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산후건강관리비용 지원 신청서 | |||||||||||||||||||||
산모 성명 |
| 생년월일 |
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주 소 |
| 연락처 | 집) | ||||||||||||||||||
출 산 일 | 년 월 일 | H.P) | |||||||||||||||||||
신생아 | [ ] 단태아 [ ] 쌍생아 [ ]삼태아 | 가구원 | 명 | ||||||||||||||||||
의료보장 | 건강보험(□직장/□지역/□혼합) 의료급여수급권자(□1종/□2종) | 건강보험료 고지액 | 남편 |
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산모 |
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합산 |
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소득유형 | □ 바우처 이용자 □ 기준중위소득 200%이하 □ 예외지원 | ||||||||||||||||||||
예외지원 대상
(해당자만 체크) | □ 장애인 산모 □ 희귀난치성 질환 산모 □ 한부모 가정 산모 □ 셋째아 이상 산모 □ 북한이탈주민 산모 □ 미혼모 산모 □ 기타 | ||||||||||||||||||||
서비스 제공기관명 |
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소 재 지 |
| 연락처 |
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이 용 기 간 | 년 월 일 ~ 월 일( 일) | ||||||||||||||||||||
신청금액 | \ (금 원) | ||||||||||||||||||||
입금계좌 | 예금주 |
| 은행명 |
| 계좌번호 |
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부정수급자 환수조치 안내 (유의사항) | ※ 거짓 등의 부정한 방법으로 지원받은 경우 지급된 지원금 환수조치 | ||||||||||||||||||||
유의사항 확인여부 | □ 예 □아니오 | 환수 등 사후조치에 대한 사전동의 | (서명) | ||||||||||||||||||
「서울특별시 강남구 산후건강관리비용 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 산모⋅신생아 산후건강관리비용을 신청합니다.
강남구청장 귀하 | |||||||||||||||||||||
첨부서류 | 1. 제공기관 계약서 사본 1부 2. 서비스 제공기록지 사본 1부 3. 산모 통장사본 1부 4. 이용비용 납부영수증(무통장입금증, 매출전표 등) 5. 소득제외한 지원대상자 입증 서류 1부 6. 소득관련 증빙서류(개인정보조회⋅열람 미동의시) | ||||||||||||||||||||
담당자 확인사항 | 신청금액 | 원 | |||||||||||||||||||
지원 결정액 | 원 |
[별지 제2호서식]
산후건강관리비용 지원에 따른 개인정보 수집 및 이용 동의서
산후건강관리비용 지원 신청 및 지원대상자와 관련하여 「개인정보보호법」 제12조, 제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조의 규정에 의거 다음의 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다.
- 다 음 -
■ 개인정보를 제공받는 기관 : 강남구보건소, 산모⋅신생아 건강관리 서비스 제공기관
■ 개인정보화일(DB) 수집의 목적 ∘ 지원대상자 선정 및 관리 ∘ 제공기관을 통한 지원 여부 확인 시 활용 ∘ 산후건강관리 서비스 지원이 보건소 타 사업과 연계될 경우 활용
■ 개인정보수집 항목 ∘ 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 출생아의 출생 관련 현황, 가족관계, 통장사본 등
■ 개인정보 보유 및 이용기간 ∘ 대상자 선정․관리를 위한 개인정보 수집․활용 : 5년
■ 개인정보 조회⋅열람⋅활용 동의내용 ∘ 주민등록 등(초)본 조회⋅열람(세대원수, 출생여부 확인) ∘ 가족관계증명서(가족관계 및 가족수 확인) ∘ 건강보험료 납부확인서(건강보험료 및 고지금액 확인) ∘ 건강보험카드(건강보험 가입자 및 피부양자 현황 확인) ∘ 산후건강관리비용 지원사업이 타지원사업과 연계될 경우 활용 ∘ 가족관계 확인 및 선정기준 확인을 위한 ‘행정정보공동이용’ 조회 동의
■ 개인정보 수집동의 거부 ∘ 본인 및 가족에 대한 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 지원신청이 제한 됩니다. □ 거부함.
본인은 산후건강관리비용 지원 신청과 관련하여 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다.
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