13) 환자의 순응도를 높이는 방법(의학면담법)

[문형철]

4월 16일 업데이트..ㅋㅋ

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환자의 순응도를 높이는 방법(의학 면담법)

허리디스크가 발생하고 기나긴 고통의 시간을 지나 인간의 최적화 움직임의 회복을 어떻게 완성할 것인가를 설명했습니다. 그런데 "인간의 신성인 최적화 움직임 회복"은 누가 완성하는 것일까요? 그것은 명백히 허리디스크를 앓고 있는 환자입니다. 그렇다면 환자는 어떤 마음으로 치료를 해야 할까요? 임상의 경험으로 보면 모든 환자들이 이 과정을 힘들어 하지는 않습니다. 어떤 환자는 자신이 자신의 몸을 회복하는 이 과정을 감사히 받아들이고 즐기기까지 합니다.

의료인은 그런 회복을 돕는 보조자(assistant)로 치료적 개입( therapeutic intervention)을 할 뿐입니다. 의료인은 자신이 치료한다는 착각에 빠져서는 안 됩니다. 환자는 자신은 아무것도 하지 않으면서 의료인이 자신을 치료해 주기만 기다려서는 안 됩니다. 환자는 전문 의료인의 도움을 받아 복잡하고 기나긴 치료과정을 스스로 완성하는 진정한 치유의 주체입니다.    

허리디스크 환자는 완치를 위해, 최적화된 몸의 움직임을 회복하기 위해 재활운동을 해야 합니다. 그 과정은 끊임없는 통증 악화와 척추 불안정성 위험에 노출되어 있는 역설의 과정입니다. 실제로 환자는 치료적 재활운동 과정에서 약간의 통증과 불안정성에 시달립니다. 허리디스크로 심한 통증을 앓고 있는 환자들에게는 약간의 통증도 치료적 재활운동을 방해하는 불안감으로 작용합니다. 그렇게 통증에 대한 두려움으로 가득 찬 환자의 치료과정에서 의료인은 무엇을 해야 할까요? 의료인은 치료적 재활운동 과정 중 발생하는 통증을 효과적으로 빠르게 줄여주어야 하고, 환자가 통증에 대한 불안감으로 치료적 재활운동을 적극적으로 못할 때는 환자를 독려하여 과부하, 점증부하, 반복운동의 원칙에 따라서 운동 강도를 높여주어야 합니다.

인간의 신성 "최적화 움직임 회복"을 위한 치료적 재활운동을 환자에게 적용하면서 저는 적지 않은 내적 갈등을 겪었습니다. 첫째, 환자들은 의료인에게 완치시켜 줄 것을 요구할 뿐 완치를 위해 스스로 노력하지 않으려 했습니다. 치료적 재활운동을 하면 분명히 호전되었을 환자들이 계속 통증을 호소하는 것을 보고 환자에게 물었습니다.

“제가 제시한 운동처방을 하셨습니까?”

“예.”

“참 이상하네요. 그럼 분명히 좋아져야 하는데요. 운동을 얼마나 하셨습니까?”

환자는 머뭇거리다가 대답합니다. “1주일에 한두 번, 2-3분씩.”

이런 경우는 치료적 재활운동치료를 하는 임상 현실에서 매우 흔합니다. 허리디스크 완치(최적화 움직임 회복)를 위해서는 매일 또는 격일로 적절한 횟수(최소 10∼30회)를, 3세트로 힘들게 시행해야 합니다. 하지만 많은 환자들의 운동 강도와 횟수 등은 터무니없이 부족합니다. 또한 치료적 재활운동 과정에서 환자는 과부하의 원칙, 점증부하의 원칙, 반복의 원칙 하에서 운동을 해야 하기 때문에 관절에 염증이 자주 발생합니다. 이때 적절한 얼음찜질로 염증을 줄여주어야 하는데 재활 운동만 하고 얼음찜질을 하지 않아 통증이 심해졌다고 호소하는 환자들도 가끔 있습니다. 그래서 저는 환자에게 명확하게 치료적 재활운동의 방법, 횟수, 세트 수, 강도를 구체적으로 제시합니다. 그리고 한약팩에 물을 담아 얼린 얼음팩을 쥐어주면서 운동 후에는 반드시 30분∼90분 얼음찜질을 하라고 합니다.

둘째, 이러한 치료를 하면서 수익을 내기 힘들었습니다. 의료인도 의료행위를 하고 수익을 내야 살 수 있습니다. 다른 의료행위와는 달리 제가 제시하는 치료적 운동처방은 환자가 비용을 지불하지 않습니다. 아무리 자세히 설명하고 운동처방을 한다고 해도 환자는 비용을 지불하지 않습니다. 이 부분은 의료인의 사명감으로 넘어서는 것 외에 다른 대안이 없는 듯합니다. 환자가 치료적 재활운동을 성공적으로 마치고 등산도 다니고 직장에도 복귀하면 얼마나 행복한 일입니까?

셋째, 다른 의료인들 방법과는 정반대의 치료적 개입이므로 환자들에게 치료적 재활운동을 이해시키고 실행하도록 하기가 매우 힘들었습니다. 지금 대부분 의료인들의 치료방침은 "아프면 움직이지 말고 쉬세요"라고 하고, 순환을 도와주기 위해 따뜻한 찜질을 하는 게 일반적입니다. 통증이 있어도 적절하게 움직여야 낫는다고 하는 치료법과 부딪힘이 심합니다. 힘든 일을 해도 아프지 않은 강한 허리를 만들어 내기 위한 치료적 맞춤운동은 실제 임상 현실에서 많은 어려움을 겪습니다. 

