, moderate to severe dysarthria, postural and balance impairments, freezing of gait (sudden brief episodes in which a person is unable to move their feet forward despite trying to walk), recurrent falls, and disability requiring help for activities of daily living (ADLs).42 Advanced symptoms generally have little to no benefit from Parkinson disease therapies because the changes causing the dysfunction are outside the dopaminergic pathways.42

휴약기는 

기능 장애와 관련이 있으며 

운동 및 비운동 증상을 포함할 수 있습니다.37 

파킨슨병 환자의 약 40%가 

레보도파 치료 4~6년 후, 

일반적으로 레보도파 농도가 높은 시기에 

이상운동증을 경험합니다(그림 3). 20 

이상운동증 발병은 

환자가 레보도파를 복용한 기간보다는 

파킨슨병 유병 기간 및 

레보도파 용량 증가와 관련이 있습니다.38,39 

이상운동증은 

레보도파로 치료받는 파킨슨병 환자의 3%(이상운동증 환자의 11%)에서만 심각하지만, 

이상운동증이 있는 환자의 60% 이상에서 

약물 치료를 변경하게 됩니다.40 

당혹감이나 활동 방해가 이차적인 것으로 추정 

비운동 증상(저산소증, 급속 안구 운동 수면 행동 장애, 우울증, 변비)은 

파킨슨병 전구증에서 시작되지만 

파킨슨병이 진행되면서 비운동 증상 부담은 증가합니다.10 

감각 증상으로는 

후각 저하(파킨슨병 환자의 90% 이상에서 발생), 

시각 장애(22%-78%), 

체성 감각 기능 장애 및 통증(30%-85%)이 있습니다.10 

Sensory symptoms include hyposmia (occurring in >90% of individuals with Parkinson disease), visual disturbances (22%-78%), and somato-sensory dysfunction and pain (30%-85%).10

자율 증상으로는 

변비, 기립성 저혈압, 배뇨 기능 장애(예: 야뇨증, 절박뇨, 빈뇨)가 있으며 

모두 질환 진행에 따라 그 빈도가 증가합니다.10 

신경정신과적 증상으로는 

불안(60%), 무관심(60%), 우울증(35%)이 있습니다.10 

파킨슨병 환자의 약 40%에서 

정신병이 발생하며, 

대개 말기에 발생합니다.10 

가벼운 인지 장애는 

파킨슨병 진단 시 이미 존재하거나 

시간이 지나면서 발생할 수 있습니다. 

파킨슨병에서 치매가 발생할 누적 확률은 

10년 후 46%이며41, 

20년 생존 파킨슨병 환자 중 

83%가 치매를 앓고 있습니다.34 

파킨슨병 치매는 

루이체 치매의 한 형태이며 

루이체 치매를 포함하는 용어로, 

치매를 동반한 치매도 포함됩니다. 

진행성 파킨슨병은 

심한 휴지기, 운동 이상증, 인지 장애, 무관심, 환각, 과도한 주간 졸음, 자율 기능 장애, 

중등도에서 중증의 연하 장애, 

중등도에서 중증의 구음 장애, 자세 및 균형 장애, 보행 동결(걸으려고 해도 발을 앞으로 움직이지 못하는 갑작스러운 짧은 에피소드), 반복되는 낙상, 일상 생활 활동(ADL)에 도움이 필요한 장애가 특징적입니다. 42 

Advanced Parkinson disease is characterized by severe off periods, dyskinesias, cognitive impairment, apathy, hallucinations, excessive daytime sleepiness, autonomic dysfunction, moderate to severe dysphagia, moderate to severe dysarthria, postural and balance impairments, freezing of gait (sudden brief episodes in which a person is unable to move their feet forward despite trying to walk), recurrent falls, and disability requiring help for activities of daily living (ADLs)

진행된 증상은 

일반적으로 기능 장애를 일으키는 변화가 

도파민 경로 외부에 있기 때문에 

파킨슨병 치료의 효과가 거의 없거나 전혀 없습니다.42

Advanced symptoms generally have little to no benefit from Parkinson disease therapies because the changes causing the dysfunction are outside the dopaminergic pathways.42

Treatment

Treatment for Motor Symptoms Pharmacologic treatments for Parkinson disease motor symptoms are primarily dopamine based (Table 1). Levodopa preparations, dopamine agonists, and monoamine oxidase-B (MAO-B) inhibitors are useful initial therapies (Figure 4, Figure 5).43 For young individuals with prominent tremor, anticholinergic agents (eg, trihexyphenidyl) are useful, but caution is required because of the potential for adverse events, particularly relating to cognition.43 Although previously many physicians avoided levodopa for early Parkinson disease treatment, recent research does not support this approach.44 One trial (PD MED)45 found that individuals randomly assigned to begin treatment with levodopa (n = 528) had small but persistent mobility benefits 7 years later (1.8-point improvement [95% CI, 0.5-3.0; P = .005] in average score on the Parkinson Disease Questionnaire-39 mobility subscale [10-items; 0- to 40-point range]) compared with individuals treated initially with dopamine agonists (n = 632) or MAO-B inhibitors (n = 460).45 Performance of ADLs was also better in the levodopa initiation group over 7 years (1.9-point improvement [95% CI, 0.7-3.0; P = .002] in average score on the Parkinson Disease Questionnaire-39 ADL subscale [6-items, 0- to 24-point range]).45 Participants in whom levodopa was initiated first were more likely to develop dyskinesias (hazard ratio, 1.52 [95% CI, 1.16- 2.00]; P = .003), but there was no difference in motor fluctuations between groups (hazard ratio, 1.11 [95% CI, 0.90-1.37]; P = .3). There was a greater likelihood of discontinuing the study medication among participants randomized to begin MAO-B inhibitors (72%) or dopamine agonists (50%) than among participants randomized to receive levodopa (7%; P <.001), usually due to adverse events.45

