간기능 검사 읽기 3

다. 담즙정체를 반영하는 혈청 효소들 1) 알칼리성 포스파타제 알칼리성 포스파타제 (ALP: alkaline phosphatase)는 우리 몸의 여러 조직에 분포한다. 골조직을 이루는 골아세포, 간세포의 담즙세관막, 소장 점막의 쇄자연(brush border), 신장의 근위세관, 태반 및 백혈구 등에 내포되어 있다. 이 효소는 정상적으로도 혈청에서 검출되는데 정상인에서 주로 간장과 골조직에서 유래되며 20%미만이 장intestine에서 유래된다. intestinal isoenzyme의 상승은 만성신부전을 포함한 여러 질환들에서 나타날 수 있으며 B 및 O혈액형을 보이는 사람들에서도 지방식이 후 장유래 ALP의 유입 때문에 상승을 보일 수 있다. 정상적으로 소아에서는 이 효소의 혈청 내 활성도가 높은데 이는 성장속도와 비례하며 이들은 대부분 골조직으로부터 유래한다. 또한 임산부의 경우도 태반에서 유래한 ALP 때문에 정상의 두 배 정도로 높은 활성도를 보인다. 성인에서는 일반적으로 남자가 여자보다 높은 값을 보이나 60세가 넘으면 비슷해지거나 오히려 여자에서 더 높은 값을 나타낸다. 혈청 ALP치는 40-65세 사이에서 특히 여자 환자에서 정상적으로 점차적으로 증가한다. 65세의 건강한 여자에서 정상적인 ALP치는 건강한 30세 여자보다 50% 이상 증가 되어 있다. 혈청 ALP치는 간담도계 질환이 있을 때 흔히 상승하나 골조직, 신장 및 소장 질환이 있을 경우도 높은 수치를 나타낼 수 있다. 이들은 동위효소를 세분화함으로써 그 근원을 확인하여 감별진단에 이용할 수 있다. 혹은 간에서 유리되는 여타 효소들 즉 5-누클레오티다제(5'-nucleotidase) 혹은 감마 글루타밀 트란스펩티다제 (γ-GTP; γ-glutamyl transpeptidase) 등을 동시에 측정하여 상승된 혈청 ALP치가 간에서 유래한 것인지 여부를 확인할 수 있다. 이와 같은 효소들은 간 질환을 가지고 있는 환자에서는 비례해서 ALP치가 증가하지만, 뼈 질환에서는 증가하지 않는다. 간에서 ALP는 bile canalucular membrane의 exterior surface의 필수 효소(integral enzyme)으로 보인다. 비록 간세포손상시에는 언제나 혈청 aminotransferase활성이 증가하지만 혈청 ALP치의 의미 있는 상승 (4배이상)은 담즙정체가 있는 환자들에서 특징적으로 관찰된다. 혈청 ALP치의 경도의 상승은 특이성이 없으며 모든 형태의 간질환들에서 보일 수 있다. 이러한 경우 상승의 주된 기전은 이 효소의 담관내 배설의 장애 보다는 간내 ALP의 mRNA translation의 증가를 통한 합성의 증가로 인한다. 다른 어떠한 증상도 가지고 있지 않으면서 ALP가 증가되어 있는 환자에서 첫 번째 고려하여야 할 점은 증가된 원인을 찾는 것이다. 만약 ALP가 오랫동안 상승되어 있고, 간이 그 원인이라면, 환자는 담즙정체성cholestatic 간질환인지 침윤형Infiltrative 간질환인지에 대해 평가해 보아야 한다. 간담도 질환들 중에 혈청 ALP치의 상승이 가장 두드러지는 경우는 담즙정체 장애들이다. 종양, 총담관 담석, 경화성 담관염 혹은 담도협착 등과 같이 간외 담즙정체를 일으키는 질환들과 약물관련성 간염, 원발성 담즙성 간경변증, 이식간의 거부반응 및 알코올성 지방괴사 등에 의한 간내 담즙정체가 있을 때 이 효소의 혈청치는 현저하게 상승한다. 약 75% 이상의 환자들에서 정상의 4배 이상의 ALP치의 상승을 나타낸다. 바이러스성 간염, 간경변증, 아밀로이드증 같은 침윤성 질환 및 신부전증에 의한 간손상 등이 있을 때도 혈청 ALP치의 상승이 관찰되지만 그 정도는 정상의 3배를 넘지 않는 것이 보통이다. ALP치의 상승 정도가 여타 간기능 검사 즉 혈청 aminotransferase치나 빌리루빈치 등에 비해 월등히 높을 경우엔 담석이나 종양에 의한 담도폐쇄, 사르코이드증이나 아밀로이드증, 간결핵, 간농양, 전이성 종양 등과 같은 침윤성 질환들을 의심해야 한다. 더욱이 몇몇 암들에서는 골 혹은 간전이 없이도 스스로 이 효소를 분비하여 혈청치를 크게 상승시키기도 한다(Regan's isoenzyme). 