치료적 재활운동을 회피하는 환자들

이렇게 어려운 난관과 갈등을 넘어서 "최적화 움직임 회복"이 치료임을 환자가 이해한다고 해도 상황은 끝나지 않습니다. 머리로 이해하는 것과 실행하는 것 사이에는 깊은 골이 존재하기 때문입니다. 재활치료 과정은 매우 힘들기 때문에 환자들은 자꾸 피하려 합니다. 가끔 10명중 1명 정도는 그 과정을 즐기기도 합니다. "이렇게 좋은 치료법이 있었구나, 이렇게 하는 게 당연한 건데 그 동안 왜 몰랐지? 이게 맞구나"라고 느끼고 "움직여야 더 좋아진다는 거죠?"라고 반문하면서 치료적 재활운동을 신나게 하는 환자도 가끔 있습니다. 그럴 때마다 많은 희열을 느낍니다.

어쨌든 이러한 불순응 문제는 "허리디스크 완치"의 마지막 난관입니다. 환자의 불순응 문제는 단지 재활운동에서만이 아니라 현대의학 전반에 걸쳐 중요합니다. 순응도에 대한 많은 연구에서 환자의 22∼72%가 의료인의 처방을 따르지 않는다고 합니다. 급성질환의 불순응도는 22%, 질병 예방의 불순응도는 45%, 식이요법 불순응도는 72%정도 입니다. 불순응의 정도는 환자의 교육정도나 경제적 상태에 따라 차이가 없습니다. 

면담의 3가지 기능적 접근

아무리 좋은 치료법도 환자가 실행하지 않으면 소용이 없습니다. 그렇다면 어떻게 할 때 환자의 순응도를 높여 허리디스크를 완치할 수 있을까요? 어려운 과제이지만 적절한 의학면담(medical interview) 기법을 이용하면 도움이 됩니다. 세 가지 기능적 접근을 통한 면담법을 간단히 소개할까 합니다. 첫째, 의사와 환자의 관계형성(relationship), 둘째, 환자의 문제평가(정보수집), 셋째, 환자의 질병 치료 및 관리(교육, 협상, 동기부여)가 그것입니다.

첫째. 관계형성(relationship)

많은 의료인들이 환자와 면담을 시작할 때 첫마디가 "어디가 아프세요. 어떻게 불편하세요"라고 묻습니다. 하지만 옳은 방법이 아닙니다. 환자와 적절한 신뢰를 바탕으로 한 관계형성(relationship), 흔히 말하는 라뽀(rapport)를 형성한 이후에 환자의 문제를 평가(의학적 정보수집)해야 합니다. 관계 형성은 면담의 첫 번째 기능으로 의료인과 환자의 신뢰를 바탕으로 라뽀(rapport)를 형성하는 것입니다. 환자와 신뢰를 바탕으로 한 관계형성은 어떻게 할 수 있을까요? 그런 관계형성은 왜 중요할까요?

환자의 질병 경험은 환자 본인과 가족에게 고통과 두려움 등 커다란 감정변화를 일으킵니다. 통증과 장애, 사망의 위협은 필연적으로 다양하고 복잡한 감정반응을 유발하기 때문에 의료인은 환자의 질병뿐 아니라 감정적인 측면을 배려해야 합니다. 정서적인 지지를 잘 받아 의료인과 라뽀형성을 잘 하면서 치료한 환자는 질병에 의한 신체적, 감정적 합병증이 적고 대조군 환자보다 치료가 빠르고, 퇴원도 빠릅니다. 의료인이 질병과정에서 나타나는 환자의 감정반응에 어떻게 대응하느냐에 따라 의사-환자의 관계형성(doctor-patient relationship)이 결정되고, 이는 환자의 순응도에 영향을 주고 질병의 경과에도 영향을 줍니다.

둘째. 환자의 문제평가(병력청취를 통한 정보수집)

이렇게 신뢰를 기반으로 한 의사-환자의 관계형성을 바탕으로 의료인은 비로소 환자의 문제를 평가(정보수집)할 수 있습니다. 진단장비의 비약적인 발전에도 불구하고 아직까지 모든 진단의 75%는 병력청취만으로 이루어집니다. 그렇다면 환자의 문제는 어떻게 평가해야 할까요? 정확한 정보 수집은 어떻게 가능한 것일까요?

정확한 정보를 효율적으로 단시간에 수집하는 것이 의료인들의 바램이지만 정확성과 효율성은 두 마리의 토끼인 경우가 흔합니다. 정확한 정보수집과 효율적인 정보수집(간단함)은 또 하나의 역설입니다. 연구에 의하면 의사의 69%는 면담시작 18초 이내에 의사가 환자의 말을 가로막았고, 이 가로막기는 의사가 환자의 문제를 이해하는 정확도를 떨어뜨렸고, 정보 획득을 부정확하게 했습니다. 효율적 의학 면담의 두 번째 목표는 "정확하고, 신속하게, 환자의 올바른 질병 정보를  효과적으로 얻는 것"입니다.  

셋째. 환자 질병의 관리(교육, 협상, 동기부여)

환자와 라뽀를 잘 형성하여 병력을 자세히 청취하고 정확한 진단(diagnosis)을 내린 다음에는 무엇이 필요할까요? 환자가 자신의 질병을 관리하게 하는 과정(교육, 협상, 동기부여) 과정이 남아 있습니다. 이제부터 진정한 치료과정입니다. 치료 과정을 교육과 협상, 동기부여라 말하는 의미를 잘 이해해야 합니다. 환자들은 의료인의 말을 제대로 이해하지 못합니다. 연구에 의하면 진료실에서 나온 환자의 대부분은 질병의 필수적인 정보를 50%정도 밖에 이해하지 못한다고 합니다. 그리고 약 50%환자가 자신이 복용하는 약에 대해서 잘 모른다고 합니다.

