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출처: 카이로프랙틱코리아 원문보기 글쓴이: 아름다운 카이로
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흉곽출구란 용어는 흉강 내의 주요 장기를 싸서 보호하고 있는 흉곽의 최상부로서, 목에서 어깨로 이행되는 부위에 해당됩니다. 이곳에는 목에서 상지로 가는 혈관(쇄골하동정맥)과 신경(상완 신경총)이 주행하고 있는데, 주행 과정에 이곳에 존재하는 골격 즉, 제1늑골과 쇄골, 그리고 근육들로 이루어진 공간을 통과하게 된다. 이때 이들에 의해서 혈관, 신경 혹은 양자가 비정상적으로 조여져 압박증상이 나타나는 경우를 흉곽출구 증후군이라고 합니다. |
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증상 및 소견은 압박되는 구조물이 주로 혈관인가 신경인가 혹은 양자 모두인가에 따라 좌우되는데, 신경성 증상이 더 흔히 나타납니다. 약 95%의 환자에서 통증과 감각이상이 나타나며, 그 외에 운동신경의 약화와 손바닥 근육의 위축이 약 10%에서 관찰됩니다. 증상은 대부분 척골신경이 지배하는 부위에 나타나서, 팔과 손의 내측과 다섯 번째 손가락 그리고 네 번째 손가락의 외측에 통증과 감각이상을 호소하게 됩니다. 통증은 서서히 진행되며, 심한 육체적 운동이나 팔의 외전(밖으로 돌리며 펴기) 그리고 턱을 들어올리는 동작 등으로 심해집니다. 심한 경우에는 식사시에 수저를 반복적으로 드는 행동도 불가능해 집니다. 동맥이 압박되어 나타나는 증상은 손이 차고 힘이 약하며, 팔과 손이 쉬 피로해지는 것 등으로 통증은 주로 산발적입니다. 일부 환자에서는 증상이 비전형적이며, 흉벽의 전면이나 견갑골 근방에 나타나 협심증의 증상과 유사하기 때문에‘가협심증’이라고 불리기도 합니다. |
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흉곽의 출구에서 신경 혹은 혈관이 압박되는 원인에는 여러 가지가 있으나 기본적인 것은 주위 구조물들의 해부학적인 이상인데, 여기에는 선천적인 것과 외상 후에 유발된 것 그리고 동맥경화에 의한 것 등이 있습니다. 골격의 이상이 환자의 약 30%에서 나타나며, 이들의 비정상적인 소견은 단순 X-선검사로도 볼 수 있지만, 일부 경늑골의 경우에는 하부 경추를 보기 위한 특별한 X-선 촬영을 요합니다. 흉곽출구에서 혈관 혹은 신경이 압박받기 쉬운 부위가 2군데 존재하는데, 경추늑골근과 늑쇄골 삼각으로 이루어지는 근위부와 원위부인 소흉근 터널(겨드랑이)입니다. 신경의 압박은 근위부 삼각과 보다 밀접한 관련이 있으며, 이 부위는 팔을 펴서 외측으로 돌릴 때 좁아지게 되어 압박이 심해집니다. |
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흉곽출구 증후군을 진단하기 위해 필요한 것으로는 병력, 이학적 검사, 신경학적 검사, 흉추와 경추의 방사선 사진, 근전도, 그리고 척골신경의 전도속도측정 등입니다. 비전형적인 증상을 보이는 경우에는 경추조영술이나 원위동맥촬영, 관동맥촬영 또는 정맥촬영 등을 추가로 실시하여 타 질환과 감별하여야 합니다. 자세한 병력과 이학적 소견 그리고 신경학적인 검사로 신경혈관계의 압박을 예측할 수 있으며, 고전적인 몇가지 수기에 양성 반응을 보이면 진단이 거의 확실하고 척골신경의 전도속도의 감소되어 있으면 확진됩니다. |