More than 40% of individuals treated with oral dopamine agonists (ropinirole, pramipexole) experience impulse control disorders (eg, gambling, compulsive spending, abnormal sexual and eating behaviors, compulsive medication use, hobbyism).46 Individuals who discontinue use of dopamine agonists, often due to impulse control disorders, experience withdrawal symptoms (eg, anxiety, panic attacks, irritability, diaphoresis, pain, drug cravings) 15% to 20% of the time. Due to this, sometimes the dopamine agonist cannot be discontinued despite serious associated adverse events such as impulse control disorders.47,48 Selecting the optimal strategy for starting treatment of Parkinson disease requires shared decision making with the patient to consider benefits and risks. Levodopa use results in more functional improvements but has increased dyskinesia risks, particularly with higher doses. Severe dyskinesias are uncommon.40 MAO-B inhibitors and dopamine agonists are associated with less robust symptom relief but lower dyskinesia risk; dopamine agonists are associated with a higher overall risk of adverse events.45 Ultimately, most individuals with Parkinson disease use medications from multiple classes to attain complementary benefits while limiting high medication doses and doserelated adverse events. Over time, individuals with Parkinson disease commonly require more frequent levodopa doses (eg, every 2-3 hours) in addition to higher doses (Figure 3). This phenomenon is not due to medication tolerance or loss of efficacy of levodopa. As Parkinson disease progresses, individuals lose their long-duration response to dopaminergic medication, and their short-duration response decreases due to disease-related pathophysiologic changes in the brain.37 The brain also loses the ability to store extra dopamine (whether produced internally or provided through medication) for later use.37 Various medications are useful adjuncts to levodopa (Figure 4).

치료

운동 증상 치료 파킨슨병 운동 증상에 대한 약리학적인 치료는 

주로 도파민을 기반으로 합니다(표 1). 

레보도파 제제, 

도파민 작용제, 

모노아민 산화효소-B(MAO-B) 억제제는 

유용한 초기 치료법입니다(그림 4, 그림 5).43 

진전이 두드러지는 젊은 환자의 경우 

항콜린제(예: 트리헥시페니딜)가 유용하지만 

특히 인지와 관련된 부작용이 발생할 가능성이 있으므로 

주의가 필요합니다.43 

이전에는 

많은 의사가 파킨슨병 초기 치료 시 

레보도파를 피했지만 

최근 연구는 이러한 접근 방식을 지지하지 않습니다.44 

한 임상시험(PD MED)45에 따르면, 

무작위로 레보도파 치료를 시작하도록 배정된 환자(n = 528)는 

초기에 도파민 작용제(n = 632) 또는 

MAO-B 억제제(n = 460)로 치료받은 환자에 비해 

7년 후 작지만 지속적인 이동성 개선 효과(파킨슨병 설문지-39 이동성 하위척도[10항목; 0~40점 범위] 평균 점수에서 

1.8점 개선[95% CI, 0.5-3.0; P = .005])가 있는 것으로 나타났습니다. 45 

레보도파를 시작한 그룹은 

7년에 걸쳐 ADL 수행 능력도 더 우수했습니다

(파킨슨병 설문지-39 ADL 하위 척도[6항목, 0~24점 범위] 평균 점수에서 1.9점 개선[95% CI, 0.7~3.0; P = .002]). 45 

레보도파를 먼저 시작한 참가자는 

운동 이상증이 발생할 가능성이 더 높았지만(위험비, 1.52 [95% CI, 1.16- 2.00]; P = .003), 

그룹 간 운동 변동성에는 차이가 없었습니다(위험비, 1.11 [95% CI, 0.90-1.37]; P = .3). 

MAO-B 억제제(72%) 또는 

도파민 작용제(50%)를 

시작하도록 무작위 배정된 참가자들 사이에서 

연구 약물을 중단할 가능성이 

레보도파(7%; P <.001)를 투여하도록 무작위 배정된 참가자들보다 더 높았는데, 

주로 부작용으로 인한 것이었습니다.45 

경구용 도파민 작용제(로피니롤, 프라미펙솔)로 치료받은 사람의 

40% 이상이 

충동 조절 장애(예: 도박, 강박적 지출, 비정상적인 성 및 섭식 행동, 강박적 약물 사용, 취미)를 

경험합니다.46 

 impulse control disorders

충동 조절 장애로 인해 

도파민 작용제 사용을 중단한 사람은 

15~20%에서 금단 증상(예: 불안, 공황 발작, 과민성, 발한, 통증, 약물 갈망)을 

경험하게 됩니다. 

이로 인해 

충동 조절 장애와 같은 심각한 부작용에도 불구하고 

도파민 작용제를 중단할 수 없는 경우도 있습니다.47,48 

파킨슨병 치료를 시작하기 위한 최적의 전략을 선택하려면 

환자와 함께 이익과 위험을 고려하여 

의사 결정을 내려야 합니다. 

레보도파를 사용하면 기능이 개선되지만 

특히 고용량일수록 

운동 이상증의 위험이 증가합니다. 