최근 의학계에서 유행하는 것 중 하나가 생활스타일 의학(lifestyle medicine)이라는 용어입니다. 일차 진료에서 흔히 접하는 환자들의 질병 대부분은 생활습관, 먹거리 습관, 적절한 운동습관만 바꾸어주면 쉽게 나을 수 있다는 것입니다. 허리디스크 치료에 있어서도 마찬가지입니다. 자세를 포함한 평소의 생활습관, 적절한 운동습관은 허리디스크의 예방 및 치료, 그리고 재발 방지에 있어서도 필수적입니다. 환자를 치료하는 과정에서 그러한 관점에서 교육하고, 환자와 적절하게 협상하고, 동기 부여하는 것은 매우 중요합니다.

1. 관계형성의 기술

관계형성의 기술에는 비언어적 기술(nonverbal skill), 공감능력(empathy), 개인적 지지(social support), 동반자 의식,  존중(respect) 등의 기법이 있습니다. 각각 간단히 설명하겠습니다.

의료인의 비언어적 행동은 환자와의 상호 감정 작용에서 가장 중요한 부분입니다. 적절한 신체 움직임, 얼굴 표정, 목소리 크기, 말하는 속도, 접촉 등 환자와 의료인 사이의 공간은 말로 할 수 있는 어떤 단어보다 따뜻함을 전달할 수 있습니다. 대부분의 환자들은 얼굴 표정, 앉는 자세, 움직임, 목소리 크기, 어미의 변화, 자율신경계 항진에 대한 신체 변화로 자신의 감정 상태를 표현합니다. 이러한 환자의 반응을 이해하는 데 관심을 가지는 숙련된 의료인은 이런 증후들을 찾을 수 있고, 대화를 잘 이끌어갈 수 있습니다.

공감(empathy)은 다른 사람의 감정 상태를 받아들이고 그 사람을 인정하고 이해하는 것을 의미합니다. 공감을 통한 의사소통은 다른 사람과 나눌 수 있는 가장 유익하고 의미있는 편안한 행동이므로 환자와 관계형성에 있어 매우 중요합니다. 사려 깊은 시선, 주의 깊은 침묵, 어깨에 손을 올리는 것 등은 의료인이 환자의 고통을 마음으로 이해한다는 사실을 나타낼 수 있는 방법입니다.

"의사로서 가능하면 최선을 다해 도와드리고 싶습니다. 제가 도와드릴 것이 있는지 말씀해 주십시요"라고 말하는 것이 개인적 지지입니다.

환자는 의료인과 동료의식을 느꼈을 때 더 만족하고 의사의 처방을 잘 따릅니다. 자신의 치료에 환자를 참여시키는 동반자 의식은 환자의 질병 대처 능력과 호전 가능성을 높입니다. "정확한 진단을 하고 치료방법을 결정한 후에 우리 함께 치료 계획을 세워봅시다"라고 말하는 것이 동반자 의식입니다.

환자에 대한 존중은 경청, 비언어적 표시, 시선 집중, 관심 집중으로 표현됩니다. 환자의 행동을 존중하고 정당화시키는 표현은 의사-환자의 관계를 긍정적으로 만들고 환자의 순응도를 높입니다. "재활운동을 꾸준히 잘 하셔서 감동을 받았습니다" "허리디스크로 인해서 통증이 심할 텐데 잘 이겨내고 계시군요"라고 말하는 것이 존중입니다. 

2. 환자의 문제평가(병력청취를 통한 정보수집)

환자의 문제평가 기술에는 비언어적 경청 행동(nonverbal listening), 개방형 질문, 촉진(facilitation),  명료화(clarification), 확인(check), 다른 문제 질문(other problem asking), 유도 질문(leading question) 피하기 등의 기법이 있습니다. 간단히 설명하면 다음과 같습니다.

비언어적 경청행동은 정확한 병력청취를 위해 중요합니다. 환자는 의사가 듣고 있다는 것을 느낄 때 자신의 이야기를 계속합니다. 그러므로 적절한 시선 집중, 열린 자세, 머리를 앞으로 숙이거나 몸을 앞으로 구부린 자세를 통해 환자의 말을 들을 준비가 됐다는 것을 보여 주어야 합니다. 

개방형 질문은 면담을 시작할 때와 새롭게 나타난 문제에 대한 접근에서 필수적입니다. 이러한 개방형 질문은 의료인이 환자의 이야기를 들을 용의가 있다는 표현입니다. 개방형 질문을 하는 습관을 일찍부터 배우는 것이 정보수집의 효율을 높일 수 있는 길입니다. 개방형 질문과 폐쇄형 질문을 사례로 알아보겠습니다.  

다음은 폐쇄형 질문의 예입니다. 폐쇄형 질문이 병력을 청취하는데 얼마나 문제가 많은지를 알 수 있을 것입니다.

 의사 : 어떻게 오셨습니까?

 환자 : 허리, 다리가 아프고, 온 몸이 많이 아파요.

 의사 : 구체적으로 부위가 아프죠?

 환자 : 머리도 아프고, 옆구리도 아프고, 허리도 아프고, 다리가 아팠다가 안 아팠다가 하기고 해요.