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신경의 압박이 만성적으로 진행될 경우에는 압박신경의 지배를 받는 상지근육의 위축이 초래될 수 있으며, 수술로도 신경의 회복이 완전치 않을 가능성이 있습니다. |
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먼저 물리치료를 시행합니다. 적절한 물리치료로는 열마사지, 능동적인 목운동, 사각근의 이완운동, 삼각근 강화운동, 그리고 자세교정 등입니다. 척골신경의 전도속도가 60m/sec 이상이면 약물과 물리치료로 호전될 수 있으나, 그 이하이면 증상이 만성적으로 남기 때문에 수술적인 방법으로 첫 번째 늑골을 절제하고 그 외의 다른 골성병변을 교정하여, 압박을 해소시켜 줄 필요가 있습니다. |
2.Thoracic outlet syndrome(흉곽출구 증후군)
흉곽출구 증후군은 추간공을 빠져나온 신경근의 바로 원위에서부터 액와의 액와의 완신경총 경로를 나타내는 영역을 말한다. 출구의 경계는 내측으로 전사각근, 중사각근, 후사각근, 제 1늑골이 있고, 후방으로 상승모근과 견갑골이 있고, 전방으로 쇄골, 오훼돌기, 소흉근, 그리고 삼각흉근 근막이 있으며, 외측으로 액와가 있다. 완신경총은 전사각근과 중사각근 사이의 출구로 들어가고, 쇄골하동맥은 전사각근의 후방을 지나가며, 쇄골하정맥은 전사각근의 전방을 지나간다. 혈관은 완신경총과 합류하여 쇄골 밑, 제 1늑골의 위, 그리고 소흉근의 후방에 있는 오훼돌기 밑을 함께 주행한다. 신경근이나 말초신경 피부절 및 근절과 일치하지 않는 혈과 그리고/또는 신경학적 증상은 치료사로 하여금 흉곽출구 문제를 의심하게 한다.
⑴ 증상의 병인(Etiology symptoms)
① 압박성 신경병증(compressive neuropathy) : 완신경총과 쇄골하 혈관이 통과해 지나가 는 영역의 크기가 감소하였다면, 신경혈관 구조의 압박은 발생할 수 있다. 압박은 사각근 이나 소흉근에서 근육 과비대, 경늑골이나 골절된 쇄골과 같은 해부학적 비정상, 근막의 적응성 단축, 또는 공간 점령 병변에 의해 일어날 수 있다.
② 잘못된 자세(faulty posture) : 자세에서의 변화 특히, 흉추 후만을 증가시키는 두부 전 방, 후인된 견갑골, 그리고 전방 어깨는 신경혈관 구조가 지나가는 통로의 공간을 협소하 게 만든다. 즉, 사각근과 소흉근의 적응성 단축은 신경혈관 구조를 압박하거나 과사용으 로 인한 반복적인 외상과 유착을 유발할 수 있다.
③ 상흔조직과 압박으로 인한 신경조직의 포착(entrapment of the neural tissue from s- car) : 포착은 신경이 흉곽출구에 있는 다양한 조직들을 통과해 지나갈 때 장력에 견딜 수 있는 완신경총의 신경조직의 능력에 영향을 미친다.
⑵ 흔하게 나타나는 신체, 기능 장애 및 기능 제한
- 통증, 이상감각, 저린감, 약화, 탈색, 그리고 종창을 일으키는 간헐적인 완신경총과 혈관 의 증상이 나타남.
- 견갑대의 전방과 내측 구조물의 타이트함과 후방과 외측 구조물의 약화에 의해 견갑대 근육에 길이-장력 불균형이 발생함.
- 자세 근육의 지구력이 약함.
- 상흉부 호흡에 의해 얕은 호흡패턴을 보임.
- 쇄골과 전방 늑골의 운동성이 나쁨.
- 완신경총이 신장될 때 신경장력 증상이 나타남.
- 과도한 배개의 높이나 팔의 자세로 수면 방해를 받을 수 있음.