중증 이상운동증은 

드물게 발생합니다.40 

MAO-B 억제제와 도파민 작용제는 

덜 강력한 증상 완화와 관련이 있지만 

이상운동증 위험은 낮고 

도파민 작용제는 

전반적인 이상반응 위험과 관련이 있습니다.45 

궁극적으로 

대부분의 파킨슨병 환자는 

높은 약물 용량과 약물 관련 이상반응을 제한하면서 보완적인 혜택을 얻기 위해 

여러 계열의 약물을 함께 사용하게 됩니다. 

시간이 지남에 따라 파킨슨병 환자는 

일반적으로 고용량 외에도 

더 자주(예: 2~3시간마다) 레보도파를 투여해야 합니다(그림 3). 

이러한 현상은 

약물 내성이나 레보도파의 약효 상실 때문이 아닙니다. 

파킨슨병이 진행됨에 따라 

도파민성 약물에 대한 장시간 반응이 사라지고, 

뇌의 병리 생리학적 변화로 인해 단시간 반응이 감소합니다.37 

또한 

뇌는 나중에 사용하기 위해 

여분의 도파민(내부에서 생성되거나 약물을 통해 제공)을 

저장하는 능력을 잃습니다.37 

다양한 약물이 

레보도파에 유용한 보조제입니다(그림 4).

a 표에 포함되었다고 해서 특정 적응증에 대한 미국 식품의약국(FDA)의 승인을 의미하지는 않습니다. b 국제 파킨슨 및 운동 장애 학회 검토에 포함되지 않았으며 운동 변동(“오프” 시간)에 대해 FDA의 승인을 받았습니다. c 반대로, 카베르골린, 퍼골라이드, 브로모크립틴을 포함하는 에르고트 도파민 작용제는 심장 판막증 등의 부작용 위험이 있으므로 일반적으로 사용되지 않습니다. d작용 기전은 확실하지 않으며, 모노아민 산화효소-B의 억제가 하나의 기여 기전으로 생각됩니다. 조니사미드는 일본에서 파킨슨병 치료제로 승인되었지만, 항전간제로 승인된 미국에서는 이러한 목적으로는 일반적으로 사용되지 않습니다. e발행 당시 FDA의 검토 중. f 전문 모니터링이 필요합니다(톨카폰의 경우 간 기능, 클로자핀의 경우 전혈구수치). g 항콜린제는 인지 둔화와 같은 일반적인 부작용을 고려하여 임상에서 드물게 사용해야 합니다. h 아만타딘은 초기 증상이나 보조 치료보다는 운동 이상증 치료에 더 일반적으로 사용됩니다. i 국제 파킨슨 및 운동 장애 협회 근거 기반 의학 검토에 따라 유용성을 표시합니다.43

MAO-B inhibitors and dopamine agonists are dosed 1 to 3 times daily (depending on drug, formulation) throughout the disease course, unlike levodopa, which requires more frequent dosing over time. Catechol-O-methyltransferase inhibitors and MAO-B inhibitors block enzymes that degrade dopamine, prolonging the benefits of levodopa. For individuals with severe off periods and delayed onset with subsequent dosing, subcutaneous apomorphine injections49 and inhaled levodopa50 can be used to achieve a faster medication response. Subcutaneous apomorphine is self-administered via an injection pen, and inhaled levodopa consists of an encapsulated powder administered orally via an inhaler. Each of these therapies can be used up to 5 times daily. Intermittent and continuous apomorphine infusions are available outside the United States.49 Dyskinesias are treated by reducing dopaminergic medications or adding amantadine.43 Immediate-release amantadine is used off label for dyskinesias,43 with 2 extended-release preparations approved by the FDA.51,52 Effective exercise interventions for Parkinson disease include gait and balance training,53 progressive resistance training,54 treadmill exercise,55 strength training,53 aerobic exercise,53 music- and dance-based approaches,53,56,57 and tai chi.58 Diverse exercise approaches may benefit different motor aspects of Parkinson disease. Additionally, physiotherapy, occupational therapy, and speech therapy (for speech and swallowing) are useful.43,53,59 Therapy interventions can help maintain or improve motor symptoms, balance, gait, and function and provide strategies for addressing hypophonia and dysphagia. Referrals for interdisciplinary therapy consultations are an important component of quality care in Parkinson disease.60

MAO-B 억제제와 도파민 작용제는 

시간이 지남에 따라 

더 자주 투여해야 하는 레보도파와 달리 

질병이 진행되는 동안 매일 1~3회(약물, 제형에 따라 다름) 투여합니다.

 카테콜-O-메틸전달효소 억제제와 MAO-B 억제제는 

도파민을 분해하는 효소를 차단하여 

레보도파의 효능을 연장합니다. 

휴약 기간이 심하고 

후속 투약으로 발병이 지연되는 경우, 

피하 아포모르핀 주사49 및 흡입 레보도파50를 사용하여 

더 빠른 약물 반응을 얻을 수 있습니다. 

피하 아포모르핀은 

주사 펜을 통해 자가 투여하고, 

흡입 레보도파는 캡슐화된 분말을 흡입기를 통해 경구로 투여합니다. 

이러한 각 치료법은 

하루에 최대 5회까지 사용할 수 있습니다. 