 의사 : 쑤시듯이 아픈가요, 둔하게 아픈가요?

 환자 : 쑤시듯이 아파요. 저리기도 하구요.

다음은 개방형 질문의 예입니다.

의사 : 어떻게 오셨습니까?

환자 : 허리, 다리가 아프고, 온 몸이 많이 아파요.

 의사 : 지금 호소하시는 허리, 다리통증에 대해 자세하게 이야기해주세요?

 환자 : 한 달 전에 10kg 박스를 들다가 허리통증이 발생했는데, 2주전부터 우측 엉덩이, 종아리까지 쑤시고 저리면서 아파요. 최근 1주일 전부터는 허리에서부터 다리까지 계속 아파서 밤에 자주 깨요.

촉진(facilitation)은 환자가 자신의 병력을 말할 수 있도록 격려하는 것입니다. 예를 들면 네, 그렇군요! 라고 말하면서 환자가 자신의 병력을 이야기하도록 격려하는 것이 촉진입니다. 그러므로 주의 깊은 침묵도 촉진 기능을 할 수 있습니다.

명료화와 확인은 면담이 진행되는 동안 의사가 불명확한 것들을 명료하게 정리해주는 걸 의미합니다. 또한 의사가 문제를 정확히 이해하는 데 관심을 가지고 있다는 것을 알게 해주어 환자들이 의사가 성의 있게 자신을 치료하고 있다고 느끼게 합니다. 언어는 오해를 일으키기 쉽기 때문에 의사들은 환자가 전달한 정보를 정확히 확인해야 합니다. 이 기법은 몇 초밖에 걸리지 않지만 환자와의 면담에 있어 매우 중요합니다.

다른 불편한 문제는 없습니까? 이 질문은 문꼬리 현상(door knob phenomenon)을 막는 중요한 질문입니다. 예를 들어 허리 아픈 환자를 병력 청취하고, 진단하고, 치료 계획까지 세웠습니다. 환자가 문을 나서면서 “등산을 할 때 좌측 가슴에 통증이 오고, 어깨까지 통증이 나타나는데요” 라고 말하는 것이 문꼬리 현상입니다. 문꼬리 현상은 주요 문제(chief complaint)에 대해 치료계획까지 마친 후 불쑥 생명과 관련된 중요한 증상에 대하여 질문을 던지는 경우를 말합니다. 이러한 뒤늦은 질문은 그 환자에게 예정된 것보다 시간과 주의가 더 필요하기 때문에 의사에게 어려움을 줍니다. 최근 연구에 따르면 면담의 20-35%에서 이러한 문제가 생긴다고 합니다.  

현재 많은 의사들의 대화법은 문제가 많습니다. 비효율적이고 비효과적인 면담은 정보 전달을 불완전하게 하고 오해를 불러일으킵니다. 개방형 질문과 촉진, 조사 같은 기초적인 정보수집 기법을 잘 사용하면 효율이 높아지고 의사와 환자의 만족도와 치료결과를 개선시킬 수 있습니다.

3. 환자의 질병 치료 및 관리(교육, 협상, 동기부여)

이 단계는 약간 복잡한 과정으로 실제 환자를 지속적으로 치료하기 위한 과정입니다. 환자의 질병에 대한 교육 6단계, 치료를 위한 협상 7단계, 치료 동기 유발을 위한 7단계 과정이 있습니다. 이것에 관하여 차례대로 간략하게 알아보겠습니다.

환자의 질병 교육 6단계에는 질병의 원인에 대한 환자의 생각 알아내기, 기초 진단명 알려주기, 진단에 대한 환자의 감정에 반응하기, 질병에 대한 환자의 지식 점검하기, 진단에 대해 자세히 알려주기, 환자의 문제에 대한 이해 점검하기 등이 있습니다.

1단계. 질병에 대한 환자의 생각 알아내기(환자의 궁극적인 두려움 알아내기).

환자들은 대개 자신의 증상과 그 원인에 대해 어떤 생각이나 두려움을 가지고 있습니다. 의사는 면담 초기 단계에서 반드시 이와 관련된 정보를 얻어야 합니다. 만약 초기에 이런 정보를 알아내지 못했다면 환자에게 진단명을 알려주기 전에라도 반드시 알아야 합니다. 질병에 대한 환자의 특정한 생각과 관심사를 이해함으로써 의사는 질병에 대한 환자의 불안을 더욱 감소시키고, 환자의 특별한 관심에 더 잘 반응할 수 있기 때문입니다.

예를 들어 손바닥이 저린 환자가 있습니다. 의사는 가장 먼저 수근관 증후군을 고려하고 대수롭지 않게 환자를 대할 것입니다. 하지만 환자는 부모님이 앓고 있던 중풍을 걱정할 수 있습니다. 이 환자의 궁극적인 두려움을 이해하지 못하고 의사가 팔렌검사(phalet's test), 손목압박 검사 등만 하고 간단히 진단해버리면 환자는 의사를 어떻게 생각할까요? 그 의사를 신뢰할 수 있을까요? 의사가 환자의 걱정을 정확하게 알게 되면 환자의 두려움을 줄여줄 수 있습니다. 또한 의사는 이러한 두려움을 언급함으로써 면담의 효율을 전반적으로 증진시킬 수 있습니다.

2단계. 기초 진단명 알려주기.

