발달장애(Developmental Disorders)

[고바우]

발달장애(Developmental Disorders)

Ⅰ. 분 류

◦ DSM-Ⅰ와 DSM-Ⅱ에서는 아동기 문제를 주로 성인 장애의 하향식 연장으로 다루었다.

◦ 아동기 장애를 진단하기 위하여 유일하게 설정된 것으로서는 아동기 및 청년기 행동장애(Behavior Disorders of Childhood and Adolescence)가 있었다.

◦ “정신의학의 진보를 위한 위원회(Group for Advancement of Psychiatry:GAP)”에 의해서 처음으로 발달측면에서 아동기 장애에 초점을 둔 새로운 진단체계를 확립함.

◦ DSM-Ⅲ 에서는 9개의 집단 속에 40개의 진단범주를 다루고 있다.

◦ 요인분석 : 아동의 반응 방식이 타인에게 문제를 일으키는가(예; 반항) 또는 주로 자기 자신에게 영향을 미치는가(예; 불안)에 의해

ꠏ 외부발산자(Externalizer: 혹은 통제결여자) - 행동에 대한 통제가 불가능하고,외부로 두드러지게 나      타나려고 하는 특징을 가졌으며 과잉활동의 증상을 나타냄

ꠏ 내부발산자(Internalizer: 혹은 과잉통제자) - 행동에 대한 통제가 지나치며 내면화하는 특징을 가지고 있으며 행동결손을 갖고 있음

◦ 주의 : 아동기 장애는 성인 장애와 다르다. 성인들은 대부분의 경우에 스스로 문제가 있다고 밝히는 반면, 아동에게 있어서는 대다수가 타인에 의하여 문제가 있는 것으로 알려짐.

Ⅱ. 특수 발달장애(specific developmental disorder)

1. 학습기능장애(Learning Disabilities)

◦ 학습기능장애 : 정신기능, 시각기능, 청각기능이 극히 건전하고 심리적 장애나 문화적 손실 같은 것이 전혀 없는데도 불구하고 학습능력에 있어서 해당 연령에 못 미치는 수행도를 나타내는 아동을 진단하는 데에 적용됨.

1) 발달 독서장애(Developmental reading disorder)

◦ 판독불능증(Dyslexia)이라고도 불리움

◦ b와 d, o와 c, M과 W등의 글자를 잘 구별하지 못하며, 문장의 주어와 목적어를 혼돈 하는 경향을 보이고, 같은 또래의 아동에 비하여 읽는 속도가 느리고 이해력도 부족하고, 소리내어 읽을 때에는 낱말을 생략하거나 덧붙이거나 혹은 잘못 읽기도 한다.

2) 발달적 산수학습 장애(Developmental arithmetic disorder)

◦ 거의 알려지지 않음

3) 발달적 언어장애(Developmental language disorder)

꠆ꠏ 이해에 관련된 언어장애 - 아동이 말을 이해하지 못하는 경우, 말을 이해하는

ꠐ     데에 있어서 상당히 저조한 수행도를 나타냄.

ꠌꠏ 표현에 관련된 언어장애 - 말로 표현하는데 곤란을 겪는 경우, 언어로 의사소통을 하는 데 있어서 적당한 낱말을 찾느라고 상당히 애씀. 4세가 되어도 단지 짤막한 구절만을 표현할 수 있는 정도임

4) 발달적 발음장애(Developmental articulation disorder)

◦ 어휘를 이해하고 표현할 수는 있으나 그 발음이 마치 유아와 같음.

    예) blue -> bu , rabbit -> wabbit

2. 학습장애의 원인론

◦ 생리학적 요인 - 예전에는 학습장애가 “최소 대뇌장애(minimal brain damage)"와 관련지어졌었다. 최근에 와서는 특정한 지적 기능에 관여하는 대뇌 영역에 있어서 결함이 있을 것이라는 가설이 등장함. 예) 언어장애자들은 좌측 전두엽에 손상이 있다. 유전적인 요인, 불량 음식물 및 환경오염 등도 영향을 미친다.

◦ 심리학적 이론

꠆ꠏ 지각 결함 이론(perceptual-deficit theory)

ꠐ  - 지각 처리과정에 있어서 한 가지 수준이상의 기능장애가 학습장애를 일으킴

ꠌꠏ 교수(敎授)이론(academic-instruction theory) - 학습장애가 학습 자체보다는 교수방법의 문제와 관련이 있다고 가정함(Englemann,1969).

3. 학습장애의 치료

꠆ꠏ 신체적 접근 - 안정제 및 흥분제를 사용함, 운동근육훈련을 통하여 운동신경의 재 조직화를 꾀함

ꠉꠏ 교육적 접근 - 변별훈련 등

ꠌꠏ 심리학적 접근 - 정신 분석적 심리치료 등

◦ 보편적으로 학습장애의 치료는 대개 특정한 능력을 훈련시키는 행동적 요법을 주로 사용함.

4. 유뇨증

◦ 구분 : ꠆ꠏ 夜尿症(nocturnal enuresis) : 밤에 잠잘 때 방뇨함-(일명 情緖障碍)

         ꠌꠏ 晝尿症(diurnal enuresis) : 낮에 방뇨함

◦ 기준 : ① 不隨意的으로 방뇨함.