간헐적 및 지속적 아포모르핀 주입은 미국 외 지역에서 사용할 수 있습니다.49 운동 이상증은 도파민성 약물을 줄이거나 아만타딘을 추가하여 치료합니다.43 즉시 방출 아만타딘은 운동 이상증에 오프라벨로 사용되며,43 FDA에서 승인한 2가지 서방형 제제가 있습니다.51,52 

파킨슨병에 효과적인 운동 중재에는 

보행 및 균형 훈련,53 

점진적 저항 훈련,54 

트레드밀 운동,55 

근력 운동,53 

유산소 운동,53 

음악 및 무용 기반 접근법,53,56,57 및 태극권이 포함됩니다.58 

다양한 운동 접근법이 

파킨슨병의 다양한 운동 측면에 도움이 될 수 있습니다. 

또한 

물리 치료, 

작업 치료, 

언어 치료(말하기 및 삼킴)도 유용합니다.43,53,59 

치료적 개입은 

운동 증상, 

균형, 

보행 및 기능을 유지 또는 개선하고 

저음증과 연하 장애를 해결하기 위한 전략을 제공하는 데 도움이 될 수 있습니다. 

다학제 간 치료 상담을 위한 의뢰는 파킨슨병에서 양질의 치료를 위한 중요한 요소입니다.60

Advanced Therapies for Motor Symptoms

Deep brain stimulation, MRI-guided focused ultrasound, and therapy with levodopa-carbidopa enteral suspension require specialty center assessments to determine patient eligibility, perform the procedures, and manage ongoing medication and device optimization (eg, programming stimulation parameters in deep brain stimulation or titrating dosing of the enteral suspension). These approaches are useful for individuals with Parkinson disease who have medication-responsive motor symptoms but who have complications such as off periods or dyskinesias that are not responsive to medication adjustments. Deep brain stimulation and focused ultrasound targeting the thalamus can reduce medication-refractory tremor. Deep brain stimulation involves surgical placement of unilateral or bilateral leads (wires) transcranially in the subthalamic nucleus or the globus pallidus interna. These leads are attached to a battery in the chest, similar to a pacemaker battery. Following surgical recovery, individuals with deep brain stimulation attend programming visits to optimize stimulation parameters and medications. Deep brain stimulation is used to treat the effects of wearing off that involve motor symptoms, tremor, and dyskinesia.43 Meta-analyses suggest that deep brain stimulation improves on-medication motor scores on the Unified Parkinson Disease Rating Scale (range, 0-108 points; minimal clinically important difference, 2.3-2.7 points61) by 4.56 points (95% CI, 3.11-6.00) vs best medical therapy and off-medication scores by 15.50 points (95% CI, 12.60-18.39).62 In tremor-predominant Parkinson disease, some clinicians use ventralis intermedius nucleus (thalamic) deep brain stimulation, MRI-guided focused ultrasound,63 or less commonly, traditional thalamotomy.

The thalamic target is only for tremor, not other Parkinson disease symptoms. Focused ultrasound uses highly focused ultrasound beams to burn the target (the thalamus) while using MRI to target and monitor the extent of the lesion. The resulting lesion improves on-medication tremor scores by 62% (interquartile range, 22%-79%)63 but can only be performed unilaterally due to risks of adverse events such as worsening speech and balance. Characteristics associated with worse deep brain stimulation outcomes include older age (75 years), cognitive impairment (particularly dementia), and the presence of levodopaunresponsive symptoms (eg, gait, balance disturbance).64 Questionnaire-based and online screening tools can help identify and triage appropriate candidates for deep brain stimulation.65,66 The most effective screening technique is an experienced multidisciplinary team eval‎uation and discussion of potential risks and benefits, surgical approach, brain target selection, and optimization of medications and stimulation. Levodopa-carbidopa enteral suspension also treats motor fluctuations and dyskinesias.43 Levodopa-carbidopa enteral suspension is a levodopa gel administered continuously via a pump through a percutaneous endoscopic transgastric jejunostomy, resulting in more continuous plasma levodopa levels than oral dosing. Pump programming occurs at trained centers. Treatment with levodopa-carbidopa enteral suspension reduces off times (−1.19 hours per day [95% CI, −2.25 to −0.12]) and increases time when symptoms are well-controlled without troublesome dyskinesias (0.55 hours per day [95% CI, 0.20-0.90]).67,68 Adverse events relating to the percutaneous endoscopic transgastric jejunostomy are common and include complications of device insertion, abdominal pain, tube dislocation, and knotting. 68

운동 증상에 대한 고급 치료법

뇌심부 자극, 

MRI 유도 집속 초음파, 

레보도파-카르비도파 장내 현탁액 치료는 

환자의 적격성을 결정하고 시술을 수행하며 

지속적인 약물 및 기기 최적화(예: 뇌심부 자극의 자극 파라미터 프로그래밍 또는 장내 현탁액의 용량 조절)를 관리하기 위해 

전문 센터의 평가가 필요합니다. 

MRI-guided focused ultrasound

이러한 접근 방식은 

약물에 반응하는 운동 증상이 있지만 

약물 조절에 반응하지 않는 휴지기나 

운동 이상증과 같은 합병증이 있는 파킨슨병 환자에게 유용합니다. 

시상 부위를 대상으로 하는 

뇌심부자극술과 집속 초음파는 

약물 불응성 진전증을 줄일 수 있습니다. 

