|
품행장애의 DSM-Ⅴ진단기준 A) 다른 사람의 기본적 권리를 침해하고 나이에 맞는 사회적 규범 및 규칙을 위반하는, 지속적이고 반복적인 행동 양상으로 다음 가운데 3개(또는 그 이상) 항목이 지난 12개월 동안 있어 왔고, 적어도 1개 항목이 지난 6개월 동안 있어 왔다.
사람과 동물에 대한 공격성 ⑴ 흔히 다른 사람을 괴롭히거나, 위협하거나, 협박한다. ⑵ 흔히 육체적인 싸움을 도발한다. ⑶ 다른 사람에게 심각한 신체적 손상을 일으킬 수 있는 무기를 사용함(예: 곤봉, 벽돌, 깨진 병, 칼 또는 총). ⑷ 사람에게 신체적으로 잔혹하게 대한다. ⑸ 동물에게 신체적으로 잔혹하게 대한다. ⑹ 피해자와 대면한 상태에서 도둑질을 한다(예: 노상강도, 날치기, 강탈,무장 강도). ⑺ 다른 사람에게 성적 행위를 강요한다.
재산의 파괴 ⑻ 심각한 손상을 입히려는 의도로 일부러 불을 지른다. ⑼ 다른 사람의 재산을 일부러 파괴한다(방화는 제외).
사기 또는 도둑질 ⑽ 다른 사람들의 집, 건물, 차를 파괴한다. ⑾ 물건이나 호감을 얻기 위해, 또는 의무를 회피하기 위해 거짓말을 흔히한다(예: 다른 사람을 속인다). ⑿ 피해자와 대면하지 않은 상황에서 귀중품을 훔친다(예: 파괴와 침입이 없는 도둑질, 위조문서)
심각한 규칙위반 ⒀ 13세 이전에 부모의 금지에도 불구하고 밤늦게까지 집에 들어오지 않는다. ⒁ 친부모 또는 양부모와 같이 사는 동안 적어도 2번 가출한다(또는 오랫동안 들어 오지 않는 1번의 가출). ⒂ 13세 이전에 시작되는 무단결석.
B) 행동의 장해가 사회적, 학업적 또는 직업적 기능에 임상적으로 심각한 장해를 일으킨다. C) 18세 이상일 경우, 반사회성 인격장애의 진단기준에 맞지 않아야 한다.
발병 연령에 따라 유형을 세분한다: 소아기 발병형: 10세 이전에 품행장애 특유의 진단기준 가운데 적어도 1가지가 발생한 경우. 청소년기 발병형: 10세 이전에는 품행장애의 어떠한 진단기준도 충족시키지 않는다.
심각도의 세부 진단 가벼운 정도: 진단을 내리기 위해 요구되는 정도를 초과하여 나타나는 문제가 매우 적고, 다른 사람에게 단 지 가벼운 해를 끼친다. 중간 정도: 품행 문제의 수와 다른 사람에게 끼치는 영향의 정도가“가벼운 정도”와“심한 정도”의 중간이다 심한 정도: 진단을 내리기 위해 요구되는 정도를 초과하여 나타나는 품행 문제가 많거나 또는 다른 사람에게 심각한 해를 끼친다.
|
5. 품행장애의 원인
1) 가족환경 및 유전적 요인
반사회적 인격장애가 있거나 알코올과 같은 물질을 남용하는 부모의 자녀에게서 품행장애가 발생할 위험성이 높다. 그리고 품행장애 청소년의 가족에서 반사회적 성격, 물질남용, 기분장애, 정신분열증, 학습장애와 기타 행동문제가 많다고 보고되고 있다. 특히 품행장애를 가진 청소년의 아버지나 남자 친척에서 반사회적 행동의 빈도가 높다고 한다. 이러한 소견들은 품행장애가 가족환경 및 유전적인 요인이 있음을 시사한다.