         ② 비뇨기과 및 品質的 病理現象이 없다.

         ③ 연령은 3 - 3.6세 이상이다.

         ④ 유아기에 특히 밤에 방뇨를 하거나, 1주에 2회 이상 방뇨를 함.

◦ 원인 :

   ‧ 정신 내적 갈등의 외적 표현                        ‧ 억압된 성욕의 代償的 표현

   ‧ 갈등의 상징적 표현(手淫이나 부모에 대한 원망의 상징적 표현)

   ‧ 용변훈련을 너무 일찍 시작하였거나

   ‧ 방광이 충만 되었을 때 조건반사로서 각성하는 것을 학습하지 못했을 때 방뇨통제가 불가능해 진다.

   ‧ 신경학적 미성숙

◦ 遺尿症은 수면 중에 나타나는 이상반응으로 방뇨를 할 때에는 夢遊病과 夜驚症이 수반된다. - 뇌파의 변화와 깊은 관계가 있다.

5. 遺糞症

◦ 遺尿症과는 달리 遺糞症(encopresis)은 不隨意的인 排便을 수반하는 증후.

◦ 환자 20명당 1명은 신체적 장애가 그 원인이며 나머지는 심리적 원인에서 기인함.

◦ 7-8 세 아동의 약 1.5 %가 遺糞症의 문제를 가지고 있는 것으로 추정되고 있으나, 16세에 이르면 거의 그 증후는 없어진다(C.E.Schaefer, 1977).

Ⅲ. 통제결여 행동의 장애

(disorders of undercontrolled behavior)

◦ 통제 결여 아동은 자신의 행동에 대한 조절능력이 결여됨.

◦ 통제 결여 행동꠆ꠏ주의 결함 : 과잉활동을 수반함

                ꠌꠏ품행 장애

* 과잉활동증을 진단하는데 사용되는 여러 가지 진단용어 *

① 腦損傷行動症候群(brain damage behavior syndrome)

② 微少腦損傷(minimal brain damage)

③ 微少腦機能障碍(minimal brain dysfunction)

④ 過剩活動症(hyperactivity)

⑤ 兒童期過剩運動反應(hyperkinetic reaction of childhood)

⑥ 過剩運動衝動障碍(hyperkinetic impulse disorder)

⑦ 過剩活動兒童期 症候群(hyperactive childhood syndrome)

⑧ 注意缺陷障碍(attention deficit disorder)

1. 과잉활동증

◦ 과잉활동(hyperactivity) : 종전에 주의산만하고 충동적인 아동을 진단하는 데 사용되어 왔던 최소 대뇌장애 및 과잉활동을 포괄함. 대뇌상의 매우 작은 기능장애로 인하여 활동상의 문제가 발생한다.

◦ DSM-Ⅲ 상에서는 주의결함장애로 대치함. 분류하는 데 있어서의 초점은 주어진 과제를 어느 정도의 시간을 집중하여 수행할 수 있는가를 알아보는데 있다.

1) 아동기 과잉활동증의 증상

‧ 초기 발병단계에서는 불규칙적 수면과 나쁜 식사습관이 눈에 띄게 나타나며, 모든 일에 반항적이며 행동에 안정성이 크게 결여되어 있다.

‧ 주의기능에 큰 장애가 있고, 충동을 통제할 수 없고, 명령에 순종하지 않는다.

‧ 훈육상의 여러 가지 문제가 있고, 신경질을 부리고 야단 떠는 일이 많고, 혼자 놀지 못하며, 그리고 다른 친구나 형제와 어울리지 못한다.

‧ 한 가지 행동이 2분 이상 지속하는 일이 드물고, 안절부절못하며, 충동통제가 불가능하다. 지속적으로 주의집중이 요하는 과제를 수행할 때에는 더욱 불안해지고, 침착성을 상실한다. 학생의 경우 이석을 하는 일이 많다.

‧ 반윤리적인 행동을 하는 빈도가 높고, 학교에서는 과제수행을 게을리 한다. 파괴적 행동을 하는 성향이 있고, 가정에서는 쉽게 융화를 하지 못할 뿐만 아니라 모든 것을 부정적 관계로만 보는 경향이 있다.

‧ 교실에서는 매우 분주하고, 말이 많고, 그리고 사교적 모임에는 적극적으로 참여하는 편이며, 이로 인해서 좋지 못한 대인관계를 가지게 될 위험성도 매우 높다.

◦ ADD-H 아동의 주의결함 및 충동성은 학습 곤란과 관련되어 있는 경우가 종종 있으며 학습 장애와 ADD-H는 구분하기가 곤란함.

◦ ADD-H 아동들이 대인관계가 빈약한 것은 정상아동에 비해서 “대인지능(interperson- al intelligence) 혹은 사회적 사고능력이 부족한 것이다.

◦ 과잉행동을 보이는 아동의 문제는 유아 초기부터 시작되어 국민학교 아동들 중 남아의 8 - 9 %, 그리고 여아의 2 - 3 %가 ADD-H 아동인 것으로 추측되며(Miller, Palkes, & Stewart, 1973), 사춘기 내내 적응문제를 겪을 뿐 아니라 청년기에 가도 주의집중은 어려우며, 학습 및 지각능력의 결함은 여전히 지속되고 있으며, 가족이나 친구들과의 대인관계는 여전히 문제를 안고 있다. 나이가 들면서 정도는 약화된다.