뇌심부자극술은 시상하핵 또는 내측 구상체 내에 일측 또는 양측 리드(전선)를 두개골을 통해 수술적으로 삽입하는 것입니다. 이 리드는 심박 조율기 배터리와 유사하게 가슴의 배터리에 부착됩니다. 수술 회복 후, 뇌심부자극술을 받은 환자는 자극 매개변수와 약물을 최적화하기 위해 프로그램 방문에 참석합니다. 심부 뇌 자극은 운동 증상, 떨림, 운동 이상증과 관련된 마모 효과를 치료하는 데 사용됩니다.43 메타 분석에 따르면 심부 뇌 자극은 통합 파킨슨병 평가 척도(범위, 0-108점, 임상적으로 중요한 최소 차이, 2.3-2.7점61)에서 약물 치료 중 운동 점수를 4.56점(95% CI, 3.11-6. 00) 대 최선의 의학적 치료 및 약물 외 치료 점수 15.50점(95% CI, 12.60-18.39).62 떨림이 우세한 파킨슨병에서 일부 임상의는 복측 중핵(시상) 심부 뇌 자극, MRI 유도 집속 초음파,63 또는 덜 일반적으로는 전통적인 시상 절개술을 사용합니다. 

시상 자극은 

다른 파킨슨병 증상이 아닌 떨림만을 대상으로 합니다. 

집속 초음파는 

고집속 초음파 빔을 사용하여 

표적(시상)을 태우는 동시에 

MRI를 사용하여 병변의 범위를 조준하고 모니터링합니다. 

그 결과 약물 치료 중 진전 점수가

62%(사 분위수 범위, 22%-79%)개선되지만 

언어 및 균형 감각 악화와 같은 부작용의 위험으로 인해 

unilaterally 시행할 수 있습니다. 

The resulting lesion improves on-medication tremor scores by 62% (interquartile range, 22%-79%)63 but can only be performed unilaterally due to risks of adverse events such as worsening speech and balance.

심부 뇌자극술 결과 악화와 관련된 특성으로는 

고령(75세), 

인지 장애(특히 치매), 

레보도파 반응성 증상(예: 보행, 균형 장애)이 있는 경우 등이 

있습니다.64 

설문지 기반 및 온라인 선별 도구를 통해 심부 뇌자극술에 적합한 후보자를 식별하고 분류할 수 있습니다.65,66 가장 효과적인 선별 기술은 숙련된 다학제 팀이 잠재적 위험과 혜택, 수술 접근법, 뇌 표적 선택, 약물 및 자극의 최적화에 대한 평가 및 토론을 하는 것입니다. 

레보도파-카르비도파 경장 현탁액은 

운동 변동과 운동 이상증도 치료합니다.43 

레보도파-카르비도파 경장 현탁액은 경피 내시경 경위 공장 절개술을 통해 펌프를 통해 지속적으로 투여되는 레보도파 젤로, 경구 투여보다 혈장 레보도파 수치를 더 지속적으로 유지할 수 있습니다. 펌프 프로그래밍은 훈련된 센터에서 이루어집니다. 레보도파-카르비도파 경장 현탁액 치료는 휴약 시간을 줄이고(하루 -1.19시간 [95% CI, -2.25 ~ -0.12]), 문제가 되는 운동 이상증 없이 증상이 잘 조절되는 시간을 늘립니다(하루 0.55시간 [95% CI, 0.20-0.90]).67,68 경피적 내시경 경위 공장 절개술과 관련된 부작용은 흔하며 장치 삽입, 복통, 튜브 탈구, 매듭 등의 합병증을 포함합니다. 68