의사가 환자의 기본적인 관심이나 두려움을 언급한 다음에는 환자에게 기초적인 진단명을 알려주어야 합니다. 대부분의 환자는 진단 정보를 들으면서 불안해하기 때문에 잘 정리된 정보가 아니면 이해하지도, 기억하지도 못합니다. 그러므로 질병에 대한 정보와 진단은 짧고 간결한 것이 좋습니다.

3단계 .진단에 대한 환자의 감정에 반응하기.

의사는 기초 진단명을 알려준 다음 환자의 반응을 주의 깊게 살펴야 합니다. 환자가 보이는 다양한 정서적 반응을 이해할 수 있다는 것을 분명히 알려야 합니다. 조심스러운 침묵, 환자의 손을 잡는 것과 같은 비언어적 지지, 반영과 정당화의 표현이 여기에 적합합니다.  “얼마나 놀라셨는지 알겠습니다. 당신을 위해 최선을 다하겠습니다. 이 병을 이겨낼 수 있는 많은 치료법이 있다는 것을 말씀드립니다". 이렇게 말하면서 환자가 자신이 가지고 있는 질병에 대한 두려움을 구체적인 언어로 표현할 수 있게 도와준다면 면담의 효율이 높아질 것입니다.

4단계. 질병에 대한 환자의 지식 점검하기.

환자는 질병에 대해 많은 걸 알고 있을 수 있습니다. 혹은 잘못된 정보를 가지고 있을 수도 있습니다. 이것을 사전에 간단히 체크한다면 면담은 훨씬 더 효율적일 것입니다. 반대로 질병에 대한 환자의 사전지식을 점검하지 않으면 의사와 환자는 많은 시간을 낭비하게 됩니다.

5단계. 진단에 대해 설명하기.

질병으로 고통 받고 있는 환자들은 대개 불안해하고 혼란스러워합니다. 그러므로 진단명에 대해 설명할 때는 "요점을 분명히 하고 짧은 문장을 사용"해야 합니다. 장황하게 설명하는 것은 환자를 혼란스럽게 할 뿐입니다.

6단계. 환자의 문제에 대한 이해 점검하기.

환자가 자신의 질병에 대해 얼마나 이해하고 있는지 점검하는 것은 매우 중요합니다. “제가 확실하게 말씀드렸는지 확인하고 싶습니다. 당신의 상태를 어떻게 이해하고 있는지 말씀해 주시겠습니까? 또 궁금한 것 있습니까?" 이렇게 환자 자신의 질병에 대한 이해를 점검해야 합니다.

치료를 위한 협상 7단계 과정

치료계획을 협상하고 유지하는 7단계에는 기초 정보 확인하기, 치료 목표와 계획 말해주기, 이해도 점검하기, 환자의 선택과 치료 약속 이끌어내기, 치료 계획 협상하기, 환자의 특정 의도 이끌어내기, 유지와 재발방지 계획을 수립하기 기법이 있습니다. 

1단계. 기본정보 확인하기.

치료계획을 협상하기 위해 의사는 환자가 치료에 대해 이미 알고 있거나 믿고 있는 것이 무엇인지 확인해야 합니다. 이러한 기본정보를 확인하지 않으면 면담이 중복되어 효율이 떨어집니다.

2단계. 치료목표와 치료계획 말해주기

치료목표와 치료계획에 대한 설명은 분명하고 간결해야 합니다. 치료목표와 치료계획이 장황하면 환자는 더욱 혼란스러워합니다. 질병에 대한 두려움으로 인지 기능이 떨어진 환자에게 장황하게 설명하는 것은 의미 없는 접근입니다.

3단계. 치료계획 이해도 점검하기

환자의 질병에 대한 이해도를 점검하는 것은 만성질환의 경우 특히 중요합니다. “제가 치료방법을 정확히 설명드린 건지 확인하고 싶습니다. 말씀드린 치료 방법을 제게 설명해주실 수 있겠습니까?" 이런 말로 치료 계획에 대한 이해도를 점검해야 합니다.

4단계. 환자의 선택과 치료 약속 이끌어 내기.

환자가 자신에게 가능한 모든 치료 방법을 이해했다면 의사는 환자와 함께 어떤 방법을 선택할 것인지 상의해야 합니다. 중요한 점은 환자에게 선택하게 하고 치료약속을 이끌어 내야 한다는 것입니다. 환자에게 일방적으로 지시하기만 한다면 순응도는 현저히 떨어질 것이기 때문입니다.

5단계. 협조 계획 협상하기

질병의 치료과정에서 환자가 생각하는 것이 의사의 처방과 다를 수 있습니다. 환자가 중요하다고 생각하는 것과 의사가 중요하게 인식하는 것은 차이가 큽니다. 그러므로 치료 계획을 세우는 데 환자와 협상이 필요합니다. 일단 치료 계획을 세우고 나면 발생할 수 있는 문제들을 예측하고 그 해결책을 찾는 것이 중요합니다. 이 시점에서는 적절한 유인물이나 도움이 될 건강교육자료를 제공하면 좋습니다.

6단계. 환자의 특정한 의도 이끌어 내기.

치료 계획을 세운 후에는 환자의 특정한 요구를 알아내는 것이 순응도를 높이는 데 도움을 줍니다. 환자의 특정한 의도란 치료과정에서 환자가 치료방법에 대해 순응하려는 의도를 뜻합니다. "허리디스크를 치료하기 위해 어떻게 할 것인지 자세히 얘기해주시겠습니까?" 이러한 질문으로 환자의 치료계획, 의도를 이끌어 낼 수 있습니다.

7단계. 유지와 재발 방지 계획 수립하기.