◦ Whalen(1983) : 좀 소란스럽다거나, “과잉 행동적이라거나” 혹은 다소 주의가 산만하다고 하여 그 아동이 무조건 과잉행동 수반 주의결함장애(ADD-H)를 갖고 있다고 진단해서는 안된다. ADD-H의 진단은 해당 증상이 극히 심하고 지속적인 경우에 한해서만 적용되어야 한다.

2) 청소년기 과잉활동증

◦ 청소년기의 과잉활동증을 미국정신의학회의 진단용어로는 注意缺陷障碍라고 부른다.

- 과잉활동증을 수반하는 주의결함장애(ADD-H; attention deficit disorder with hyperactivity)

-  과잉활동증을 수반하지 않는 주의결함장애

-  주의결함장애 殘餘狀態

◦ 본질적 증후 : 아동기의 과잉활동증에서 모두 나타나는 臨床的 증후

◦ 附隨的 증후 : 본질적 증후 외에 학습장애나 행위장애 같은 것을 수반함

◦ ADD-H는 주의범위가 좁고, 충동적으로 행동하며, 학교생활에서는 동급생들과 보조를 맞추지 못한다. 모든 행동과 사고가 충동적이며, 매우 유치하며, 반항적이고, 고집이 세고, 약자를 못살게 한다.

◦ 기분변화가 심하고, 인내력이 부족하고, 반사회적 행동과 언어를 사용하며, 자존심이 없고, 심한 정동변화가 수반적 증후로 현저하게 나타난다.

3) ADD-H에  대한 생리학적 이론

◦ ADD-H에 대한 소질이 유전으로 보는 견해 : 과잉행동적인 아동의 20%에게서 그들의 부모 중 어느 한 사람이 과잉행동적이고, 통제집단의 아동에게서는 5%가 부모 중 어느 한 사람이 과잉행동적인 것으로 나타남(Morrison과 Stewart, 1971).

◦ ADD-H에 대한 소질이 음식물에 있다고 보는 견해 : 과잉 행동적인 아동들에게 살리실안염 및 이와 유사한 화학물질이 영향을 미치는 것으로 알려져 이러한 물질이 제한된 식이요법을 시키는 연구가 있음(Feingold, 1973).

◦ ADD-H아동의 경우에는 중추신경계통의 각성 수준이 비정상적으로 낮으며, 이러한 아동의 뇌척수액에는 도파민의 주요 대사물질인 바닐라산의 수준이 낮다(Shaywitz, Cohen, 그리고 Shaywitz, 1978).

4) ADD-H에 대한 심리학적 이론

◦ 소질-스트레스(diathesis-stress throry) : ADD-H에 대한 소질이 부모의 잘못된 양육방식과 결합될 때 과잉행동이 발전된다(Bettelheim, 1973).

5) ADD-H의 치료

◦ 각성제(stimulant) 사용 : 과잉활동 치료를 위하여 메틸페니테이트(methylpheni- date) 또는 리탈린(Ritalin)등을 사용함(Sprague와 Gadow,1976).

◦ 각성제와 위약(pracebo)의 효과가 상당히 있음에도 불구하고 이러한 약물의 효과가 장기간에 걸쳐 학업성적에 긍정적인 영향을 줄 것인지는 의문임.

◦ 식이요법 : 인공 조미료, 착색제, 방부제등을 사용하지 않은 음식을 먹음(Feingold, 1975. “당신의 자녀는 왜 과잉 활동적인가 ?” 중에서 주장함).

◦ ADD-H 아동들을 학습원리에 근거하여 점수 시스템 및 별표판이 치료프로그램의 일부로 흔히 사용되며 이는 단기적인 성과가 있는 것으로 나타났다. 그러나 이러한 조작적인 프로그램의 초점은 아동의 과잉행동을 감소시키는 것보다는 오히려 학업을 향상시키는 데에 있다.

◦ 과잉행동을 적절하게 치료하기 위해서는 각성제와 행동치료의 병용이 필요하다.

2. 품행장애(conduct disorder)

◦ 품행장애 : 타인에게 받아들여지기 어렵고 피해를 줄 수 있는 통제결여 행동은 어떤 것이든 품행장애로 간주됨.

◦ 유형

  - 사회화된 품행장애(socialized conduct disorder) : 반사회적이거나 건전치 못한 행동-무단결석, 무단조퇴, 가출, 심한 거짓말, 물건 훔치기-을 보임

  - 사회화가 잘 안된 품행장애(undersocialized conduct disorder) : 성인의 반사회적 성격자의 행동과 매우 흡사한 경우로서 폭행, 강간, 무단침입, 방화, 습격, 소매치기, 무장강도 등의 행동을 보이며, 이러한 행동을 저지르면서도 자신의 행동이 타인에게 어떤 영향을 미치는가 따위에는 아랑곳하지 않음.

