허리 디스크 치료 어떻게 할까? 10년의 세밀한 관찰과 탐구 결과

[문형철]

진단과 증상, 예후 부분

통증을 전문으로 치료하는 한의사로서 가장 어려운 것이 무엇이냐라고 물으면 필자는 허리디스크를 확진하는 것입니다라고 말합니다. 이유는 여러가지 입니다.

허리디스크 확진이 어려운 이유

1) 원래 허리디스크는 좌골신경이 지나가는 길을 따라 허리, 엉덩이, 다리의 통증이 거의 동시에 발생합니다. 하지만 너무나 자주 허리, 엉덩이, 다리통증이 동시에 발생하지 않습니다. 사례) 엄지발가락 주위만 저리다고 호소하는 귀부인

2) 단순하게 아프다라는 통증으로 호소하지 않습니다. 가장 많은 증상의 호소는 통증입니다. Penetrating pain, stabbing pain 등, 그리고 저리다, 당긴다, 감각이 떨어짐, 둔함 등..사례) 뜨겁다라고 호소하는 사례.

3) 허리의 정밀진단(MRI)사진상의 디스크 탈출이 있다고 해서 환자가 엉덩이, 종아리, 정강이 통증이라는 좌골신경통의 증상을 호소하지 않습니다. 너무나 많은 환자에서 ... 통계제시(30대, 40대, 50대, 60대)

4) 허리디스크의 전형적인 통증인 허리, 엉덩이, 종아리, 정강이 통증을 호소하더라도 이상근 증후군, 당뇨병성 신경병증 등 다른 질병에 의한 것일 가능성도 많습니다.

5)

어렵게 디스크 확진이 되었다고 해도 문제가 해결되지는 않습니다. 많은 환자들이 필자에게 묻습니다. 내가 앓고 있는 얼마나 심하냐고? 디스크 수술을 해야 하느냐고? 아니면 침치료해서 나을 수 있느냐고? 여러번 언급하였듯이 mri사진상 디스크가 심한 경우에도 엉덩이, 다리로 통증이 나타나지 않는 추간판 내장증도 있고, 디스크 탈출은 미미한데 상당한 통증을 호소하면서 빨리 치료를 해달라고 엄살(?)을 부리는 경우도 있습니다. 이러한 상황에서 심하냐라는 대답을 하기가 얼마나 어려운 일이겠습니까?

사례) 제가 수련의 때의 일입니다.

환자는 통증을 호소하는데 그것을 객관적으로 측정할 수 있는 방법은 이 세상에 없습니다. 그래서 간접적으로 환자의 주관적인 호소를 그림으로 표현하도록 하는 방법이 있습니다. VAS(Visual analogue scale)가 그것입니다. SF36의 방법도 있습니다.

VAS와 SF36 설명

환자의 통증을 객관화할 수 있는 방법은 없지만 의학적으로 환자가 호소하는 허리, 엉덩이, 다리통증의 심한 정도를 객관적으로 알아낼 수 있는 방법이 있습니다. 그것이 바로 인체의 움직임(요추의 움직임(ROM), 고관절의 움직임, 보행)평가와 신경학적 검진입니다.

# 허리디스크 환자의 움직임 평가

1) 허리의 굴곡, 신전, 측면굴곡과 척추 안정성 평가

2) 고관절의 굴곡, 신전, 외전 평가

3) 보행 평가

4) 기타평가(옷입기, 대변보기 등)

# 신경학적 검진(Neurologic examination)

신경과학에는 묘한 매력이 있습니다. ct, mri, 근전도 등이 없어도 의사가 만져보고, 꼬집어보고, 몇가지 검사를 해보면 어디서 압박을 받고 있는지를 정확하게 짐작할 수 있습니다. 환자들이 진단하는 방법으로 알고 있는 x-ray,  컴퓨터 단층촬영, 자기공명영상은 이미 알고 있는 질병을 확인하는 과정에 불과합니다. 물론 엄청나게 중요합니다. 척추가 얼마나 심하게 불안정한지, 디스크가 얼마나 심하게 탈출되었는지를 정확하게 알아야 정확한 치료를 할 수 있기 때문입니다.

신경학적 검진은 세가지 방법으로 나누어 이해가 가능합니다. 당연히 세가지는 중복되는 면이 있습니다.

첫째, 신경이 압박을 받고 있는지를 알아내는 검사

둘째, 신경이 압박을 받고 있다면 어디에서 압박을 받고 있는지를 알아내는 검사

셋째, 신경이 압박을 받고 있다면 어느정도로 심하게 압박을 받는지를 알아내는 검사

1) 신경이 압박을 받고 있는지를 알아내는 검사

가. 발살바 테스트

방법은 호흡을....

