Re:Trp 전에 정리 했던거.... (사이먼앤 트라벨 책이랑 이것저것, 인성 정리할때 도움되라공 ㅎㅎ)

[공병희]

4. 근막 동통 증후군 (Myofascial Pain Syndrome)

개념

근육을 싸고 있는 근막에서 유발되는 동통 증후군.

󰋯발통점(trigger point) : 자극에 대한 과민점 (muscle쪽의 valley나 tendon 등에) - 일명 T.P

󰋯연관통(referred pain) : 이와 관련되어 전이되는 특정부위 통증

(或) TP로 인해 단축된 근육 → 기시부, 말단부를 잡아당김 → 골막근처통증유발

󰋯방사통 : 신경에 대한 압박자극

cf) 통증유발점의 활동은 본래의 유발기전이 멈춘 후에도 존속한다. 유발 활동은 해당하는 근육에 새로운 통증 유발점들과 유발연쇄를 유도한다.

원인

골격의 비대칭, 부적적한 자세, 영양의 불균형, 대사와 내분비의 부조화, 우울증, 정서적 긴장, 불면증과 같은 심리적인 인자들이 지속인자로 작용

통증유발점은 존재하고 있는 다른 통증유발점, 장 질환, 관절염 관절, 관절 기능부전, 정서적인 걱정 등에 의해 간접적으로도 활성화 될 수 있다.

PAIN producing mechanism of T.P.

1) 등척성(metric) 수축 → ischemic muscle pain

2) 등장성(tonic) 수축 → periosteal irritation

3) Arthropathy due to sustained muscle contraction

4) Compression or entrapment of sensory N.

5) Compression or entrapment of motor N.

6) Compression of internal organ

→ psuedo-viceral pain, dysmenorrhea

진단시 주의점:

1) 급작스러운 과부하 스트레스를 받은 후의 급성 발병 또는 만성적인 과부하로 인한 점진적인 발병 경력 - 만성적인 통증으로 특징 지워짐

2) 근막 발통점으로부터 방사되는 근육의 특징적인 통증 양상 - 발통점, 연관통과 관련

3) 병변 근육의 신장운동 범위의 제한(ROM의 확인)

4) 병변 근육을 저항에 대항하여 강하게 수축시킬 때 증가되는 통증

5) 병변 근육의 최대 수축력 약화

6) 병변 근육에서 촉진되는 경직되는 띠

7) 발통점의 압박이나 자침에 의한 호소하는 통증의 재현

증상

- 활동성 통증유발점 : 임상적으로 통증으로 호소된다. 손가락으로 압박했을 때, 이를 인지한다.

- 잠복성 통증유발점 : 근 긴장도의 증가, 근 단축 등을 포함한 통증유발점의 다른 특징들을 만들어낼 수 있다. 특징적으로 관절가동범위를 스트레칭 시킬 때 통증성 제한을 초래하며, 환자의 주의를 쉽게 끌거나, 반대로 주목을 받지 않기도 한다. 환자는 압박을 가했을 때만 잠복성 통증유발점에 의한 통증을 알게 된다.

cf) 핵심통증유발점을 약화시키면, 위성 통증유발점을 직접치료하지 않아도 위성 통증유발점 또한 비활성화된다.

cf) 환자는 일반적으로 가장 최근에 활성화된 통증유발점에 의한 것을 호소한다. 이 TP가 제거되면 초기의 핵심통증유발점으로 전이되며, 이를 비활성화 해야 한다.

통증호소(Pain Compaint)

- (사이먼엔트라벨) 우리의 느낌에 의하면, 통증을 유발할 수 있는 활동성 통증유발점의 발달 과정은 연령이 많아질수록 활성화되어 중년에서 가장 활발하다. 활성도는 노년기에 점차 줄어들어, 개인은 잠복성 통증유발점에 의한 경직과 운동범위제한을 더 많이 인식하게 된다.

- Sola는 매일 심하게 근육 운동을 하는 근로자는 간헐적으로 과격한 육체적 활동을 하며, 앉아서 일하는 근로자보다 활동성 통증유발점이 적다고 발견하였다. (즉, 강도 높은 육체노동은 대개 근근막 통증과 유발 활동의 원인이 아니다.)

- 활동성 통증 유발점이 0.5~1.5kg/cm2의 압력에도 곧 반응하는데 비해, 동일한 근육의 다른 부분은 2~3배의 압력에서 반응한다. (치료를 통해 이 값을 3~6배로 상승시킬 수 있다.)

수면장애(Sleep Disturbance)

- Moldofsky는 연속 연구에서 통증을 포함한 많은 감각 장애가 수면에 심각하게 장애를 줄 수 있다고 하였다.