재발 방지 계획에 환자들이 적극적으로 참여하지 않으면 시간이 갈수록 순응도는 떨어집니다. 환자의 순응도를 점검하기 위해서는 외래 추적이 필요합니다. 추적 방문 시 환자의 순응도와 환자가 치료과정에서 생기는 문제에 대해 주의 깊게 점검해야 합니다. 그러한 추적 관찰을 통해 재발 방지를 위한 생활습관, 운동습관의 변화를 꾀할 수 있습니다.

치료 동기유발을 위한 7단계 과정

치료 동기유발에는 순응도 관찰하기, 특별한 순응도 문제 진단하기, 감정에 반응하기(지지, 협력, 존중 등), 개인적 선호와 약속의 말 이끌어내기, 해결책에 대해 협상하기, 의도와 재방문 확인하기, 감정에 대해 계속적으로 반응하기 등의 기법이 있습니다. 많은 환자들은 그들의 질병과 치료를 이해하지만 치료계획에 순응하는 데는 어려움이 따릅니다. 특히 순응도가 낮은 것은 생활습관의 변화를 처방할 때입니다. 이때 가장 중요한 것이 동기부여입니다. 동기 유발을 이끌어낼 수 있는 7단계 방법이 있습니다.

1단계. 순응도를 주의 깊게 관찰하기 

환자의 순응도를 주의 깊게 관찰하기 위해서는 반드시 개방형 질문으로 시작해야 합니다. 예를 들어 설명하면 다음과 같습니다.

의사 : "대부분 약을 계속 먹는 데 어려움이 있습니다. 약을 규칙적으로 복용하는데 불편함이 있습니까?"

환자 : "망설이며" " 별 문제가 없습니다"

의사 : " 문제가 없다니 다행입니다. 그러나 대부분 약간씩의 문제는 있습니다. 조금이라도 문제가 있다면  언제든지 말씀해 주십시요"

이렇게 개방형 질문으로 순응도를 체크하면 많은 환자들은 그들의 문제를 이야기하기 시작합니다.

2단계. 특별한 순응도 문제를 진단하기.

다음과 같은 단계적 질문이 특별한 순응도 문제를 밝혀내는 데 도움이 됩니다.

 " 치료 계획에 대해 이해하고 계신 것을 자세히 말씀해 주시겠습니까?"

 " 그 중에서 실제로 어떤 것을 할 수 있었습니까?

 " 치료계획을 따르는 데 어떤 문제들이 있던가요?"

이러한 질문으로 동기 부여가 어려울 때는 환자가 준비되어 있지 않거나 치료 권유에 관심이 없는 상황일지 모릅니다. 일부 환자들은 치료를 위해 자신의 행동 변화가 필요하다는 사실을 인정하지 않고, 행동 변화에 대해 생각조차 하지 않는다는 것을 이해해야 합니다.

이러한 단계를 결심 전 단계(precontemplation)라고 하는데 이때 의사는 가치 판단 없이 직접적으로 물어보아야 합니다. 예를 들어 담배의 니코틴은 디스크 주변의 병변에 악영향을 미치기 때문에 금연은 치료에 필요합니다. 금연하실 의향이 있는지 솔직하게 말씀해주시겠습니까?”

만약 환자가 금연, 금주, 체중감량 등을 고려할 준비가 되어 있지 않다면 의사는 비난하지 말고 그 입장을 받아들여야 합니다. 환자를 비판하는 것은 환자를 멀어지게 하고, 나쁜 건강습관을 변화시키는 데 전혀 도움이 되지 않기 때문입니다.

특히 의사는 결심 전 단계에 있는 환자에게 동기를 부여하기 위해 헛되이 시간, 정력, 감정을 낭비하지 말아야 합니다. 환자가 결심 전 단계를 넘어 결심을 하는 단계에 이르러야만 의사는 구체적인 치료 계획을 수립하면서 환자에게 도움을 줄 수 있습니다. 의사가 결심 전 단계에 있는 환자에게 할 수 있는 가장 중요한 일은 변화를 고려하는 단계로 유도하는 것입니다. 한 가지 방법은 자신의 행동이 건강에 미치는 결과를 확실히 이해하도록 하는 것입니다.

3단계. 감정에 반응하기

환자가 자신의 어려움을 말하면 의사는 그 문제를 충분히 이해했다는 것을 알려주고 환자의 감정을 인정해야 합니다. 환자가 이미 성공적으로 실행한 것은 존중하고 칭찬하는 태도가 중요합니다. 환자의 감정에 반응하는 것은 의학면담의 모든 과정에서 가장 중요합니다.

4단계. 개인적 선호와 약속의 말을 이끌어내기

환자와 의사가 새로운 치료 계획을 함께 세울 때 환자가 잘 하겠다 약속하는 것이 중요합니다. 의사가 계획을 제시하는 것보다 환자 스스로 생각해서 실천하도록 하는 것이 순응도를 훨씬 더 높여주기 때문입니다.

5단계. 해결책에 대해 협상하기.

환자들은 자신의 생각과 상관없이 의사가 지시한 것보다 자신이 참여한 처방에 더 잘 따릅니다. “다른 환자에게 도움이 되었던 몇 가지 방법을 말씀해 드리겠습니다. 그 중 한 가지를 해볼 수 있겠습니까?” 이런 질문을 통해 환자의 순응도를 높일 수 있습니다.

6단계. 의도와 재방문을 확인하기.

지속적인 치료를 위해 환자의 재방문과 순응도 관찰을 위한 계획을 명확히 세워야 합니다. 이때 의사가 일방적으로 지시하는 것보다 환자 스스로 선택할 수 있게 하는 것이 중요합니다.

