건강상담신청서

[시라소니야]

건강상담신청서입니다.^^

성명	문형진	성별	남	생년월일 (음)	1981년  12 월  25일      30세				☎  062-652-2133
주소	광주광역시 남구 봉선2동 삼익아파트 104-604						종교	무	혈액형	A
신장	172cm	체중	62kg	혈당:정상	mg/dl	혈압	80/125mmHg	직업	공무원	미혼

자각증상에 대한 질문 (체크하세요)
신경이날카롭다	○	식은땀		기침을 자주 한다		더위 탄다
불면증		아침 기상 힘듦		설사를 가끔 한다	○	추위 탄다	○
마음이 산만		헛바닥이 탁함		생리불순이 있다		갑상선 기능 저하
불안. 초조		두통, 두중감		허리가 아프다		갑상선 기능 항진
화를 자주 낸다		가스가 잘 찬다		발목이 아프다		입이 텁텁하고 쓰다
꿈을 자주 꾼다		목에 이물감		무좀이 있다		목 마름 갈증
기억력 감퇴		공복시 속쓰림		쉽게 멍이 든다		식후 노곤함	○
숨이 차다		다리에 쥐남		피부가 거칠다		소식후도 헛배
잘 놀랜다		변비가 있다	○	정력이 떨어진다		아랫배가 차다
손발이 붓는다		소변이 잦다		비듬이 심하다		아랫배가 따뜻하다
얼굴이 붓는다		변비 설사 교차	○	뒤통수가 아프다		냉(희게 , 노랑게)
가슴이 조여든다		이명		손발이 차다		생리 색이 검다
등이 뻐근	○	얼굴에 열기		감기에 잘 걸린다		생리가 덩어리 진다
식욕이 없다	○	집중력 흐림		피부가 건조하다		체중이 줄어든다
가끔 어지럽다		목. 어깨 결림	○	배가 더부룩하다		체중이 늘어난다
코피가 가끔난다		무릎 통증		가래가 나온다		소변 안 시원함
가슴 두근		변 묽고 가늘다		손발에 땀이 난다		복명. 트림 냄새
의욕 저하		술만신후 설사		몸이 지주 가렵다		혈압이 낮다
눈이 피로	○	종아리가 아프다		낮에 자주 졸린다	○	혈압이 높다
눈꼽		피로	○	두드리기		기미, 주근깨
손발에 땀이 없다		얼굴에 기름기		구역질		체한 듯 속 거북
(양약.한약)복용을 많이 했다.		집이 어질러져 있고 먼지 하나 떨어져도 싫다.		생활이(취침시간,기 상시간)불규칙하다		비가 오려고 하면 등과 가슴이 오싹하다

현재앓는 병명	백납	발병시기	2005년부터	진단병원이름	광주미래피부과
진단시기	2006년			전에 앓았던 병
치료방법	약물요법(  ) 수술요법 (  ) 물리요법 ( ○ ) 한벙요법 (  ) 민간 요법 (   )
가족중 환자유무(관계)	암  (부인)  당뇨법 ( × ) 심장병 (( ×)  관절염  ( ( × )  고혈압 (( × )
* 위에서 묻지 않았던 지각증상이나 의사의 소견을 구체적으로 적어 주십시오 ! !

건강상담신청서.hwp

[혜광]

상담신청서가 안 들어 오는데요... 빈 문서라고.... 죄송합니다만 한 번 더 부탁드립니다.
오늘도 편안하시고 행복하십시오~~~^^*

[혜광]

쪽지를 보내 드렸는데요, 확인하시고 연락 주십시오~~^^*