◦ 품행장애의 범주에 포함되는 행동 및 태도(그 행동이 발생하는 빈도 및 강도가 문제임, Herbert, 1978)

‧ 공격적 및 반항적 행동               ‧ 적대적인 발언

‧ 거짓말하기                          ‧ 폭력 및 파괴적인 행동

‧ 도둑질                              ‧ 소란 피우기

‧ 약물 및 알코올의 상습복용           ‧ 타인의 감정, 소망, 입장을 고려하지 않음

◦ 품행장애는 아동의 행동이 타인과 주변환경에 미치는 영향에 의해 정의됨. 아동기 장애들 중에서 가장 빈번히 발생하는 심리적 장애이며 대부분 성인기에도 반사회적 행동을 계속 나타냈음(Robin, 1966,1972).

1) 품행장애의 원인론(etiology of disorders)

◦ 정상적인 아동발달에서 한 가지 중요한 것은 도덕적 관점의 발달, 옳고 그른 것에 대한 감각, 그리고 법과 규준에 따라 행동할 수 있는 능력을 획득하는 것임.

◦ 품행장애 아동은 도덕적 경각심이 부족한 것으로 보이며, 반사회적 행동을 흥미진진하고(exciting), 보상적이며(rewarding), 사실상 자기-개념(self-concept)에 핵심적인 것으로 간주하는 것같다(Ryall, 1974).

◦ 품행장애 아동의 배경에 대한 연구에서는 강력한 도덕성 발달에 핵심적인 것으로 믿어지는 요인(아동과 부모간의 강한 애정, 아동에게 도덕적 행동을 하도록 확고하게 요구하는 것, 처벌을 일관성 있게 가하는 것, 분노보다는 불안과 죄책감을 야기시키기 위해 신체적이라기 보다는 심리적으로 처벌하는 것, 아동에게 매사를 설명해 주는 것 등)이 가족생활 패턴에서 결핍되었음이 밝혀졌다(Herbert,1982; Hoffman,1970; Wright,1971).

◦ 정신역동이론 : 품행장애와 범행은 “초자아의 기능上의 장애”이다(Kessler, 1966, p.303).

◦ 모델링 : 공격적인 행동을 나타내는 부모로부터 공격성을 학습할 수 있다(Bandura, Walters, 1963).

◦ 학습이론 : 텔레비전 등과 같은 매체를 통해서 공격적 행동을 모방할 수 있다(Liebert, Neale, Davison, 1973).

◦ 공격성은 불쾌한 것임에도 불구하고 목표를 획득하는 데 효율적인 수단이 되기 때문에 쉽게 강화되는 것같다.

◦ 강요가설(coercion hypothesis) : 품행장애란 바람직하지 못한 행동을 하는 본인과 그것을 말리려고 하는 사람들이 모두가 자기 나름으로 강화를 받기 때문에 지속되는 현상이라는  가설이다.

cf. 강요가설은 바람직하지 못한 행동이 왜 시작되는지는 설명할 수 없고, 다만 그것이 지속되는 이유만을 설명함.

2) 품행장애와 비행의 치료

◦ 사회학자나 정치가들의 주장에 의하면 소년비행은 빈곤과 밀접한 관계가 있다고 한다. 그러나 사실상 소년 비행자를 조사해 보면 경제적으로 어려운 아이는 극히 소수이며, 품행장애자의 상당한 수가 중류계층의 출신이다.

(1) 행동치료

◦ 반사회적 행동에 대한 처벌보다는 사회적으로 바람직하지 못한 행동을 강화해 주는 것이 보다 효과가 크다고 한다. 특수한 환경 내에서 변화를 가져온 행동을 다른 환경에서까지 일반화시킬 수 있도록 훈련시킬 필요가 있으며 이러한 사회생활에 대한 강화훈련을 받은 품행장애자는 보다 나은 사회생활에 쉽게 복귀할 수 있다.

(2) CASE Ⅱ

◦ 건축가인 Harold Cohen)이 체계화한 프로그램으로 그는 워싱턴에 國立少年訓練學校(National Training School for Boys)를 세우고 품행장애가 있는 아이들을 1년간 기숙시키면서 16개 과정의 훈련을 시키는 프로그램이다.

(3) 成就의 집(Achivement place)

◦ 소년비행자를 위해 마련된 이 제도는 이 집에 입주한 아이들을 가족분위기 속에서 생활하게 하며, 정규 학교교육도 받게 하고 특특한 기술을 습득시키기도 하는 프로그램이다. 실제 훈련에 있어서 주어진 과제를 충실히 완수하거나 책을 잘 읽게 되면 일정한 보상으로 점수를 받을 수 있으며 일정한 점수를 받으면 사회에 복귀하게 하는 프로그램이다.

◦ 이 제도는 소년비행자의 행동교정에 큰 도움을 주며 재범율을 낮추는데 성공했다.

Ⅳ. 과잉통제된 행동장애

(disorders of overcontrolled behavior)

◦ 과잉통제된 행동에서 나타나는 증상들은 불안과 우울증의 문제를 갖고 있는 성인의  증상과 유사함.

1. 아동기 공포증(childhood fears)

◦ 대부분의 아이들은 성장과정에서 유령과 같은 초자연적인 것(19.2%), 고립(14.6%), 동물에 대한 피격(13.7%) 및 신체적 부상(12.8%)에 대한 공포를 흔히 경험한다(A.T.Jer- sild, F.V.Markey & C.L.Jersild, 1966).