2) 신경심리학적 결함과 경련성 질환
품행장애 청소년은 정상에 비해 신경학적 증세, 신경심리학적 결함(특히 부주의)과 경련성 질환을 가지는 경우가 많이 보고된다. 공격적 행동의 정도는 신체적 학대의 과거력, 두부 및 안면 손상, 신경학적 이상소견, 주의력결핍 및 과잉행동장애, 출산시의 문제와 상관관계가 있다고 한다. 극단적으로 난폭한 청소년의 경우 심각한 학습과 의사소통의 문제가 있으며 약 20%에서 간질을 가지고 있고(정상인은 1% 이하) 60%에서는 정신병적 증세를 가지고 있다는 보고도 있다.
3) 피부전도성 이상 및 심장박동수와 혈압 이상
지속적이고 심각한 공격적 행동을 보이는 품행장애는 피부전도성의 이상과 연관이 있고 이 피부전도성의 이상은 충동조절에 중요한 기능을 담당하는 뇌의 전전두엽(prefrontal cortex) 구조와 관련되어 나타나는 것으로 보고되고 있다.
또한 심장박동수와 혈압과도 관련이 있는데 비사회화된 품행장애에서 대조군에 비해 평상시에 낮은 수축기 혈압을 보인다는 연구 결과도 있다.
4) 신경전달물질 이상 및 기타 요인
신경전달물질(catecholamine, serotonin)의 이상, 남성호르몬(testosterone)의 과다 분비, 뇌파 이상, 부모의 거부와 무관심, 가혹하고 일관성 없는 양육방식, 신체적 학대나 성적학대, 지도의 결여, 어린 시절 수용시설에서의 생활, 보호자의 잦은 교체, 대가족의 크기, 비행 친구와의 접촉, 가족의 정신 병리의 요인으로 발생한다.
6. 품행장애의 치료
청소년 품행장애의 치료는 청소년의 품행장애의 증상과 심각성의 정도에 따라서 가족에 대한 중재, 사회적 지지의 제공, 개인이나 가족의 정신 병리에 대한 정신치료, 약물치료 등 다양하게 이루어지고 있다. 치료 장소는 가정, 학교, 병원(외래, 입원, 주간치료센터), 기숙학교, 특수한 비행 프로그램, 교도시설 등 매우 다양하다. 치료적 접근 방법도 다양하여서 개인 혹은 집단치료, 행동치료, 부모교육, 인지치료, 그리고 약물치료 등 치료하는 사람들이 가진 품행장애에 대한 개념에 따라서 시행되고 있다. 극소수의 품행장애에서는 한가지의 치료 방법이 결정적으로 중요할 수도 있겠지만 대부분의 경우에는 다양한 치료방법을 동시에 사용하여 치료해야 효과를 볼 수 있다.
치료의 시작부터 끝까지 필수적인 사항은 첫째로 바람직하지 못한 행동을 억제하고 견제해주는 구조(틀)를 확고히 하며, 둘째로는 안전과 치료 환경을 동시에 제공해주는 효과적인 한계를 설정하는 것이다. 가정 안에서의 한계 설정은 부모 간의 갈등, 부모의 부재, 일관성 없는 훈육, 애매하거나 낮은 기대, 부모의 우울 등에 의해 방해받는 경우가 많다. 한계를 새로이 수립하거나 고쳐 나가는 것은 부모상담, 부모치료, 가정에서의 지도 관찰, 학교에서의 주기적 감독, 법률기관의 이용 등을 통해 이루어질 수 있다. 우선 해당 청소년의 행동이 얼마나 위험한가? 그리고 환경적 인자가 얼마나 아이의 품행문제에 기여하는가라는 관점에서, 집에서 다니면서 치료를 할 것인가 아니면 가족으로부터 격리시켜서 치료 할 것인지를 결정해야 한다. 청소년 품행장애를 위한 치료적 접근에는 다음과 같은 다양한 방법이 있다.