- 환측으로 서류가방, 옷가방, 무게가 나가는 물건을 맬 수가 없음.
- 장시간 동안 머리 위로 뻗은 자세를 유지할 수 없음.
⑶ 압박이나 포착의 위치, 유발검사
① 전사각근, 중사각근, 제1늑골에 의해 형성된 사각근내 삼각
: 이러한 근육들이 비대해지거나, 타이트해지거나, 해부학적인 편차가 있다면, 이들에 의 해 완신경총과 쇄골하동맥의 근위 부위는 압박된다. 과사용으로 인한 염증은 머리와 팔이 움직일 때 신경조직의 정상적 가동성을 막는 유착을 유발할 수 있다. 이 영역에서의 기능 부전으로 나타나는 증상은 사각근을 신장시키면서 신경에 대한 장력을 유발하는 Adson's maneuver에 의해 재현될 수 있다. 또한 사각근의 촉지는 증상을 유발할 수 있다.
② 위쪽의 쇄골과 아래쪽의 제 1늑골에 의해 형성된 늑쇄골 공간
: 신경혈관 다발의 압박은 쇄골과 제 1늑골 사이에서 일어날 수 있는데, 특히 무거운 여 행 가방을 들고 있거나 어깨 가방을 메고 있을 때 또는 잘못된 꾸부정한 자세를 취하고 있을때와 같이 장시간 동안 쇄골이 하강하고 있으면 압박을 유발할 수 있다. 제 1늑골의 아탈구나 상흉부 호흡으로 유발될 수 있는 제 1늑골의 거상은 늑쇄골 공간을 협소하게 만들 수 있다. 하강된 쇄골에 의해 유발된 증상은 Military Brace검사에서와 같이 견부가 후인되고 하강되었을 때 재현될 수 있다. 이러한 자세에서 호흡을 하라고 지시하였는데 증상이 재현되었다면, 늑골 거상이 증상을 유발하는 것이다.
③ 전삼각흉근근막, 소흉근, 오훼돌기 사이의 액와 간격
: 전방경사된 견갑골에 의한 잘못된 자세나 반복적인 과사용으로 인해 소흉근에 타이트함 에 발생하였다면, 신경혈관 구조의 압박이나 제한된 움직임이 이 영역에서 일어날 수 있 게 된다. 팔이 거상된 상태로 유지되면 완신경총과 혈관의 하부 가지들은 신장받게 된다. 빈약한 신경혈관 가동성이 있고 완신경총에 장력이 가해진다면, 환자가 팔을 외전할 때 증상의 재현이 일어난다. 게다가, 사람이 주먹을 반복적으로 쥐었다 폈다 하였을때 허혈 성 통증(Roos검사)이 증가한다면, 혈관 침범이 있는 것이다. 소흉근이 타이트하다면, 압력 을 준 촉지는 신경학적 증상을 재현하게 된다.
⑷ 치료
① 신경차단치료요법
성상신경절 차단요법 : 교감신경을 치료하여 상지와 어깨 즉 혈류를 증가 시킨다. 또한 상박신경총에 혈류를 증가시켜 신경의 부종이나 염증을 감소시킨 다. 증상의 정도에 따라 횟수를 증가시키면 매우 효과적이다.
상박신경총 차단 : 사각근 삼각에서 늑골 쇄골 간격에 압박되는 경우
흉부 교감신경절 차단 : 성상신경절 차단이 유용하지만 효과가 지속되지 않는 경우
경막외 차단
통증 유발점 차단
근육내 자극요법(FIMS)
② 올바른 자세 : 통증을 증가시키지 않는 자세를 유지
③ 운동 프로그램 : 자세나 근육 균형에 중점으로한 스트레칭과 강화운동
④ 작업장 환경 교정 : 적절한 작업장 자세, 가구 등
⑤ 비만인 경우는 체중 감소
⑥ 수술 요법 : 상박신경총을 압박하는 원인을 제거한다