◦ 아동들의 공포증은 종종 신체적인 기능에 영향을 미친다 ; 어린이들은 두통, 복통, 메스꺼움, 그리고 구토증상을 나타낸다. 때로는 부모가 없는 동안 부모가 다친다거나, 부모를 다시는 볼 수 없을 것이라는 강박적인 걱정을 할 수도 있다.

◦ 대부분 유형의 공포는 아이들이 나이가 들면서 자연적으로 소실되지만 신체적 손상에 대한 공포는 점차적으로 증대한다(D.H.Bauer).

1) 학교 공포증(school phobia)

◦ 학교와 관련된 심각한 공포로 인하여 학교에 가기를 싫어함. 이 두려움으로부터 가장 흔히 영향을 받는 위장장애와 같은 신체적 증상이 수반됨(Waldfogel, 1959).

◦ 주로 일시적으로 나타났다가 소실되지만, 심하면 아동기의 장애로 고착되어 버린다.

◦ 원인 : 그 주요원인은 격리불안에 있다고 생각됨. - DSM-Ⅲ 에서는 격리불안장애의 하나로 수록되어 있음.

◦ 점차 심해지면 어머니와 아이 사이에 병적 의존관계가 형성됨.

2) 아동기 공포증의 치료

◦ 상당수의 공포증은 단순히 시간이 지나고 성숙함에 따라 소멸된다.

◦ 노출(exposure) : 공포의 대상에 직면하게 하는 것, 일반적으로 근거 없는 두려움과 회피행동을 제거하는데 효율적인 방법임.

◦ 모델링 : 공포를 느끼는 아이는 공포를 전혀 느끼지 않는 아이의 행동을 모방하게 됨.

◦ 조작적 造形(operant shaping) : 직접적이고도 점차적인 노출을 병행한 둔감화 작업이 필요함.

◦ 어떤 새로운 상황은 아동에게뿐 아니라 어른에게까지도 위협적이 될 수 있는데, 이 경우 그에게는 새로운 상황을 다룰 수 있는 지식과 기술이 부족하기 때문이다. 부모와 치료자는 아동이 지식 및 적절한 기술을 얻기 위한 기회를 가질 수 있도록 해주어야 한다.

2. 사회적 철회(social withdrawal)

◦ 선택적 無言症(elective mutism) : 지극히 수줍어하는 아동은 친숙치 않은 사회적 환경에서는 전혀 말하지 않는다.

◦ 철수된(withdrawn) 아동은 보통 가족 및 친지들과 따뜻하며 만족스러운 관계를 갖고 있으며, 애정과 수용(acceptance)을 갈망한다. 그러나 수줍음이나 철수 행동이 문제가 되는 시점이 다르기 때문에 사회적 철수 장애의 발생 빈도에 대한 통계치는 없다.

◦ 원인에 대해서도 정확히 밝혀진 바는 없지만 심한 불안이 사회적 상호작용을 간섭함으로써 아동이 사회적 상황을 회피하도록 만든다고 봄. 또는 자기의 연령층과 어울리는 방법을 습득하지 못한 결과라고 보는 견해도 있음.

◦ 치료의 방법으로는  다른 아동기 공포를 치료하는 방법과 같으며 또 놀이기구를 사용하는 데 요구되는 기술을 가르쳐 주어서, 사회적 접촉을 용이하게 만들 수 있으며(Buell 등, 1968), 친구들로 하여금 모델의 역할을 하도록 하며 이들이 수줍어하는 아동의 사회적 상호작용을 보상해 주도록 하는 것도 효과적이다(Furman, Rahe, 그리고 Hart- up, 1979).

3. 아동기에서의 정동장애(affective disorders in childhood)

◦ DSM-Ⅲ 에 따르면, 아동에서의 정동장애의 증상은 성인의 경우와 같다. 그러나 아동기에서의 정동장애를 어떻게 정의하느냐에 대해서는 논란이 많다(Lefkowitz Burton, 1978)

◦ 연구에 따라 아동들에게서 나타나는 우울증의 정도가 다른 점은 첫째 성인의 우울증을 정의해 주는 행동의 어떤 측면은 아동기에서 흔히 나타나는 것들이고, 둘째 어떤 연구자들은 아동기 우울증이 존재한다는 것을 알려 주는 기준으로서 대단히 광범위한 범주의 행동들을 선택해 왔기 때문이다.

◦ 청소년들에서의 우울증은 자살 위험을 증가시키는데, 특히 15살에서 19살 사이의 청소년에서는 더욱 그러하다.

Ⅴ. 특수 행동 장애

1. 신경성 식욕상실증(anorexia nervosa)

◦ 얼마전 까지만 하더라도 대수롭지 않게 여겨졌으나 이것은 생명을 위협할 만큼 큰 장애이다. 5 % 정도는 생명을 잃음.

◦ 증후 ꠆ꠏ  심한 체중감소

       ꠉꠏ  비만에 대한 병적 공포

       ꠌꠏ  拒 食

◦ 남자에 비해 여자가 많으며 체중감소현상은 월경이 시작된 직후 청소년기에 두드러지며 무월경증(amenorrhoea)와 같은 월경장애가 먼저 나타난다.

◦ 신경성 식욕 상실증 환자는 대개가 충동적이고, 우울하고 불안한 성격의 소유자이며 왜곡된 신체상을 지니고 산다. 지능 수준은 비교적 높다.