나. 하지직거상 검사

방법은 누워서 ...그림 참조

다. 요부타진 검사

방법은 허리를 타진하여 다리로 신경통이 느껴지는가 하는 것입니다.

라. 컴퓨터단층촬영과 자기공명영상

사례제시와 설명

2) 신경이 어디서 압박을 받고 있는지를 알아내는 검사

놀랍게도 신경과학을 제대로 이해하면 증상을 청취하고 아래의 몇가지 검사를 실시해보면 어디에서 압박을 받고 있는지도 어느정도 알아낼 수 있습니다. 어디서 압박을 받고 있을 것이라는 것을 추정할 수 없는 의사라면 문제가 심각해집니다.

예를들어 환자가 "오른쪽 팔이 저리구요, 오른쪽 다리가 저려요"라고 말할때 가능성은 여러가지입니다. 중풍으로 문제가 되어 나타날 수 있고, 경추에서 디스크, 허리에서 디스크가 있어서 나타날 수 있습니다. 더 자세하게 들어가면 전사각근과 중사각근 사이에서, 흉곽에서, 팔꿈치에서, 손목에서 신경이 압박될 수 있고, 허리아래로는 이상근에서, 발목옆 족근관에서 신경이 눌릴 수 있습니다. 빠른 시간동안에 의사는 감별을 해주어야 합니다.

가. 감각신경검사(Dermatome)

말초신경은 각각의 지배영역을 가지고 있습니다. 그림제시.. 그림과 같이 요추 4-5번이 지배하는 영역은 .....이렇게 신경이 눌려 증상을 초래하고 있다면 그 신경이 담당하고 있는 영역과 같아야 합니다.

손쉽게 검사할 수 있는 몇가지 감각이 있습니다. 만지는 감각, 통증감각, 두점분별감각 등으로... 방법 설명....

나. 운동신경검사(myotome)

말초신경은 인체의 움직임을 지배하는 고유한 힘의 방향을 지배하고 있습니다. 허리디스크는 요추 4-5번에서 가장 많이 발생하는데 요추 5번신경근이 압박을 받아 운동능력을 떨어져 근력이 저하될 수 있습니다. 이때 heel walk를 시켜보면 바로...

근력이 떨어지면 근위축이 올 수 있습니다.

다. deep tendon reflex

사진, 설명

라. 근전도 검사

신경이 눌린 위치를 정확하게 판단하는 가장 좋은 방법은 근전도입니다.. 설명...

受傷 후 4주째에야 알 수 있다.아무리 봐도 애매할 때, 말초에서 피질로 전기에너지를 줘 전달되는 에너지의 양을 측정하여 정상속도와 비교하여 delay되는 걸 찾는다 : 병변의 위치와 delay 정도는 정확히 알 수 있지만, 종양인지 뭔지 그 내용은 모른다 : 다른 증상과 조합해야 정확한 해석을 할 수 있다.

3) 신경이 압박을 받고 있다면 얼마나 심하게 압박받는지를 알아내는 검사

가. 감각신경검사, 운동신경검사, 근력검사, 근위축 유무검사, 심부건반사 검사 등으로 시행하는데 severity 기술

나. 자율신경기능검사

@신경이 완전손상된 경우와 부분손상된 경우 증상

ⅰ. sensory 장애 (가장 가벼운 정도)

-아프다 (감각과민, 감각저하, 감각과민의 종착점은 이질통),

-마비온다 (혼란스러운 언어로, 감각장애를 마비로 표현한 것) ex.당긴다 쥐난다 쑤신다 애린다

-초기감각장애는 VAS로 check

-아프다는 말만 하지만 touch sensory 등도 같이 문제가 있는 것이다

dermatome에 따라 만져봐서 양측의 감각비교

pain 뿐만 아니라 touch sensory에도 장애가 있는 경우가 더 심한 것임을 알 수 있다.

cold sensory, hot sensory, two-point discrimination test …이 정도까진 너무 번거롭다

임상적 유용성을 위해 touch sensory 정도만 시행

ⅱ. motor 장애

-myotome에 따른 ■근력저하(weakness, paralysis) ■영양장애(근위축←disuse) ■반사소실(DTR)

-검사법…근력검사

DTR ★(중추손상-항진, 말초손상-저하) 익숙해져야 알 수 있다

MRI보다 이학적 검사가 더 중요하고 유의성 있다.