수면장애는 다음날의 통증 감수성을 증가시킨다. (TP를 가진 환자는 불필요한 수면자세를 피하는 것이 중요하다.)

관절 기능부전(Articular Dysfunctions)

- Irvin Korr는 동료와 함께, 분절을 촉진(facilitated segment)하는 근육 구성요소를 입증하였다. 그들은 기능부전을 보인 관절 분절과 연관된 척추측방근의 근육활동이 현저하게 증가되었다고 보고하였다. TP는 알지 못했으나, 근육 압통과 관절기능부전을 밀접하게 연관 지었다.

- 관절기능부전이 원위 통증유발점에서 오는 주변 근육의 통증 입력에 대한 운동신경원의 반응을 증가시킬 수 있다.

비근막성 통증유발점(Nonmyofascial Trigger Point)

- 통증과 관련된 통증유발점이 정상 피부, 반흔 조직, 근막, 인대와 골막에서 관찰될 수 있다.

- Kellgren은 골막이 고장성의 식염수 주사에 반응하여 통증을 전달하는 것을 증명함으로써, 골막 통증유발점의 실험적인 기초를 확립하였다.

(참고) 읽어보세요.

- the pain of fibromyalgia is generalized, occuring above and below the waist and on both sides of the body, on the other hand, MPS is more often described as occurring in a more limited area of the body, for example, only around the shoulder and neck, and on only beside of the body.

- this altered pain threshold can be manifest as increased muscle tenderness, especially in the certain areas like trapezius

◎ Fascia(근막)

․ 근육과 어떤 구조물을 둘러싸서 다른 군으로부터 이것들을 분리시키는 교원성 결합조직의 섬유성 띠(band)나 막(sheath)

․ Fascia (from latin: a band) is the soft tissue component of the connective tissue system.

․ It interpenetrates and surrounds muscles, bones, organs, nerves, blood vessels and other structures.

․ Fascia is an uninterrupted, three-dimensional web of tissue that extends from head to toe, from front to back, from interior to exterior.

색상경결 (索狀硬結, taut bend)	- 트리거포인트는 이 색상경결 중에 부분적으로 있는 경우가 많다. (실마리가 된다) 그러나 이는 근육통을 호소하지 않는 건강인에게 나타나는 경우도 있다. - 생검 시, 트리거포인트가 있는 부위 근육에 국한되어 근육수축상(像)이 전자현미경에서 나타나는 것 외 특이 형태는 발견되지 않는다. but! 섬유성 근육통증fibromyalgia환자의 생검 성적에서는 여러 가지 병리적인 근섬유상(변성, 재생, 염증이나 조직 손상 등)이 보고되고 있다.
압통점	- 압통점은 색상경결의 근섬유 긴장이 높아지는 것과 비례해서 민감해진다고 한다. 즉, 통각의 변화와 경결상태에는 일정한 관련이 있다.
점프사인	- 압박 시, '아' 소리와 통증으로 인한 움직임. - 검사자의 힘에 좌우, 그 진단적 가치는 그다지 높다고 할 수 없다.
동통의 재현과 인식	- 압박 or 자침시 환자 특유의 통증이 유발. - 아직은 상세 불명. 뉴런의 흥분패턴이 뇌 내 기억되는 것으로 추정.
local twich response	- 일과성의 근수축 반응 - 검출의 지표로서 의의가 높지만, 그 반응을 안정시켜서 일으키기 위해서는 상당한 시간적인 훈련이 필요하다. - 동물실험에 기반, 척수반사에 근거한 근수축 반응이라고 생각된다.
관련통의 유발
가동역의 제한과 근력의 감약	- 활동성 근막통 유발점이 있는 근육의 수동 운동 범위가 제한된다고 Macdonald가 보고하였다. 이 한계를 지나 신장을 시도하면, 심한 통증이 증가된다. 그러나 능동 운동 시에는 RI(상호간억제, reciprocal inhibition)에 의해 수동 때 같이 크지 않다. - 고정된 저항에 대하여 강하게 수축할 때, 통증을 느낀다. (통증성 구축) - 약화는 근육에 따라, 개인에 따라 다양하다. TP에 의한 근육의 반사적 억제를 반영한다.
자율신경계 반응의 항진	- 입모근의 수축이나 피지선의 분비항진 등 - 트리거포인트와 교감신경의 관련은 근육의 혈관을 지배하는 교감신경의 흥분이 혈류를 저해하는 것이 여러 가지 근육의 기능부전, 에너지 위기를 초래하는 요인으로서 작용할 가능성이 크다고 생각한다. - 연관통, 이상감각과 감각감퇴에 의한 감각 장애를 일으킬 수 있고, 환자들은 또한 자율신경계와 운동 기능의 장애를 경험할 수 있다. - 통증반사지역의 피부온도는 흔히 주변의 피부온도보다 낮다. - 팔다리 통증에서 손바닥과 발바닥의 땀 분비가 크게 증가한다. 만약 통증반사지역이 얼굴에 있으면 눈물, 콧물, 침이 흐를 수 있다.