7단계. 감정에 대해 계속적으로 반응하기.

대부분의 동기 부여 노력은 환자의 복잡한 감정을 불러일으킵니다. 여기에는 불안, 슬픔, 분노, 부끄러움, 만족감, 행복 등이 있습니다. 이런 감정들은 동기 부여 과정을 종종 방해하기도 하므로 적절한 대응과 반응이 필요합니다.

효과적이고 효율적인 환자 교육, 협상, 동기 부여로 최선의 결과를 이끌어내기 위해서는 매우 복합적인 기법이 필요합니다. 위에서 설명한 방법들은 기초적이고 실용적 접근법의 사례입니다. 이런 방법을 이용하여 환자와 면담할 때 환자의 순응도가 높아지고 치료의 가능성이 높아집니다.  

자세한 내용은 <의학면담(The medical interview)> (스티븐 A 코올, 쥴리안 버드 공저, 학지사)을 참조하면 좋을 듯합니다. 저는 좋은 책이 절판될 때마다 가슴이 아픕니다. <의학면담>도 그런 책들 중 하나입니다. 원광대 한의과대학 본과 3학년 강의를 맡으면서 매년 <의학면담>을 부교재로 사용했습니다. 그런데 작년에 절판됐더군요. 절판이 안 되길 바라는 책이 또 한 권 있습니다.

<고통 받는 환자와 인간에게서 멀어진 의사를 위하여(The nature of suffering and The goals of medicine)> (에릭 J 카셀 저, 코기토 출판사) 입니다. 이 책은 제가 임상 의료인으로 살아가는데 제 인생을 바꾸어 놓은 책입니다. 환자가 호소하는 단순한 통증과 환자의 고통의 비교를 통해 임상 의료인의 자세는 어떠해야 하는가를 진지하게 돌아보게 하는 책입니다.

질병을 앓는 환자의 두려움

환자는 질병을 앓게 되면 걱정과 두려움 등 질병으로 인한 스트레스를 받게 됩니다. 또 질병에 적응과제를 가지게 되고, 질병에 정상반응과 비정상 반응을 하게 됩니다. 질병으로 인해 환자가 겪을 수 있는 스트레스를 여섯 가지로 나누면 다음과 같습니다. 첫째, 효율성에 대한 위협(Threat to efficacy)입니다. 질병은 환자로 하여금 정상적인 일을 효과적으로 수행할 수 없게 하기 때문입니다. 둘째, 가족과 분리 위협입니다. 질병으로 입원해야하는 경우에 환자는 가족들과의 분리 위협으로 인한 스트레스를 받게 됩니다. 셋째, 애정 상실의 위협입니다. 질병으로 인해 주변사람들에게 매력을 잃거나 애정을 상실하지 않을까 두려워하게 됩니다. 넷째, 신체기능 상실의 위협, 신체부위 상실의 위협입니다. 다섯째, 합리성 상실의 위협입니다. 질병은 종종 정신기능과 인지기능을 감소시켜 인지적 퇴행에 이르게 합니다. 여섯째, 통증의 위협입니다. 지독한 통증은 인간의 영혼까지 파괴할 수 있습니다.

질병을 앓는 환자의 적응과제

환자들은 또한 질병으로 인해 적응 과제를 안게 됩니다. 환자는 질병 스트레스 때문에 적응해야 할 많은 문제들을 겪게 되는 것입니다. 질병을 앓는 환자가 적응해야 하는 과제는 크게 6가지로 나눌 수 있습니다.

첫째, 정서적 균형 유지입니다. 질병은 환자에게 많은 두려움을 주어 정서적 균형을 해칩니다. 둘째, 사회적 관계 유지입니다. 질병을 가진 상태에서 지속적인 사회적 관계를 유지해야하는 것은 만성질환자가 직면해야 하는 중요한 과제입니다. 셋째, 가족관계 유지입니다. 질병은 생계유지와 주부역할 등 가족관계의 역할을 변화시킬 수 있습니다. 넷째, 기능 장애에 대처하기입니다. 기능 장애의 원인이 되는 신체적 장애는 환자에게 힘든 과제입니다. 넷째, 알려지지 않은 것(불확실성)에 대처하기입니다. 언제 나을지 모른다는 불확실성, 죽을지도 모른다는 불확실성은 환자가 적응해야하는 중요 과제입니다. 다섯째, 통증에 대처하기입니다. 환자들은 긍정적인 태도로 자신의 신체, 사회적 기능을 지속하면서 통증과 함께 사는 법을 배워야 합니다. 여섯째, 다양한 의료인들에 대한 적응입니다. 만성질환의 경우 다양한 분야의 건강전문가와 접촉하게 됩니다. 이것은 어떤 사람에게는 쉬울 수 있기도 하고, 어떤 사람에게는 매우 난처하고 힘든 일일 수 있습니다.

질병을 앓는 환자의 정상적인 반응

질병을 앓는 환자들이 보이는 정상적인 반응이 있습니다. 의사는 환자가 심각한 질병에 노출되었을 때 보이는 몇 가지 예측 가능한 정서적 단계를 반드시 이해해야 합니다.