Pharmacologic Treatment for Nonmotor Symptoms

Most drugs used to treat nonmotor symptoms work via neurotransmitters other than dopamine (Table 1). Symptomatic treatments for nonmotor symptoms are similar to treatments for these symptoms in general (non-Parkinson disease) populations. Evidence for these treatments specifically in people with Parkinson disease is variable. For Parkinson disease dementia, the International Parkinson and Movement Disorder Society designates rivastigmine as clinically useful,69 based on a double-blind clinical trial randomizing 362 individuals with Parkinson disease dementia to rivastigmine (3-12 mg daily) and 172 individuals to placebo.70 Participants receiving rivastigmine had a mean improvement of 2.1 points on the 70-point Alzheimer Disease Assessment Scale vs a 0.7- point decline in the placebo group (P < .001). Donepezil and galantamine are designated as possibly useful because of limited evidence to support their efficacy in Parkinson disease. There is no evidence to support memantine or treatment of mild cognitive impairment.69 Selective serotonin reuptake inhibitors, selective serotonin norepinephrine reuptake inhibitors, and tricyclic antidepressants may all be useful for treating depression in Parkinson disease.69 Pramipexole, a dopamine agonist, is useful for depression in some individuals.69 Nonpharmacologic approaches such as cognitive-behavioral therapy and repetitive transcranial magnetic stimulation may be useful for treating depression in Parkinson disease.69 There are no randomized clinical trials for treating anxi ety in Parkinson disease.69 Approaches typically mimic those in general populations. There are no adequate pharmacological treatments for apathy in individuals with Parkinson disease.69 Treating psychosis in Parkinson disease should begin with weaning potentially contributing medications, such as anticholinergics, amantadine, dopamine agonists, MAO-B inhibitors, and sometimes levodopa. Occasionally weaning is limited by bothersome reemergence of previously controlled Parkinson disease symptoms. If psychosis persists and requires treatment, there are 3 main options: pimavanserin, clozapine, and quetiapine.69 Other antipsychotic medications should be avoided given adverse event risks including worsening parkinsonism and death.69,71,72 Pimavanserin, a selective inverse serotonin 5-HT2A receptor agonist, is the only FDA-approved medication for Parkinson disease psychosis, but safety data beyond 6 weeks are lacking, and delivery requires a specialty pharmacy.69,73 Clozapine works via serotonergic and dopaminergic pathways. Multiple randomized clinical trials show that clozapine improves Parkinson disease psychosis.69 However, prescribers and patients must register in the Risk Eval‎uation and Mitigation Strategy program, and regular (initially, weekly) monitoring for neutropenia is required. Multiple studies failed to show benefits of quetiapine on Parkinson disease psychosis, but many had small sample sizes.69 Quetiapine is the most convenient of the antipsychotic drugs to prescribe, so it is commonly used in clinical practice despite the absence of observed benefit in clinical trials. All antipsychotic drugs, including those safest in Parkinson disease, have black box warnings regarding use in individuals with dementia. Insomnia, fatigue, and daytime sleepiness are common and may be disabling in Parkinson disease, but no pharmacological treatments for these symptoms have established efficacy.69,74 Approaches to insomnia are those used for general geriatric populations. Rapid eye movement sleep behavior disorder is treated with melatonin (6-15 mg) as a first-line agent and clonazepam (0.5-1.0 mg) if needed, but high-quality evidence is lacking.16 Treatments for autonomic features are similar to therapies in other conditions. Fludrocortisone, midodrine, and droxidopa are all possibly useful for orthostatic hypotension.69 Probiotics and prebiotic fiber, macrogol, and lubiprostone have limited evidence for treating constipation in Parkinson disease.69 Various prokinetics and laxatives are commonly used.75 There are few Parkinson disease–specific studies for treating urinary symptoms. Sildenafil is useful for treating sexual dysfunction.69 Botulinum toxin injections have the most evidence for treating sialorrhea in Parkinson disease,69 but glycopyrrolate and sublingual atropine are also prescribed.69,76 Selection of optimal medical treatments for nonmotor symptoms is based on the likelihood of efficacy and adverse effect profiles. Agents with anticholinergic properties may improve urinary dysfunction or sialorrhea but contribute to confusion and hallucinations, particularly in individuals with cognitive impairment. Similarly, benzodiazepines may help sleep or anxiety but could worsen cognitive function. There is little data on the use of cannabinoids, but several clinical trials are ongoing.

비운동 증상에 대한 약물 치료

비운동 증상을 치료하는 데 사용되는 대부분의 약물은 

도파민 이외의 

신경전달물질을 통해 작용합니다(표 1). 

비운동 증상에 대한 증상 치료는 

일반(파킨슨병이 아닌) 인구에서 

이러한 증상에 대한 치료와 유사합니다. 

특히 파킨슨병 환자에서 이러한 치료법에 대한 증거는 다양합니다. 국제 파킨슨병 및 운동 장애 학회는 파킨슨병 치매의 경우 리바스티그민이 임상적으로 유용한 것으로 지정하고 있습니다.69 파킨슨병 치매 환자 362명에게 리바스티그민(매일 3-12mg)을, 172명에게 위약을 무작위로 투여한 이중 맹검 임상 시험에 근거합니다.70 위약 그룹은 70점 알츠하이머병 평가 척도에서 평균 0.7점 감소한 반면 리바스티그민을 투여한 참가자들은 2.1점 개선되었습니다(P < .001). 

도네페질과 갈란타민은 파킨슨병에 대한 효능을 뒷받침하는 증거가 제한적이기 때문에 유용할 가능성이 있는 약물로 지정되어 있습니다. 메만틴이나 경도 인지 장애 치료를 뒷받침하는 증거는 없습니다.69 

선택적 세로토닌 재흡수 억제제, 

선택적 세로토닌 노르에피네프린 재흡수 억제제, 

삼환계 항우울제는 

모두 파킨슨병의 우울증 치료에 유용할 수 있습니다.69 

도파민 작용제인 

프라미펙솔은 일부 개인의 우울증에 유용합니다.69 

인지 행동 치료 및 반복적인 경두개 자기 자극과 같은 비약물학적 접근법은 파킨슨병의 우울증 치료에 유용할 수 있습니다.69 파킨슨병의 불안증 치료를 위한 무작위 임상 시험은 없습니다.69 이러한 접근법은 일반적으로 일반 인구의 접근법을 모방합니다. 

파킨슨병 환자의 무력감에 대한 

적절한 약물 치료법은 없습니다.69 

파킨슨병의 정신병 치료는 

항콜린제, 아만타딘, 도파민 작용제, MAO-B 억제제, 

때로는 레보도파 등 잠재적으로 원인이 되는 약물을 중단하는 것으로 시작해야 합니다. 