1) 신경성 식욕 상실증의 원인

◦ 심리학적 이론 : 먹는 것을 기피하는 것은 성적 욕망에 대한 공포로 해석함(Freud).

◦ 학습이론 : 체중 공포의 표현이며 다른 사람의 아름다운 몸매를 닮으려는 노력임.

◦ 독립에 대한 욕구와 성장에 대한 공포의 갈등에서 생겼다고 보는 견해도 있음.

◦ 식사, 성생활 및 월경을 통제하는 시상하부의 장애가 원인이라고 보는 견해도 있음.

2) 치료

◦ 일정한 수준의 체중으로 회복시키는 것이 치료의 1차적 목적임.

◦ 심하면 입원치료를 해야하며 정맥주사를 해야할 필요가 있으며 행동치료를 병행함.

◦ 장기치료효과를 높이기 위해서는 가족치료를 많이 사용하며 지금까지 발표된 임상보고에 의하면 86 % 가 가족치료에 의해 성공되었다고 한다(B.L.Rosman, S.Minuchin & R.Liebmas, 1976).

2. 길드라뜨레뜨 증후군(Gilles de la Taurett'es syndrome)

◦ 괴상하고 질이 낮은 욕설을 되풀이할 뿐만 아니라 근육경련이 심한 행동장애의 한 증후군.

◦ 이 증후는 일반 근육운동의 불협화현상이 두드러지며 심한 경우에는 목숨을 잃게 됨

◦ 임상사례가 극히 희소하기 때문에 의학 분야에서는 그에 대한 연구가 크게 부진한 상태이나 기술적 정신병리학에서는 괴이하고 희소한 증후까지 잘 기술하고 있다.

◦ 발생연령은 2 - 13세이며, 임상적 증후는 12세 이전에 75 %가 나타나며 20세 까지는 95 % 이상이 나타나고, 여자에 비해 남자가 배나 더 많다.

◦ 불수의적 경련이 얼굴과 머리부위에서 주로 나타나며 시간의 흐름에 따라 얼굴을 움직이기도 하고, 얼굴을 찌푸리기도 한다.

◦ 사지상부에서 사지하부를 거쳐 몸통으로 경련이 일어나는데 밑으로 내려갈수록 경련이 일어나는 빈도는 줄어든다.

◦ 심한 욕설과 외설이 핵심적인 증후로 간주되며, 수면장애, 긴장, 정서적 폭발, 대인관계 장애, 불복종, 불안 등이 다른 증후보다는 현저하게 눈에 띈다.

◦ 불안감소기법이나 주의집중 훈련기법과 헬로 페리덜(haloperidol)이라는 약물을 같이 사용함.

<사례>

과다행동을 수반하는 주의력 결함장애(Attention Deficit Disorder With Hyperactivity)

1. 성명  : Ken Wilson  7세 국민학교 1학년생

2. 치료동기

Ken이 학교에서 성적과 사회성에서 문제가 있으며 학교심리학자가 Ken이 두뇌손상이나 과잉행동이라고 하여 Ken의 엄마가 전화를 하고 부모가 Ken과 함께 병원을 찾아왔다.

3. Social History

Wilson부부는 백인 중산층으로 결혼한지 12년 되었으며 Ken은 세 아이 중 가운데이다. 형제 자매에게는 눈에 띄는 문제는 없었고 Wilson부인이 Ken을 가졌을 때 만기 출산이었고 분만시간은 길었지만 합병증은 없었다.

Ken의 문제는 유치원에서부터 시작되어 교사들이 학급에서의 훈련상의 문제 때문에 번번이 메모를 보내왔다. Ken을 1학년으로 진급시키는데 논란이 있었으며 일종의 ‘시험적 진급’을 하게 되었다. 진급후 Ken의 행동은 더욱 혼란스러워졌는데 Ken의 교사는 그가 공부를 잘하지 않고 학급을 분열시키고 공격적으로 행동한다고 했다.

Ken은 CAT와 Bender-Gestalt를 받았는데 Ken은 정서적 혼란과 충동억제의 부족을 보였고, Bender-Gestalt검사에서 미성숙을 보여 두뇌손상의 진단을 가능케 했다.

집에서의 그의 행동은 어릴 때 자주 울고 복통을 일으키고 잘 먹지 않고 수면이 일정하지 않고 편안히 자질 못했다. Ken은 성장하면서 엄마와의 관계에서 많은 어려움을 가졌는데 언어적 야단은 그의 행동을 통제하는데 효과가 없었으며 그의 행동을 제지하면 울화를 터트리고 물건을 던지고 장난감을 부수고 소리를 질렀다. 그의 누나와의 관계는 형편없어 누나를 때리기도 하고 누나를 곤란에 빠뜨리는 것을 즐기는 것처럼 보였다. 비슷한 행동이 이웃 어린이와의 관계에서도 보였다.

Ken은 자신의 좌절을 잘 참지 못했고 주의집중이 아주 짧았다. Ken은 몇 분 이상 문제풀기와 게임을 하지 못했고 그 짧은 노력이 성공적이지 못하면 화를 내었고, Ken때문에 외식을 할 수 없었으며 집안에서의 식사시간도 즐겁지 못했다.