1) 약물치료
아직까지 품행장애에 선택적인 치료효과를 보이는 약물은 없다. 하지만 품행장애 청소년들 중 충동적이거나 공격적인 행동으로 자신이나 타인에게 위험한 경우, 주의력 집중이 안 되어 치료에 협조하기가 어려운 경우, 우울증 등 다른 정신장애가 동반되는 경우에 약물치료가 매우 효과적이다.
2) 행동치료
품행장애 치료에서 많이 사용하고 있는 행동치료는 문제행동을 목표 증상으로 하여 직접적으로 교정하고 훈련시키는 기법이다. 이는 모델링(modeling), 재강화(reinforcement), 연습(practice), 역할수행(role playing)과 같은 직접적인 수련을 통해 새로운 행동 양식을 습득하게 하는 방법이다. 가정이나 학교와 같은 문제행동이 실제로 발생하는 상황을 놓고 훈련이 이루어진다. 전통적인 카운슬링에 비해 문제행동을 줄이는데 2배 이상의 효과가 있다고 보고되었다. 그리고 가장 효과적인 치료법의 하나로 인정받고 있으며 여러 치료 현장에서 가장 많이 이용되고 있다.
3) 인지행동치료
행동치료적 기법과 아울러 자기 조절 및 문제 해결능력에 대한 인지적 훈련을 동시에 시행하는 인지행동치료가 있다. 이 기법은 분노조절, 충동조절 및 의사소통능력 증진에 효과적이다.
4) 정신치료
치료자와의 새로운 대인관계를 경험하면서 자신의 행동에 대한 통찰을 제공하고 행동의 새로운 양식을 탐색함으로써 올바른 감정적 경험을 하는 개인 정신치료와, 동병상련의 관점에서 서로 간에 긍정적인 나눔을 촉진하고 사회적 기술을 증진시키는 효과를 가지게 하는 집단 정신치료가 있다.
5) 입원치료 및 다양한 심리기법
다른 치료법을 사용하는 과정에서 어려움을 겪는 경우와 가정 등의 환경적인 영향을 많이 받는 경우 그리고 위험성이 높은 품행 문제를 보이는 경우에 입원치료를 고려할 수 있다. 마음을 잘 열지 않는 청소년들의 경우 그림, 붓글씨, 종이 공작과 같은 미술요법, 음악요법, 심리극 등을 통하여 자신의 숨은 감정을 표현하고 승화시킬 수 있는 기회를 제공해 줄 수 있다.
6) 가족치료
개인이 아닌 가족에 초점을 둔 치료 방법으로는 부모가 바람직한 행동에 주의를기울이지 않거나 비행에 대해 지나치게 가혹한 처벌을 줌으로써 결과적으로 자녀는 여러 가지 비행을 저지르게 된다. 그 결과 부모의 관심을 얻게 되는 악순환이 반복되는 경우가 많으므로 부모 훈련을 실시한다. 이 방법은 부모가 가정에서 청소년의 행동을 변화시키기 위한 훈련을 받는 것이다. 자녀를 다루고 대화하는 기술을 지침서, 비디오를 이용하여 익히게 된다. 품행장애의 가족들은 가족 구성원 끼리 서로 지지적이지 못하고 희생양이 생기거나 한 구성원이 고립되는 경우가 많으므로, 가족 상호 간의 긍정적인 재강화를 촉진시키고 명쾌한 의사소통을 확립시키는 기술과 문제 발생 시에 서로 간에 건설적으로 타협하도록 도와준다.
7) 예방활동
청소년 품행장애를 치료하는 것도 중요하지만 무엇보다 소아마비 예방접종을 시행해서 소아마비를 예방하는 것과 같이 아동 청소년을 대상으로 품행장애 발생의 위험인자를 줄이고 회복인자를 증진시켜주는 예방활동이 중요하다. 특히 범죄의 발생을 막는 것을 목표로 한다면 사춘기 이후는 너무 늦으므로 조기에 중재해야 한다. 다시 말해, 초등학교 저학년을 대상으로 한 문제행동 아동의 조기 발견 중재가 효과적이다.
마음수선공
상담심리학박사/ 교육학박사/상담심리학교수
|