때때로 이전에 조절되었던 파킨슨병 증상이 다시 나타나면 약을 끊는 것이 제한될 수 있습니다. 정신병이 지속되어 치료가 필요한 경우 피마반세린, 클로자핀, 케티아핀의 3가지 주요 옵션이 있습니다.69 다른 항정신병 약물은 파킨슨병 악화 및 사망을 포함한 부작용 위험을 고려하여 피해야 합니다.69,71,72 선택적 역 세로토닌 5-HT2A 수용체 작용제인 피마반세린은 파킨슨병 정신증에 대해 FDA 승인을 받은 유일한 약물이지만 6주 이상의 안전성 데이터가 부족하고 전문 약국을 통해 투여해야 합니다.69,73 클로자핀은 세로토닌 및 도파민 경로를 통해 작용합니다. 여러 무작위 임상시험에서 클로자핀이 파킨슨병 정신증을 개선하는 것으로 나타났습니다.69 그러나 처방자와 환자는 위험 평가 및 완화 전략 프로그램에 등록해야 하며 호중구 감소증에 대한 정기적(초기, 매주) 모니터링이 필요합니다. 여러 연구에서 파킨슨병 정신증에 대한 케티아핀의 효과를 입증하지 못했지만 표본 크기가 작은 경우가 많았습니다.69 케티아핀은 항정신병 약물 중 처방이 가장 편리하기 때문에 임상 시험에서 효과가 관찰되지 않았음에도 불구하고 임상에서 일반적으로 사용됩니다. 파킨슨병에 가장 안전한 약물을 포함한 모든 항정신병 약물에는 치매 환자에 대한 사용 시 블랙박스 경고가 있습니다. 불면증, 피로 및 주간 졸음은 파킨슨병에서 흔하며 장애를 유발할 수 있지만 이러한 증상에 대한 약리학 적 치료법은 효과가 입증되지 않았습니다 .69,74 불면증에 대한 접근 방식은 일반 노인 인구에 사용되는 접근 방식입니다. 급속 안구 운동 수면 행동 장애는 멜라토닌(6-15 mg)을 1차 약제로, 필요한 경우 클로나제팜(0.5-1.0 mg)으로 치료하지만 양질의 증거가 부족합니다.16 자율 기능에 대한 치료는 다른 질환의 치료와 유사합니다. 플루드로코르티손, 미도드린, 드록시도파는 모두 기립성 저혈압에 유용할 수 있습니다.69 프로바이오틱스 및 프리바이오틱스 섬유, 마크로골, 루비프로스톤은 파킨슨병의 변비 치료에 대한 증거가 제한적입니다.69 다양한 운동 촉진제와 하제가 일반적으로 사용됩니다.75 비뇨기 증상 치료에 대한 파킨슨병 관련 연구는 거의 없습니다. 실데나필은 성기능 장애 치료에 유용합니다.69 보툴리눔 독소 주사는 파킨슨병에서 시알로레아 치료에 가장 많은 증거가 있지만,69 글리코피롤레이트와 설하 아트로핀도 처방됩니다.69,76 비운동 증상에 대한 최적의 치료법 선택은 효능의 가능성과 부작용 프로파일에 따라 결정됩니다. 항콜린성 약제는 비뇨기 기능 장애나 유루증을 개선할 수 있지만, 특히 인지 장애가 있는 사람에게는 혼란과 환각을 유발할 수 있습니다. 마찬가지로 벤조디아제핀은 수면이나 불안에 도움이 될 수 있지만 인지 기능을 악화시킬 수 있습니다. 칸나비노이드 사용에 대한 데이터는 거의 없지만 여러 임상시험이 진행 중입니다.

Palliative Care

Palliative care in Parkinson disease includes treatment of bothersome motor and nonmotor symptoms, advance care planning, caregiver assessments, and hospice referrals.77 Hospice referral timing is based on clinical assessments of functional decline (eg, needing assistance with all ADLs), loss of ambulation, incontinence, recurring infections, and insufficient oral intake.

Disease-Modifying Therapy

Currently, no pharmacologic therapies prevent or delay Parkinson disease progression.43 A recent phase 2 randomized clinical trial of high-intensity treadmill exercise in individuals with new-onset Parkinson disease found significantly less worsening of motor function in the high-intensity exercise group than in the usual care group.78 Further study is needed to investigate whether exercise modifies Parkinson disease progression.

Limitations

First, this review was developed from published systematic reviews and meta-analyses. The literature search used validated PubMed filters, but use of these filters may have missed some relevant publications. Second, not all aspects of Parkinson disease di agnosis and treatment were discussed (eg, approaches to diagnosing aspects of Parkinson disease such as depression, cognitive impairment). Third, there is substantial heterogeneity in individual approaches to treating Parkinson disease. Fourth, high-quality Parkinson disease–specific evidence for treating most nonmotor symptoms is lacking. Conclusions Parkinson disease is a heterogeneous disease with rapidly and slowly progressive forms. Treatment involves pharmacologic approaches (typically with levodopa preparations prescribed with or without other medications) and nonpharmacologic approaches (such as exercise and physical, occupational, and speech therapies). Approaches such as deep brain stimulation and treatment with levodopa-carbidopa enteral suspension can help individuals with medication-resistant tremor, worsening symptoms when the medication wears off, and dyskinesias.

완화 치료

파킨슨병의 완화 치료에는 귀찮은 운동 및 비운동 증상 치료, 사전 치료 계획, 간병인 평가, 호스피스 의뢰가 포함됩니다.77 호스피스 의뢰 시기는 기능 저하(예: 모든 ADL에 도움 필요), 보행 상실, 요실금, 반복되는 감염, 구강 섭취 부족에 대한 임상 평가를 바탕으로 결정합니다.