TP치료의 몇 가지 오해

1. 간단한 치료로도 충분하다?!

- 동일한 억압에 의해 다시 활성화되기에, 근육에 대한 정상 기능의 재훈련의 실패, 충분히 스트레칭된 범위의 움직임 복귀 실패 등에서 영구적 기능부전이 초래될 수 있다.

2. 통증은 환자가 말하는 만큼 심각하지 않고, 크게는 심인성이다?!

- 섬유근막통의 통증크기는 TP로 오는데, 통증은 류마토이드 관절염만큼 심각하다. 통증의 크기가 작지 않다.

3. 자기 제한적이며 스스로 치유된다?!

- 적절하게 관리되지 않을시, 만성 근막통증 증후군으로 불필요하게 진화할 수 있다.

4. TP의 치료로 인한 통증의 완화로 중대한 내장질환을 치료할 수 있다!

- 내장 병인에 영향 없이 일시적으로 완화할 수 있다.

통증유발점의 치료

1) Stretch & Spray Method

2) Injection & Stretch Method

3) Schemic Compression

4) 운동요법

5) 물리치료

① TENS(경피전기신경자극)

: 저빈도 - endorphine, 고빈도 - A 및 C 신경섬유전도차단, 속효성, 지속성이 없다.

cf) 혈액순환의 의도시 저빈도, 강한 자극은 근강직을 유발가능하다.

② 마사지

: 과민성 TP에 심한 마사지는 역효과로 통증이 심해질 수 있다.

③ 온열치료, 초음파 등

6) 약물

- MPS 환자의 TP에 BOTOX를 주사하면, 근 이완효과가 장시간 지속된다고 한다.

cf) 문헌상에는 6~12개월 정도의 만성 T.P.를 가진 환자는 1주일 간격으로 여섯 번 정도의 주사요법과 다른 치료법의 병행이 필요하다고 되어있다.

7) 침

- 트리거포인트 활성화 억제에 도움을 주고 있다는 것이 알려져 있으며, 경혈과 Trp의 일치율을 볼 때 긍정적인 의미를 가진다.

cf) 운동신경의 장애에 의한 골격근의 긴장성통증은 신경의 장애요인을 풀어주면 근육의 긴장은 저절로 해결된다. 그러나 근육자체의 손상으로 생긴 근육의 강직은 신경치료로 풀어지지 않는다.

		근섬유통(FibroMyalgia Syndrome)	근근막 통증 증후군(MPS)
공통점		- 추운 날씨에 영향을 받는다. - 교감 신경계 활동을 증가시키고, 레이노드 현상과 같은 증상을 동반 - 긴장성 두통과 이상감각이 주증상으로 나타난다. - 콜키손형이나 일반형이든 항염증성 진통제에 영향을 받지 않는다.
차이점	호발	주로 여성	성비율이 비슷
	발병부위	전신적으로 주로 신체의 '코너' 네 곳.	보통 목이나 어깨 또는 어리와 다리와 같은 국소 부위, 신체의 여러 부위에서 발생.
		60%이상, 근육에 고무 밴드와 같은 느낌이 있는 부위가 만져진다.	약 30%
	근지구력	MPS에서 보다 나쁘다.
	수면	수면 장해의 가장 큰 원인, FMS의 주증상	가끔 수면 장해 정도로 악화
	조조강직	존재	없다.
	피로	피로 유발	대개 피로와는 상관이 없다.
	우울증(반응증)와 불안증	비율이 낮다.	때때로 유발
		과민성 대장 증후군, 월경곤란증 그리고 관절이 붓는 듯한 느낌과 같은 상태가 발생.	좀처럼 나타나지 않는다.
	삼환계 항우울제	적은 양의 경우, 수면 장애나 기타 여러 가지 증상에 도움
	심혈관계강화운동	일부에서 도움을 줄 수 있다.	크게 도움이 되지 않는다.
	교정치료, 침술	효과적이지 못하다.	빠르게 반응.

- P. Baldry(1993) -

[문형철]

아싸 재미있는 자료 ㅎㅎ

[heoss]

유익한 자료 감사합니다.^^

[고인성]

아유, 병희가 해라 크크크 역시 병희

[에바다]

좋은 자료감사합니다