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1. 출혈성 뇌졸중 ① 고혈압성 뇌출혈 ② 뇌동맥류 파열에 의한 뇌지막하출혈 ③ 혈관기형에 의한 뇌출혈
2.허혈성 뇌졸중 (뇌경색) ① 뇌혈전증 ② 뇌색전증
3. 모야모야 병 |
뇌졸중의 종류는 뇌동맥이 터져서 주위 뇌조직에 혈액이 넘쳐흐르는 뇌출혈과 뇌동맥의 내강이 혈전(피떡)에 의해 막혀서 발생하는 뇌경색 등 크게 나누어 두 종류가 있으며 또한 뇌출혈이나 뇌경색증을 모두 초래할 수 있는 모야모야 병이 있다(표1). 우리나라 사람들에게 흔하게 발생되는 출혈성 뇌졸중으로는 고혈압성 뇌출혈과 뇌동맥류파열이 있다. 뇌경색의 원인으로는 뇌혈관 자체가 동맥경화를 초래하여 혈관에 피떡이 형성되는 뇌혈전증과 심장으로부터 피떡이 떨어져나와서 뇌혈관을 막는 뇌색전증이 있다. 뇌출혈의 경우 뇌동맥에서 터져 나온 피가 굳은 혈종이 주위의 뇌 조직을 압박하며 뇌경색의 경우에는 혈류가 중단됨으로써 폐쇄된 혈관 이하의 위치에 놓인 뇌 조직이 산소 및 영양부족으로 급속히 손상되어 신경마비증세를 일으키게 된다.
뇌졸중이 발생하는 경우가 많고 적절한 처치가 수시간내에 시행되지 않으면 회복될 수 없는 영구적인 신경장애를 남기거나 사망에 이를 수 있다. 그러므로 뇌졸중이 발생하기 전에 뇌졸중의 위험인자를 찾아 가능한 한 그 원인을 치료함으로서 뇌졸중에 대한 예방조치를 취하는 것이 중요하다. 뇌졸중의 위험인자를 둘로 나누면 첫째로는 치료할 수 없는 위험인자로서 연령의 증가, 남자, 과거 뇌졸중병력, 집안내력(가족력) 등이 있다고 할 수 있다. 이러한 요인을 예방하는 것은 가능하지 않은 반면에, 치료할 수 있는 위험인자로는 고혈압, 심장질환, 당뇨병, 흡연 그리고 일시적 뇌허혈발작이 있었던 경우이다.
(1) 고혈압
수축기 혈압이 140mmHg이상과 이완기 혈압 90mmHg를 고혈압으로 정의하였을 때 그 이하인 사람에 비해 약 4-5배정도 뇌졸중이 다발한다. 항고혈압제의 복용으로 모든 종류의 뇌졸중의 발생빈도가 약 32% 감소되고, 특히 치사를 일으키는 중증의 뇌졸중 발생이 약 40% 감소하였다는 보고가 있다.
(2) 심장질환
심방세동(atrial fibrillation)은 뇌졸중의 중요한 위험인자로 이 질환이 있는 환자에서 약 5배 이상 뇌졸중 발생율이 높다. 관상동맥질환은 약 2배, 심부전시 약 4배정도 뇌졸중 발생율이 증가한다. 심근경색, 승모판 탈출증(mitral valva prolapse) 등에서도 뇌졸중의 발생율이 높은 것으로 보고되고 있다.
(3) 당뇨병
당뇨병 환자에서 당뇨병의 유형, 성별, 나이, 고혈압 등과는 무관하게 2배 내지 3배 정도 뇌졸중이 더 많이 발생한다.
(4) 흡연
담배를 많이 피우는 사람은 뇌졸중 발생의 위험이 높고 금연하면 급속하게 그 위험성이 감소한다. 심혈관인자를 잘 조절하였을 때 흡연한 군에서 뇌경색이 약 2.- 2.5배 정도 더 발생한다.
그 외에 고지혈증, 경동맥협착증, 과도한 음주 등이 뇌졸중의 위험인자로 보고되고 있다.
일시적 허혈발작(transient ischemic attack)이란 뇌의 어느 부위에 혈액 순환 장애가 발생되어 그 부위에 기능 소실이 발생된 후 국소적 신경학적 결손 증세가 나타났다가 그 증상이 24시간 이내에 완전히 없어지는 경우를 말한다. 이러한 현상은 뇌졸중의 전단계라고 할 수 있어서 뇌졸중의 전조증상이라 부른다. 이러한 전조증상은 “한쪽 팔다리 마비되거나 감각이 이상하다, 발음이 분명치 않거나 말을 잘 못한다, 갑자기 눈이 안보이거나 둘로 보인다, 걸으려고 하면 자꾸 한쪽으로 넘어진다, 갑자기 벼락치듯 심한 두통이 온다, 주위가 뱅뱅 도는 것처럼 어지럽다, 잠깐동안 의식을 잃었다가 깨어난다” 같은 증상으로 매우 다양하게 나타날 수 있다.