ⅰ과 ⅱ가 일치해야 함

ⅲ. 자율신경장애 ⋯ 발한 장애, 혈관의 확장, 피부가 얇아지면서 번들거리는 영양장애

∴신경생리와 병리에 대한 지식 +의학지식과 장비로 severity를 결정할 수 있다.

사례를 들어가면서

마지막으로 마미증후군의 이해.......

자세평가에 의한 진단

- 인체의 정상정렬 제시, 정상 움직임, 정상보행

- 주로 캔달책, 최신 근에너지 기법, 정체운동 참조

3. 증상

- 세밀한 관찰결과를 자세히 기록

- fluctuation 파도가 밀려가는 듯한 양상의 통증의 2-6개월간의 자세한 기록

- 송곳으로 찌르는 통증, 쑤신다, 애린다, 땅긴다, 터질듯이 아프다

- 저리다, 시리다

- 먹먹하고 둔하다

허리 디스크 환자에게서 가장 두드러진 두 가지 증상은 ‘요통’ 과 ‘다리가 저리고 아픈 증상’ 입니다. 환자에 따라서 요통이 주증상인 경우도 있고, 다리의 통증이 주증상인 경우도 있습니다. 하지만 대부분의 허리 디스크는 요통보다 다리의 통증이 더 심한 것이 특징입니다. 다리의 증상이 전혀 없이 요통만 있는 경우는 허리 디스크보다는 다른 원인에 의한 요통의 가능성을 생각하는 것이 좋습니다. 허리 디스크에서 요통은 허리 부위뿐만 아니라 엉치 부위의 통증으로도 많이 나타납니다. 다리의 통증은 허리나 엉치에서 시작하여 허벅지와 장딴지의 뒤쪽과 바깥쪽을 따라서 발등이나 발바닥까지 내려가는 방사통(放射痛)의 양상으로 나타납니다. 대개의 경우 한쪽 다리나 한쪽 엉치에서 통증을 느끼지만, 심한 경우 양쪽 다리 모두 통증을 느끼게 됩니다.

   돌출된 디스크로 신경이 심하게 눌리는 환자에서는 발목이나 발가락 마비, 감각 저하 등의 신경 증상을 나타내게 됩니다. 이에 대해서는 뒤에서 다시 설명할 것입니다.

인간은 통증을 어떻게 느끼는가의 측면에서 바라본 증상

@stimulus,자극 ⇒ receptor,수용기 → (전기에너지) → sensory neuron,감각신경원 → spinal cord (dorsal root → posterior horn → 반대측의 anterior horn) → thalamus,시상 → cerebral cortex 두정엽의 somatic sensory area → motor neuron,운동신경원 → effector,효과기 ⇒ reaction,반응

⋯이 각각의 과정 속에 질병이 있을 수 있다.

⋯생리 이해 + 병리 이해

-> 각각의 상황에서 다시 자세히 설명????????

통증수용기를 자극하는 상황

- 열상, 기계적압박, 화상, 화학적 자극 --> 결국 염증이다.

@통증을 유발하는 자극

․ 기계적 자극(ex.압박, 타박상)

․ 열자극

․ 화학적 자극(ex.자가면역질환, SLE, gout 등 자발적 inflammation→action potential로 수용기 자극

inflammation…紅 腫 熱 痛

cyclooxygenesis, lipooxygenesis

→ 세포막의 arachidonic acid 파괴

→ prostaglandin, substance P(염증매개물질)

→ 수용기자극

→ 전기에너지로 신경에 전달

통증수용기 receptor에서 

多…피부, 골막, 혈관, 신경, 인대, 척추의 후관절, disc의 바깥 1/3

少…근육 (but, 근육이 찢어지면 복합적 인자로 매우 아프다.)

無…머리카락, 손톱, 치아, disc 안쪽 2/3

disc 같은 것은 근육처럼 단순하지는 않다.

-이학적 검사보다는 MRI 같은 더 고차원적인 방법 用

-그러나 MRI 소견과 disc 증상이 일치하지는 않는다.

ex. 60세 이상 인구 중 disc 진단되는 경우가 50%를 넘으나 모두 증상을 유발하지는 않는다.

ex. buldging만 된 상태임에도 쉬이 호전되지 않는 경우도 多

@HNP

-손상부위…disc, 후종인대, 근육, nerve root

-증상…disc 손상으로 인한 통증     ⌍  (local low back pain)

후종인대와 근육도 통증 유발  ⌏ ROM(후종인대, 근육 test)

후관절(sup. inf. articular process)에도 통증수용기가 많아 통증 유발

이런 통증은 오래가지 않는데, 신경의 장애로 인한 통증은 오래간다.