첫 session에서 Ken은 그가 왜 병원에 왔는지를 이해하지 못했으나 후에 그가 학교에서 많은 문제를 가지고 있다는 것을 인정했고 그의 잘못된 행동에 대해 무언가 노력하는 것이 좋은 생각이라는데 동의했다.

치료자는 ken과 그의 부모와의 상담, 집과 학교의 방문 소아과 의사와의 면담을 통해 Ken에 대한 정보를 수집했다.

4. Current Problem

유치원에서 그는 ‘산만하고 변덕스럽고 공격적이며 훈육에 문제가 있다’고 기술되었고 PPVT와 CAT결과 IQ는 120이었고 CAT의 수학과제 일부를 하지 못했었다.

1학년 담임교사도 그가 빈번히 자리를 뜨고 자리에 계속 앉아있지 못하며 과업을 완전히 수행하지 못하고 교우관계가 형편없다고 이야기했다. Ken은 공부에 무관심해 보였고 그의 교사가 작성한 Conners Rating Scale에서 과잉행동의 양상이 나타났다.

치료자가 Ken의 학급에서 관찰한 결과 Ken은 아침동안 6번이나 부적절하게 자리를 이탈했는데 3번은 다른 아이에게 이야기하러가고, 2번은 일어나서 학급주변을 빨리 걷기 시작했고 1번은 밖의 차소리에 창문 밖을 보려고 뛰어갔다. 자리에 앉아있을 때에도 공부하지 않고 안절부절못하거나 다른 아이들을 괴롭혔다. 모든 소리에 주의를 집중하지 못했고 교사의 이야기도 듣지 않는 것 같았으며 교사가 고함을 치자 겨우 주의를 기울였다.

집에서의 Ken의 행동은 아동기초기에 형성된 행동유형이 지속되었는데 누나와 사이좋게 지내지를 못하고 식사시간에 앉아있지를 못하고 무엇을 하도록 요구되면 울분을 터뜨렸다. 그의 행동은 저돌적이었다. 그의 다정한 행동은 그를 두려워하는 이웃 친구들로부터 긍정적 주의를 받을 때만 보여졌다.

Wilson부부는 Ken의 양육에 관한 문제로 불화를 겪고 있으며 Wilson부인은 Ken에게 신체적 처벌을 하려했다. Wilson씨는 사내아이는 사내 아이답게 키워야 한다고 믿고 있었으며 어릴 때 어느 정도 자신도 Ken과 같았다고 하며 자신이 성장하면서 달라졌으므로 Ken도 그럴 것이라고 기대하고 있었다.

결국 부부의 양육태도에 일관성이 없어 Wilson부인이 Ken을 처벌하려고 하면 그는 Ken이 처벌받지 않도록 해주었다. Wilson부인은 Ken이 특히 화를 내게 한 날 Wilson씨가 무엇인가를 해주기 원했지만 그는 거절하고 아내에게 과잉반응이라고 하면서 부부싸움이 시작되곤 했다.

치료자는 Ken의 집을 방문했다. Ken과 누나는 Game을 하다가 누가 이겼는지에 관해 싸웠다. Wilson부인은 Ken에게 방에 가있을 것을 명령했고 잠시후 Ken이 우는 수리가 들리자 Ken에게 방에서 나오는 것을 허락해주었다. 식사시간에 Ken은 자신이 좋아하는 것이 없다고 불평하고 음식으로 장난을 하고 우유컵을 두드리고 바닥에 깼다. Wilson부인은 아버지가 오면 벌을 받을 것이라고 Ken에게 말했지만 Wilson씨는 처벌할 것을 거절했고 Wilson부인은 몹시 화가 났지만 아무 말도 하지 않았다.

Ken은 WISC검사에서 평균보다 조금 높은 IQ 106을 기록했고 신경기능 장애를 알아보기 위한 Lincoln -Qzeretsky검사에서는 자기 나이 수준에 맞는 다양한 주제를 수행했다.

5. Conceptualization and Treatment

치료자는 Ken의 문제를 조작적 조건화의 구조로 개념화했다. 비록 Ken에게 생리적 원인이 있다고 해도 보상과 처벌의 program이 도움이 될 것이라고 보았다.

치료는 긍정적 행동 - 부모의 요구에 응하고, 누나와 긍정적으로 상호작용하고 교실에서 그의 자리에 앉아있고 - 의 빈도를 증가시키기 위해 이에 대해서는 긍정적인 결과를 제공하고 바람직하지 못한 행동은 부정적 결과를 가져와야 했다.

Ken의 부모에게 Ken의 바람직하지 못한 행동들이 그에게 긍정적 결과를 가져왔으며 부모의 태도가 상황을 악화시켰다는 것이 설명되었다. 부모에게 전체적인 치료계획을 설명한 후 치료기간 동안 그들의 이런 태도를 자제해 줄 것을 요청했다. 눈에 보이는 빠른 결과를 가져올 수 있는 문제에 intervention이 이루어졌고 이 작은 변화는 부모들의 열의를 증가시켰으며 후에 완전한 치료계획이 실시될 수 있게 했다.

