낮은 보장성 저부담저급여 보험급여체계 운영으로 건강보험 보장성이 선진국 보다 낮음(건강보험 급여율은 약국포함 61.3%) OECD 국가 대부분은 의료비 중 공공재원 비율이 70% 이상
고액·중증상병에 대한 높은 본인부담 암 같은 중증질환자의 보장률은 평균보다 더욱 낮아 절반에 못 미침 (암환자 급여율 47%)
Ⅱ. 보장성 강화 추진방향
암 등 중증환자 부담 획기적 경감 진료비 부담이 큰 중증환자의 본인부담률 경감, 보장성 강화로 건강보험 보장률을 선진국 수준까지 단계적으로 향상
보장성 강화의 내용 「의료적 비급여」에 대해 급여전환 대상 중증상병과 관련되어 보험급여가 적용되지 않는 의약품, 검사 등에 적용 확대 특히 항암제 및 항암제 관련 약제에 대해서는 진료의사의 판단을 존중하여 개별심사·삭감방식을 지양하고 포괄적으로 급여인정하는 것을 원칙으로 하며 과도한 부분은 평가로 관리
법정본인부담률을 현행 총 진료비의 20%에서 10%로 절반 인하 암은 신청한 날로부터 입원, 외래 포함하여 5년 심장·뇌질환은 입원하여 수술(개심·개두술)한 경우 최대 30일
Ⅲ. 중증환자 등록
등록 목적 보장성 강화 목적에 적합한 대상자를 명확히 함으로써 도덕적 해이 방지 신청 환자에 대한 등록증 교부로 의료기관 이용시 편의성 도모
등록 대상 : 보장성강화 대상 중증환자 암(C00∼C97, D00∼D09, D32∼D33, D37∼D48) 심장 및 뇌혈관질환 (해당 수술을 한 경우) 다만, 심장과 뇌혈관질환은 적용기간이 짧은 점을 감안, 요양 기관에 신청서를 제출하고 심평원에 청구함으로써 등록으로 갈음
적용시기 : 2005년 9월 1일부터
등록절차 신청 구비서류 … 건강보험 중증진료 등록 신청서 암 : 신청서 작성 후 공단에 제출 심장질환, 뇌혈관질환자(해당 수술을 한 경우)는 신청서를 요양기관이 보관 ※ 심장 및 뇌혈관질환은 공단에 별도의 서류 제출절차 없음. 신청 방법 등록절차에 대한 요양기관 의견을 공단에 통보
등록·적용시기 적용시기 : 2005년 9월 1일부터 유예기간 입원 : 1달간(9.1∼9.30) 신청 유예기간 적용 외래 : 3달간(9.1∼11.30) 신청 유예기간 적용 사전등록 : 2005년 8월 22일부터 신청 집중에 따른 혼란방지를 위하여 '05. 8. 22일부터 사전 신청은 가능하나 적용은 '05. 9. 1부터 경감함. · 요양기관은 암환자 등록신청을 유도하여 미신청으로 인한 불이익 방지 보도자료 등을 통한 대국민 홍보 예정
적용기간 암 : 암으로 확진되어 공단에 등록 신청한 날로부터 5년 공단의 등록이 완료되면 대상자 명단과 적용시점을 요양기관에 통보 심장질환 및 뇌혈관질환 : 개심술 및 개두술 수술한 경우로써 입원기간 최대 30일 재수술 시 : 재 수술로부터 30일 추가 경감 (예시 1차수술 9/1, 재 수술 9/11 경우 9.11부터 30일을 초과할 수 없음)
▣ 수진자에게 등록증(카드형태)이 발급되기 전에는 "중증진료 등록· 확인증"으로 대체활용 가능함. ▣ 포괄적 급여인정 및 평가의 구체적인 방법은 건강보험심사평가원에서 추후 안내