                        

           근육손상의 통증                  신경손상의 통증

@neuropathic pain(신경병증성 동통)…신경장애로 인한 치유되지 않는 지독한 통증

@통증의 특징

⋅통증 수용기는 감각수용기(sensory receptor)가 없는 자유신경종말(free nerve ending)이다.

⋅빠른 fast pain통증과 느린 통증이 있다.

fast pain	slow pain
자극 후 0.1초 내	1초 이상∼수초 또는 수 분이 지나야 증가
날카로운, 찌르는듯한, 갑작스런, 전기적	타는 듯한, 쑤시는, 불쾌한, 만성
신체의 깊은 조직에는 無	피부와 심부조직과 장기에서
기계적, 열자극	기계적, 열, 화학적 자극
ex.바늘, 칼, 불, 전기	조직의 파괴와 관련
Aδ fiber	C fiber
유수섬유 : 굵다 : 빠르다	무수섬유 : 가늘다 : 느리다
6∼30m/s (0.1초 후)	0.5∼2m/s (2초 이상)

⋅통증 수용기는 적응을 하지 않는다.

-touch sensory, 진동감각…adaptation(적응)  ex. 옷을 계속 입고 있음을 느끼지 못함

-pain…적응을 안 해 : 조직의 손상에 대한 자극을 계속 인지하게 하기 위해

-sensitization(감작)…통증에 노출될수록 통증의 역치가 낮아진다.

척수 시상하부에서의 통증

- 통증 사례, thalamic pain 기술

spinal cord 손상

-sensory 부분의 병 & motor 부분의 병 可

-척수에서 감각 영역과 운동 영역의 위치가 확연히 다르지 않고 복잡하게 섞인 데다가 개인차도 있기 때문에 증상이 해부학에 근본해서 그대로 나타나지는 않는다.

ex. 횡단성 척수염 : 전형적으로 sciatic nerve 당기는 증상 ⋯ △

compression fracture ⋯ 生

inflammation

루게릭병

⋯이렇게 예후도 다 다른데, 모두 痿證이라고 해버리면 어떡해

@우리는 각각의 질환은 아니라도 척수의 오름∙내림 tract, 교차 같은 것을 이해하자

  ⇢ sensory, motor, 방광(소변) 장애 등을 이해할 수 있다.

@ascending tract, 상행로(⇢시상) : 3가지로 대별

ⅰ. posterior white column medial lemniscal tract, 후섬유단 내측 섬유띠로 : 분별감각, 진동, 위치감각

ⅱ. spinothalamic tract, 척수시상로⋆ : 통각, 온도, light touch

ⅲ. spinocerebellar tract, 척수소뇌로 : 균형감각, 운동실조증(ataxia), 어지러움

@decending tract ⋯ 병변시 운동장애

ⅰ. corticospinal tract, 피질척수로 : 운동

추체로 ⋯ 이완성 마비 (but, 순수히 추체로만 손상되거나 하지는 않는다)

추체외로 ⋯ 강직성 마비

@운동신경장애, paralysis(마비)의 두 종류

⋅강직성 마비,spastic paralysis ⋯ 대개가 강직성 마비, 중풍 환자

⋅이완성 마비,flaccid paralysis ⋯ 중풍 초기에 잠깐 이완성 마비 보인다. Saturday night palsy

⋯증상으로부터 병변 부위와 severity, 예후를 알 수 있어야 한다.

★상위운동신경원과 하위운동신경원 증상의 비교

	상위운동신경원증후군 (upper motor neuron syndrome)	하위운동신경원증후군 (lower motor neuron syndrome)
마비의 유형(type of paralysis)	강직성 부전마비(spastic paresis)	이완성 마비(flaccid paralysis)
근위축(muscular atrophy)	거의 없다	심한 근위축이 일어난다
심부건반사(DTR)	항진된다	없어진다
병적반사(pathologic reflex)	Babinski sign이 나타난다	나타나지 않는다
천부반사(superficial reflex)	감소한다	증가한다
섬유다발성연축(fasciculation)과 섬유성연축(fibrillation)	없다	있다

뇌에서 통증의 인식

- central sensitization 기술

- 각각의 증상에 대한 환자의 반응, 불안감, 안도감, 재발에 대한 두려움, 수술에 대한 두려움 등 수록

4. 예후

- barrel and contents mechanism

- spinal stenosis

- 압박시간, 압박 위치

- 성별차이, 개인차

- 인체부정렬에 의한 예후 - 웅석 사례

- 증상이 없는 젊은 사람이 근골격계 질환의 예방을 위해 해야하는 이유 수록 - 나선생 사례