직장유암종(카시노이드종양) 암진단비 보상사례 (D37.5)

[태양신]

안녕하세요. 보상마스터 이윤석 손해사정사 입니다. 오늘은 직장유암종 진단을 받았던 K씨의 사례를 소개해 보도록 할텐데요.

유암종은 대부분 D37.5로 진단받는 경우가 많아 보험회사에 암보험금을 청구하면 소액암으로 진단비의 10-20%만 지급하는 경우가 많죠. 그리고 고객분들은 보험사에서 알아서 줬을 것이라 생각하고 덮어두는 경우가 많습니다. K씨의 경우도 그랬구요. 하지만 카시노이드 종양(유암종)도 일반암으로 진단비를 받을 수 있다는 사실을 알고 6년이 지나서야 다시 일반암으로 재청구했는데요. 결과가 어떻게 됐을까요? 아래에서 자세히 말씀드리겠습니다.

K씨는 2013년 건강 검진 목적으로 대장내시경을 실시하던 중 용종을 발견했습니다. 이후 조직검사 결과상 확인된 진단명은 "직장 유암종"이었는데요. 위 서류 우측 상단을 보면 코드가 D37.5로 진단된 사실을 확인할 수 있습니다. 보험회사 약관상 D37.5는 경계성 종양에 해당합니다.

위 보험증권을 보면 암진단비는 4000만원이고 경계성종양은 400만원으로 확인됩니다. K씨는 위 진단서를 제출했고 보험회사에서는 가입일부터 2년 내에 발병한 유암종에 대해 소액암인 경계성종양 진단비의 50%인 200만원만 지급했습니다.

그 당시 K씨는 진단서상 코드도 D37.5니 제대로 받았다고 생각하고 넘어갔는데요. 이후 시간이 흘러 2019년 5월에 제가 대구에서 지점강의를 하게 됐는데 그 강의에 참석해서 제가 처리한 유암종 사례를 들은 후 쉬는 시간에 와서 이렇게 물었습니다. 

"지금이라도 일반암으로 지급받을 수 있을까요?"

우선 2013년 종결사건이고 오래됐기 때문에 그 당시 병원의 진단서와 조직검사결과지를 검토한 후 답변을 드리겠다고 했는데요. 약 한달 정도가 지나 팩스로 서류를 보내주셨습니다.

내용을 설명하면 K님은 용종이 네개가 나왔는데 그 중 하나가 "Neuroendocrine Tumor", 즉 신경내분비종양으로 확인됐습니다. 그리고 보험약관상 암진단비를 수령하려면 종양의 형태학적 분류상 "/3"에 해당해야 하고 그 종양에 대해 C코드가 발급되어야 하죠. 그러므로 형태학적 분류는 병리과 전문의의 도움이 필요하고 C코드 발급은 주치의의 도움이 필요한 상황입니다. 저는 우선 위 형태학적 분류가 보험가입당시 한국표준질병사인분류표상 "악성"에 해당하는지 여부를 찾은 후 2013년 당시 진단서를 작성한 주치의와 면담이 필요하다는 판단으로 대구로 향했습니다.

▶ C코드를 줄수 없다는 주치의

주치의 면담결과 형태학적 분류상 "/3"에 해당한다는 것은 동의했고 위 서류와 같이 체크도 했습니다. 하지만 그 다음 질문인 형태학적으로 악성이라면 C코드를 줘야 하는 것은 아닌지에 대해선, C가 아닌 D가 맞다고 했습니다. 그 근거로 K님의 유암종은 L대세포 타입으로 악성으로 발전할 확률이 낮고 항암치료도 필요없을 정도로 위험도가 낮은 종양이기 때문에 D37.5 코드가 타당하기 때문이라고 하셨구요. 그래서 차라리 이에 대한 답변은 하지 않는 걸로 부탁을 드리고 병원을 나왔습니다. 형태학적 분류상 "/3"이라는 건 확인을 했으니 그래도 30%이상은 성공확률이 생겼다고 봐야 합니다.

다시 서울로 올라와서 유사 사례 및 판례의 태도, 취지, 약관 해석방법 등에 대한 법리해석을 첨부해서 2013년 소액암으로 지급한 유암종은 일반암으로 지급하는 것이 타당하니 차액을 추가로 지급하라는 요지의 의견서를 발송했습니다. 이를 접수한 보험회사는 본사에서 연락이 왔구요. 추가 자료를 요청하길래 역시 보완해서 발송했습니다.

   그리고 며칠 후 위 알림과 같이 보험회사의 본사 민원부서에서 제 의견서 내용을 인정하고 일반암 진단비 차액을 지급했습니다. 만약 지급거절 했다면 분쟁조정 절차로 이긴 선례가 있기에 준비중이었는데 그 전에 지급받아서 다행이었습니다. 정확한 보상도 중요하지만 신속한 보상도 중요하니까요. 

  만약 유암종으로 소액암만 지급받은 분들이 계신다면 주저하지 말고 일반암으로 재청구 절차를 진행하는게 좋습니다. 권리위에 잠자는 자는 보호받지 못하니까요.

보험회사는 의료자문전문가, 법률자문전문가, 심사부서의 담당 손해사정사가 머리를 맞대고 심사를 진행합니다. 보험회사가 주식회사인 이상 우리는 고객이 아닌 그냥 보험료를 내주는 사람에 불과하죠. 결국은 주주의 이익으르 위해 움직이는 것이 주식회사니까요. 그렇기 때문에 피해자로선 전문가의 도움이 필요합니다.

궁금한 점은 아래 무료상담을 이용해 주세요. 그럼 오늘도 좋은 하루 되세요^^