목표행동으로 학교에서 자리를 뜨는 행동과 집에서의 식사 때의 부적절한 행동이 선택되었다. 다음 주 동안 부모는 식사시간동안의 파괴적 행동의 빈도를 기록하도록 지시 받았다. Ken의 교사도 매일 Ken이 이석을 하는 수를 기록하는데 동의했다. 다음 면접에서  intervention이 계획되었는데 다음 주 동안 식사때 파괴적 행동을 하지 않고 학교에서 자리를 뜨는 숫자가 감소되면 보상을 주겠다고 Ken에게 말했다. 즉 30분 더 TV를 시청하거나 좋아하는 디저트, 부모와의 놀이를 선택할 수 있게 했다.

처음 규준은 매일 5번보다 적게 자리를 뜨고 식사 시간에 한 번 자리를 뜨는 것이었다. Ken의 부모와 교사는 매일 Ken의 행동을 기록했다.

다음 상담시 Ken의 기록은 변화하여 7일 중 6일이 규준에 맞았다. 그는 9번에서 3.6번으로 이석 행동이 줄었고 5번만 식사시간이 유쾌하지 못했다.

다음 상담시 치료계획을 확장시켜 울분을 토하거나 형제들과 싸우는 것 부모의 말을 따르지 않는 것을 목표로 했다. 울분을 토하거나 싸우면 time-out을 시켜 그가 방으로 가서 10분간 조용히 있도록 했다. 또한 Ken이 그의 부모의 요구를 알아듣도록 부모가 분명하고 조용하게 이야기하도록 했다. Ken이 요구에 따르지 않으면 부모는 첫 번째 암시를 주고 그래도 듣지 않으면 방으로 보내지지만 그 모든 것이 조용히 이루어져야 한다는 것을 치료자는 강조했다.

또한 Ken이 협력적이거나 식사시간에 즐겁게 행동하면 사회적 보상을 주도록 했는데 부모가 칭찬을 하거나 야단을 칠 때는 합리적일 것이 강조되었다. 치료자는 학교에서도 Ken이 긍정적 행동을 할 때 교사가 가능한 자주 칭찬을 해주도록 했다. 처음에 time-out방법은 효과적이지 못했는데 그것은 Ken의 방에 많은 장난감이 있었기 때문인 듯했다. 그리하여 time-out의 효과를 높이기 위해 Ken은 time-out시간에 놀 장난감이나 볼 책이 없이 앉아 있도록 했고 긍정적 행동은 계속 매일 보상을 해주었다.

가정에서 학교에서의 모든 행동은 점수화되어 기록되었다.

예를 들어 즐거운 저녁은 2점, 저녁 식사전의 1번의 time-out은 2점, 저녁 식사후 time-out을 안하면 2점, 하루에 3번 이하의 이석은 2점, 임무의 70 % 이상 완수하면 2점, 하루 3번 이하의 공격적 파괴적 행동 2점 ...

학교 가는 날은 8점을 얻고 주말에는 4점을 얻으며 매일 보상이 주어졌고 주말에 통합 54점이 되면 영화를 갈 수 있었다. 이 체제는 잘 진행되어 Ken은 거의 매일 보상기준에 도달했고 집에서의 하루 평균 1번의 time-out, 14번 중에 12번을 사고 없이 식사를 하고, 하루 2번 이하의 이석, 임무의 70 % 완수, 3번 이하의 공격적 행동을 보였다.

다음 주말에 규준은 다시 증가하여 학교에서 하루 2번 이하의 이석, 임무의 80 %의 수행, 2번 이하의 공격적 행동이 목표가 되었다. 매일 보상의 기준은 학교 가는 날은 10점, 주말은 6점이고, 주말 보상의 기준은 66점이었다. 덧붙여 새로운 매일의 보상 program이 주어졌는데 그것은 아버지가 잠자리에서 이야기를 들려주는 것이었다. 부모와 교사는 좋은 행동에 대해 계속 칭찬을 해 주었다.

program은 다음 몇 주 동안 발전되어 가면서 계속 진전되었고 Ken의 행동도 변화해 14주 후에는 확실하게 변화했다. Ken의 부모에게는 따라야 할 일반적 원리 - 문제 발생시 체제에 필요한 수정을 함으로써 그들 스스로 통제할 수 있는 - 를 가르쳤다.

Ken의 부모와 교사는 치료목표 행동 외에도 Ken에게서 변화가 있음을 알려왔다. 그는 덜 우울하고 보다 유쾌하며 욕구좌절을 보다 잘 다루었고 우정을 맺기 시작했으며 놀기 위해 다른 친구 집에 초대되기도 했다. 비록 Ken을 통제하는데 아직 어려움이 있지만 그의 부모는 이제 그들이 사용할 수 있는 기술이 있다고 느끼고, Ken의 엄마는 Ken에 대해 보다 긍정적으로 느끼며, 부부간의 논쟁도 줄어들었다.

두 단계를 더 진전시켰다. 즉 매일의 보상이 단계적으로 폐지되었고 대신 부모는 좋은 행동에 대해 사회적 강화를 제공했다. 또한 보상은 계속되었지만 하루동안 점수와 직접적으로 연결되지 않는 덜 형식적인 방법이었고, “좋은 주”에는 특별한 대우와 행동을 해 주었지만 특별한 준거와 연결되는 주말의 보상은 폐지되었다.

마침내 Ken의 행동은 안정되었고 가족은 치료를 끝냈다.

geovisit();

[1116k]

감사합니다 열심히 노력하여 도움이 되도록 노력하겠습니다.