질병 조절 치료

현재 

파킨슨병의 진행을 예방하거나 

지연시키는 약물 요법은 없습니다.43 

새로 발병한 파킨슨병 환자를 대상으로 

고강도 트레드밀 운동을 실시한 

최근 2상 무작위 임상 시험에서는

고강도 운동 그룹이

일반적인 치료 그룹에 비해

운동 기능 악화가 현저히 적었습니다.78

https://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/fullarticle/2664948

요점질문 아직 약물을 복용하지 않는 파킨슨병 환자에게 고강도 및 중간 강도의 러닝머신 운동이 안전한지, 주 3회 목표 강도로 운동할 수 있는지, 운동 증상의 변화가 추가 조사가 필요할 정도로 충분한지? 결과 128명의 참가자를 대상으로 한 이 2상 무작위 임상시험에서는 80%~85%, 60%~65%의 운동 강도가 안전하고 실현 가능한 것으로 나타났습니다. 또한, 고강도 러닝머신 운동은 효과가 없으므로 중간 강도가 아닌 고강도 운동에 대한 유효성 시험이 필요합니다. 즉, 고강도 러닝머신 운동은 파킨슨병 환자에게 안전하게 처방될 수 있으며, 효능을 입증하기 위해서는 3상 운동 연구를 통한 추가 조사가 필요합니다. Abstract 중요성 파킨슨병은 진행성 신경 질환입니다. 지구력 운동이 질병의 중증도, 특히 고강도 운동을 수정한다는 제한적인 증거가 있습니다. 목적 약물을 복용하지 않는 신규 파킨슨병 환자에서 고강도 러닝머신 운동의 타당성과 안전성을 검토하고 운동 증상에 미치는 영향이 3상 임상시험을 실시할 가치가 있는지 여부를 검토합니다. 디자인, 설정 및 참여자 파킨슨병 운동 연구(SPARX)는 3개의 그룹과 마스크를 쓴 평가자가 참여한 2상 다기관 무작위 임상시험이었습니다. 2012년 5월 1일부터 2015년 11월 30일까지 외래 환자 및 지역사회 기반 클리닉의 개인이 등록되었으며, 1차 종료 시점은 6개월이었습니다. 진단 후 5년 이내에 주 3회 이상 중등도 강도로 운동하지 않고 6개월 이내에 도파민성 약물이 필요하지 않을 것으로 예상되는 40~80세의 특발성 파킨슨병(Hoehn 및 Yahr 1기 또는 2기) 환자들이 이 연구에 참여했습니다. 총 384명의 지원자가 전화로 선별되었고, 128명이 무작위로 3개 그룹(고강도 운동, 중간 강도 운동, 대조군) 중 한 그룹에 배정되었습니다. 중재 고강도 러닝머신 운동(주 4일, 최대 심박수 80%-85% [n = 43]), 중간 강도 러닝머신 운동(주 4일, 최대 심박수 60%-65% [n = 45]) 또는 6개월 동안 대기자 통제(n = 40)를 실시했습니다. 주요 결과 및 측정 타당성 측정은 처방된 심박수 및 주 3일의 운동 빈도 준수와 안전성이었습니다. 임상 결과는 통합 파킨슨병 평가 척도 운동 점수의 6개월 변화였습니다. 결과 총 128명의 환자가 연구에 참여했습니다(평균[SD] 연령 64[9]세, 연령 범위 40~80세, 남성 73[57.0%], 비히스패닉 백인 108[84.4%]). 고강도 그룹의 최대 심박수는 80.2%(95% CI, 78.8%-81.7%)에서 주당 2.8일(95% CI, 2.4-3.2일), 중간 강도 그룹의 최대 심박수는 65.9%(95% CI, 64.2%-67.7%)에서 주당 3.2일(95% CI, 2.8-3.6일; P= .13) 운동했습니다(P< .001). 고강도 그룹의 통합 파킨슨병 평가 척도 운동 점수의 평균 변화는 0.3(95% CI, -1.7~2.3)으로 일반 치료 그룹의 3.2(95% CI, 1.4~5.1)와 비교되었습니다(P= .03). 중간 강도는 아니지만 고강도 그룹은 대조군에 비해 미리 정의된 무용성 임계값에 도달했습니다. 예상되는 근골격계 부작용은 심각하지 않았습니다. 결론 및 관련성 고강도 러닝머신 운동은 파킨슨병 환자에게 실행 가능하고 안전하게 처방될 수 있습니다. 고강도 트레드밀 운동이 신규 파킨슨병 환자에서 의미 있는 임상적 이점을 제공하는지 확인하기 위한 유효성 시험이 필요합니다.

운동이

파킨슨병 진행을 수정하는지 조사하기 위해서는

추가 연구가 필요합니다.

제한점

첫째, 이 리뷰는 발표된 체계적 문헌고찰과 메타분석을 바탕으로 작성되었습니다. 문헌 검색에는 검증된 PubMed 필터를 사용했지만, 이러한 필터를 사용하면 일부 관련 출판물이 누락되었을 수 있습니다. 둘째, 파킨슨병 진단 및 치료의 모든 측면(예: 우울증, 인지 장애와 같은 파킨슨병의 측면을 진단하는 접근법)이 논의된 것은 아닙니다. 셋째, 파킨슨병 치료에 대한 개별적인 접근 방식에는 상당한 이질성이 존재합니다. 넷째, 대부분의 비운동 증상을 치료하기 위한 양질의 파킨슨병 관련 증거가 부족합니다. 결론 파킨슨병은 빠르고 느리게 진행되는 이질적인 형태의 질환입니다. 치료에는 약리학적인 접근법(일반적으로 다른 약물과 함께 또는 다른 약물 없이 처방되는 레보도파 제제)과 비약리학적인 접근법(운동 및 물리, 작업, 언어 치료 등)이 포함됩니다. 뇌심부 자극 및 레보도파-카르비도파 장내 현탁액 치료와 같은 접근법은 약물 내성 진전, 약물 복용 후 증상 악화, 운동 이상증에 도움이 될 수 있습니다.