첫째, 인지적 퇴행입니다. 인지적 퇴행은 질병에 대한 반응에 있어서 정서적 기능이 유아적 단계로 바뀌는 것을 말합니다. 만성 질환에서는 이런 인지적 퇴행과 의존성을 강하게 제한할 필요가 있고, 인지적 퇴행을 극복하기 위해 환자와 의사 모두 노력해야 합니다. 둘째, 부정과 의식적, 무의식적 억압입니다. 환자는 질병의 감정적 충격이 너무 커서 질병 자체를 부정하기도 합니다. 부정은 의사의 정보를 무시한다는 점에서 환자의 방어 기제 중 가장 좋지 않습니다. 또한 부정은 치료시기를 놓쳐 환자를 위험에 빠뜨리기도 하므로 주의해야 합니다. 셋째, 불안입니다. 불안은 거의 모든 질환에서 생길 수 있는 흔한 정서적 반응입니다. 불안이 심해지면 정신질환으로 이행하기도 합니다. 넷째, 분노입니다. 환자는 "하필이면 왜 내게 이런 병이"라고 생각하고, 종종 절대자(하나님)에게 화를 내며 혼란스러워합니다. 설혹 의료인에게 분노를 드러내더라도 의료인은 환자의 분노를 "저를 치료해주세요"라는 의미로 받아들여야 합니다. 다섯째, 슬픔입니다. 만성질환은 많은 상실(일할 능력, 여가의 기쁨, 신체적 즐거움, 대인관계의 상실)을 가져와 환자는 슬픔에 빠지는 경우가 흔합니다. 우울증과는 근본적으로 다릅니다. 

질병을 앓는 환자의 부적응 반응

질병을 앓는 환자들이 정상 반응을 넘어 부적응 반응을 보이기도 합니다. 질병에 대한 다양한 정서반응은 만성병이나 심각한 질병을 경험한 사람에게는 정상적인 반응으로 받아들일 수도 있지만, 그러한 부적응 반응이 치료에 악영향을 미친다는 점에서 잘 알고 대처해야 합니다. 

첫째, 지속적인 분노입니다.  "왜 하필 나지? 이 병이 생길 만큼 내가 잘못한 게 뭐가 있는가"라고 생각하면서 지속적인 분노를 드러내는 것입니다. 의사에 대한 부적절한 분노는 질병 자체에 대한 환자의 분노가 대치된 것임을 기억해야 합니다. 둘째, 우울증입니다. 대부분의 심각한 질환이나 만성질환은 슬픔을 야기합니다. 슬픔을 넘어 더 심해지면 우울증으로 진행됩니다. 우울증은 불면, 식욕부진, 피로, 집중력 감소, 죄책감, 절망감 등 자율신경의 실조를 초래하여 질병 회복에 악영향을 미치므로 주의해야 합니다. 셋째, 불안장애입니다. 지속적인 불안은 환자를 무력하게 만들고 신체 회복과정을 방해합니다. 그들은 대답할 수 없는 지속적인 질문과 불가능한 요구로 의료인과 친구, 가족을 괴롭게 하기도 합니다. 불안장애는 빈맥, 발한, 설사, 복통, 과호흡, 수면장애 등 자율신경계 실조 증상을 초래하여 질병을 한층 더 심각하게 만들기도 합니다. 

이러한 문제들 때문에 의학면담에서 "가족면담"은 매우 중요합니다. 가족은 대부분의 건강문제와 질병이 생기는 일차적인 환경이고, 환자의 건강과 질병에 큰 영향을 미치기 때문에 환자의 가족과 면담하는 것은 매우 중요합니다. 의료인은 가족 구성원이 귀중한 치료자원임을 알고 잘 활용하여야 합니다. 인구고령화와 만성질환의 증가로 치료의 과정에서 가족의 중요성은 나날이 증가하고 있습니다. 하지만 불행하게도 실제 임상에서는 가족들의 역할이 무시되는 경우가 흔합니다.

잊지 마십시오. 인류의 신성 "최적화 움직임 회복"은 치료적 재활운동이라는 체험 속에서만 가능합니다. 머리로 이해하는 것은 중요하지 않습니다. 앎은 실천을 동반한 경험, 체득이어야 합니다. 다시 한 번 반복하지만 의료인의 실력은 치료적 개입을 통한 환자의 순응도, 그리고 최적화 움직임 회복의 완성으로 평가되어야 합니다. 잠깐 통증이 줄었다고 치료로 착각해서는 안 됩니다. 허리디스크 치료 과정, 근골격계 질환의 치료 과정에서는 철저하게 인류의 신성인 "최적화 움직임 회복"을 의료인이 지향해야 하는 목표로 삼아야 합니다. 이러한 목표를 달성하기 위한 마지막 관문이 환자의 순응도를 높기기 위한 의학면담기법입니다. 의학면담기법은 의료인이 허리디스크의 완치를 위해 반드시 익혀야 하는 중요한 기법입니다.

연구에 의하면 놀랍게도 임상경험은 면담기법을 발달시키기는커녕 임상과정 동안 점점 더 나빠지는 경향을 보이기도 한다고 합니다. 그러므로 면담기법은 반복적으로 배우고, 피드백을 통해 점검해야 합니다.

[문형철]

사례가 와 닿지 않는다... 본 3때 서머리 느낌이다. 에피소드 하나를 넣어라.. 단계를 줄여서 정리하라..

[lsk124124]

허락없이 스크랩 해 갔습니다. 문원장님의 힘을 볼 수 있고 넉넉한 마음도 살짝 옅보고 갑니다. 종종 들러 가르침 받고 가겠습니다.
따르지도 않는 머리로... ㅎㅎ 감사합니다.

[문형철]

감사합니다. 더 좋은 자료는 medical interview를 찾아보세요. 제카페에서 그럼. 정리된 자료가 있습니다.