이러한 일시적 허혈발작은 반복적으로 나타나며 후속적으로 뇌졸중이 발생될 수 있는 강력한 표지로 년간 1-15%에서 뇌졸중이 발생될 위험이 있다. 일시적 허혈발작 발생후 1년내에 뇌졸중이 발생될 위험율이 가장 높다. 그렇지만 뇌경색의 약 20%에서만 일시적 허혈발작이 선행하여 발생된다. 그러므로 뇌졸중은 예고 없이 갑작스럽게 초래되는 경우가 많으나 약 20%의 환자 뇌졸중의 발생위험에 대한 경고증상이 있다는 점은 매우 중요한 일이며 이런 환자에서는 예방이 가능하다는 의미를 갖는다.
3. 외과적 예방법
뇌졸중의 가장 중요한 치료는 예방이다. 전술한 바와 같이 뇌졸중의 치료 가능한 위험인자를 찾아서 치료를 하고 향후 뇌출혈과 뇌경색을 초래할 수 있는 뇌혈관이 이상을 찾아서 이에 대한 근치적인 치료를 병행하는 것이 뇌졸중의 예방적 치료의 핵심이다. 일시적 허혈발작과 같은 뇌졸중의 전조증상이 있는 경우는 물론이고 고령, 뇌졸중의 가족력을 같이 치료가 불가능한 위험요인에 대해서는 병력청취, 자세한 신경학적 검사 및 비침습적인 뇌 및 두개강외 혈관의 검사(CT혈관조영술 및 MR혈관조영술, 경동맥초음파검사, 뇌혈류검사 등)로서 뇌졸중을 초래할 수 있는 혈관의 이상을 발견하고 뇌졸중 예방을 위한 적극적인 조치를 취하여야 한다. 왜냐하면 뇌출혈이나 뇌경색과 같이 뇌졸중이 발생하고 나면 치료를 하더라도 사망할 수 있고 회복되더라도 신체장애를 남길 가능성이 높기 때문이다.
고혈압치료는 뇌출혈의 원인에 대한 가장 중요하고 기본적인 치료이다. 출혈성뇌졸중의 중요한 지환으로서 뇌지주막하출혈은 뇌동맥류가 피열됨으로 초래된다. 뇌동맥류가 첫 출혈 시 약 40%는 치료를 받지 못하고 사망하거나 장애가 발생하고, 약 60%는 치료가 가능하였지만 치료 받은 환자 중에서도 전체의 약 30%는 사망하거나 장애가 발생한다고 한다. 따라서 뇌동맥류파열이 발생하면 수술을 비롯한 적극적 치료에도 불구하고 전체환자 가운데 30-40%만 정도만이 사회에 복귀가능하다는 치료결과를 보인다고 한다. 따라서 뇌동맥류가 파열되기 전에 발견하여 치료하는 것이 매우 중요하며 현재는 CT혈관조영술 및 MR혈관조영술이 발달되어 비침습적인 방법으로 뇌동맥류 진단이 가능하다. 건강검진과 같은 병적인 혈관을 조기에 발견하여 예방적 수술로서 뇌출혈에 의한 사망률과 이환율을 줄일 수 있다.
위험인자를 갖고 전조증상이 초래된 허혈성뇌졸중환자는 어떤 형태로든 뇌혈관이 막히거나 혈관이 좁아져 있거나 뇌의 혈액순환에 장애가 온 상태이며 향후 뇌졸중이 발생될 위험율이 높다. 이 때는 우선 혈전을 녹이는 약물치료를 시행하며 CT혈관조영술 및 MR혈관조영술 혹은 뇌혈관조영술에서 뇌혈관 협착이 분명하고 전조증상이 반복되는 경우는 뇌혈액순환의 장애에 대한 근본적으로 개선이 필요하다. 허혈성뇌졸중을 예방을 위한 수술방법으로는 경동맥 혈전(피떡) 제거하는 방법, 풍선이나 그물망을 이용한 좁아진 뇌혈관을 확장하는 방법 그리고 좁아진 두개강내 혈관에 두피혈관을 연결해주는 두개강내외혈관 문합술이 있다.
모야모야병은 뇌에 대부분의 피를 공급하는 좌우 양쪽의 내경동맥이 서서히 막히는 질환으로 동양인에게 많이 발생하는 질환으로서 소아에서는 주로 뇌경색, 성인에서는 뇌출혈을 초래한다. 일시적 허혈발작과 같은 전조증상을 보이는 모야모야병 환자에게 뇌졸중을 예방하기 위한 방법은 두개강내외 혈관문합술이다.