그외 비특이적으로 혈청 ALP치가 상승할 수 있는 경우들로는 stage I & II Hodgkins disease, 골수양 화생, 울혈성 심부전증, 복강내 감염증 및 골수염 등이 있고 이 경우들에서는 간의 침범 없이도 혈청 ALP치의 현저한 상승을 보일 수 있다. 낮은 치의 혈청 ALP치는 비교적 관심을 얻지는 못하였으나 hypothyroidism, pernicious anemia, zinc deficiency, congenital hypophosphatasia에서 보일 수 있다. 혈청ALP치의 감소는 또한 윌슨병의 합병증으로 유발되는 급성용혈성빈혈acute hemolytic anemia에서도 보일 수 있다. 간 실질과 담도를 평가하기 위해 적절한 첫 번째 검사로는 우상복부에 초음파 검사와 antimitochondrial antibodies 검사하는 것이다. antimitochondrial antibodies가 존재하는 경우는 primary biliary cirrhosis를 강력히 시사한다. 간담도의 확장은 담도의 폐쇄를 시사하고, 이와 같은 소견은 hyperbilirubinemia가 없이는 나타나지 않는다. 만약 간 담도의 확장이 있거나, 담석이 존재한다면, 폐색의 원인을 찾기 위해 ERCP가 폐색의 원인을 아는데 필요하고, 담석을 제거할 수도 있고, 필요하다면 stent를 설치할 수도 있다. antimitochondrial antibodies가 양성인 환자에서는 primary biliary cirrhosis를 진단 내리기 위해 간 조직 검사를 시행하여야 한다. 만약 antimitochondrial antibodies에 대한 혈청학적 검사가 음성이고, 초음파 검사상 이상이 없고, ALP가 정상치보다 50%이상 증가되어 있다면, 우리는 간 조직 검사와 ERCP또는 MRCP를 권한다. 만약 ALP치가 50%미만이고, 다른 간 효소치가 정상이고, 환자가 증상이 없다면, 관찰만 하라고 권한다. 2) 감마 글루타밀 트란스펩티다제( γ-GTP: gamma-glutamyl transpeptidase) γ-GTP는 간세포와 담도 상피세포에서 발견된다. 혈청 γ-GTP의 측정은 간담도 질환의 유무에 대해 매우 민감도가 높으므로 담즙정체나 간세포질환 환자의 선별과 진단에 이용할 수 있으며 특히 이 효소의 혈청치는 4세 이상의 소아와 임산부에서 비특이적으로 상승하지 않기 때문에 혈청 ALP치와 더불어 상보적으로 이용할 수 있다. 그러나 특이도가 낮기 때문에 이 검사의 유용성에서는 제한적인 면이 있다. 이 효소의 혈청치는 간담도 및 췌장 질환이 있을 때 주로 상승한다. 간담도 질환에서 이 효소치는 ALP 및 5-누클레오티다제치의 상승과 비례하여 상승한다. 그러므로 혈청 ALP치가 상승하였을 때 이것이 간담도 질환에 의한 것인지를 확인하는데 가장 널리 사용되고 있다. 또한 γ-GTP는 알코올의 과다섭취나 약물 남용 환자들에서 기타 간기능 검사 수치가 정상인 경우에도 혈청치의 상승을 보일 수 있으므로 이들의 선별검사로 이용되기도 한다. 이 경우는 간세포 내 미소체 효소의 양이 증가함으로써 이 효소의 혈청치가 상승한 것이기 때문에 혈청 ALP치의 상승과 비례하지 않는다. 즉 혈청 ALT치나 ALP치에 비하여 γ-GTP치만이 상승되거나 현저하게 상승한 경우는 알코올성 간질환을 의심해야 한다. 알코올 섭취를 발견하기 위한 증가된 혈청 γ-GTP의 민감도는 52-94%이다. 특이도가 낮기 때문에 이와 같은 목적으로 사용 하기는 어렵다. 따라서 혈청에서 γ-GTP의 측정은 혈청에서 다른 효소의 의미 있는 상승을 평가하는 방법과 같이 사용하는 것이 임상적으로 도움이 된다. 예를 들면 AST/ALT 비가 2:1이상으로 증가된 환자의 alcoholism의 진단에 도움을 주거나, 증가된 ALP치가 원인이 간이라는 것을 확인 하는데 사용할 수 있다. 혈청 γ-GTP치는 원발성 및 전이성 간암 환자에서도 상승할 수 있다. 그러나 이 경우 그 예민도는 높은 편이 아니어서 임상적으로 사용할 때 주의하여야 한다. 간담도질환 뿐만 아니라 심근경색, 신부전, COPD, 신경근육질환, 췌장질환, 당뇨 등 여러 임상적인 상황에서 증가하며 barbiturate 및 phenytoin에 의해서도 증가한다.