국민건강보험법 시행규칙[시행 2022. 12. 11.]

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국민건강보험법 시행규칙

[시행 2022. 12. 11.] [보건복지부령 제923호, 2022. 12. 9., 일부개정]

【제정·개정이유】 

• [일부개정]
  ◇ 개정이유
    요양급여에 대한 의료의 질을 향상시키기 위하여 건강보험심사평가원이 실시하는 요양급여 적정성 평가의 근거를 법률에 명확히 규정하고, 요양급여 대상 여부의 확인 요청에 관한 사항을 보건복지부령으로 정하도록 위임 근거를 마련하는 등의 내용으로 「국민건강보험법」이 개정(법률 제18895호, 2022. 6. 10. 공포, 12. 11. 시행)됨에 따라, 요양급여 적정성 평가 및 요양급여 대상 여부 확인 요청의 구체적인 방법과 절차 등 법률에서 위임된 사항과 그 시행에 필요한 사항을 정하는 한편, 장애인 보조기기에 대한 보험급여 대상을 추가하는 등 현행 제도의 운영상 나타난 일부 미비점을 개선ㆍ보완하려는 것임.
  <보건복지부 제공>

【제정·개정문】 

• ⊙보건복지부령 제923호
    국민건강보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
      2022년 12월 9일
            보건복지부장관 (인)
  
  국민건강보험법 시행규칙 일부개정령
  
  국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.
  
  제18조 중 "평가연도(평가기간이 2개년 이상인 경우에는 마지막 연도를 말한다)"를 "평가대상기간"으로 한다.
  
  제22조의2 및 제22조의3을 각각 다음과 같이 신설한다.
  제22조의2(요양급여의 적정성 평가 기준 등) ① 법 제47조의4에 따른 요양급여의 적정성 평가(이하 "적정성평가"라 한다)는 의료의 안전성ㆍ효과성ㆍ효율성ㆍ환자중심성 등을 기준으로 하며, 세부적인 기준은 의약학적 타당성 및 계량화 가능성 등을 고려하여 심사평가원이 정하여 인터넷 홈페이지에 공개한다.
    ② 심사평가원은 요양기관별, 진료과목별, 지역별 및 질병ㆍ부상별로 구분하여 적정성평가를 실시한다.
    ③ 심사평가원은 매년 법 제66조제1항에 따른 진료심사평가위원회(이하 "심사위원회"라 한다)의 심의를 거쳐 다음 해의 적정성평가 계획을 수립해야 한다.
    ④ 제1항부터 제3항까지에서 규정한 사항 외에 적정성평가에 필요한 세부적인 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
  제22조의3(요양급여 대상 여부의 확인 방법ㆍ절차 등) ① 가입자나 피부양자는 법 제48조제1항에 따라 요양급여 대상에서 제외되는 비용인지 여부에 대한 확인을 요청하려면 별지 제17호의2서식의 요양급여 대상 여부 확인 요청서에 진료비 또는 약제비 계산서ㆍ영수증을 첨부하여 심사평가원에 제출해야 한다.
    ② 제1항에 따라 확인 요청을 받은 심사평가원은 요청을 받은 날부터 15일 이내에 제1항에 따른 확인 요청인(이하 이 조에서 "요청인"이라 한다)에게 그 결과를 알려야 한다.
    ③ 법 제48조제2항 후단에 따라 과다본인부담금(요양기관이 요청인으로부터 받아야 할 금액보다 더 많이 징수한 금액을 말한다. 이하 이 조에서 같다)이 있다는 통보를 받은 요양기관은 그 과다본인부담금을 요청인에게 지급할지 여부를 지체 없이 심사평가원에 알려야 한다.
    ④ 심사평가원은 요양기관이 과다본인부담금을 지급하지 않겠다는 사실을 통보하거나 지급 여부에 대한 통보를 하지 않은 경우에는 그 사실을 공단에 알려야 한다.
    ⑤ 제4항에 따른 통보를 받은 공단은 지체 없이 해당 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다본인부담금을 공제하여 이를 요청인에게 지급하고, 그 결과를 관련 요양기관에 알려야 한다.
    ⑥ 제1항부터 제5항까지에서 규정한 사항 외에 요양급여 대상 여부 확인 요청 및 처리에 필요한 세부적인 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
  
  제23조제3항제4호에 다목을 다음과 같이 신설한다.
      다. 연속혈당측정용 전극을 구입한 경우에는 해당 전극의 고유식별번호를 확인할 수 있는 서류 1부
  
  제26조제5항제4호를 삭제한다.
  
  제29조를 삭제한다.
  
  제32조 각 호 외의 부분 중 "법 제66조제1항에 따른 진료심사평가위원회(이하 "심사위원회"라 한다)의 위원은 법 제23조 각 호에 해당하지 아니하는 사람으로서"를 "심사위원회의 위원은"으로 하고, 같은 조 각 호 외의 부분에 단서를 다음과 같이 신설한다.
    다만, 법 제23조에 따른 결격사유에 해당하는 사람은 제외한다.
  
  제56조 중 "요양급여의 적정성 평가"를 "적정성평가"로 한다.
  
  별표 7 제1호가목 중 "자세보조용구"를 "자세보조용구 및 후방보행차"로 하고, 같은 호 다목 전단 중 "이동식전동리프트 및 전ㆍ후방보행차"를 "이동식전동리프트, 전ㆍ후방보행차 및 의안(義眼)"으로 하며, 같은 호 라목1) 중 "의안(義眼)"을 "의안"으로 한다.
  
  별표 7 제2호바목4)를 다음과 같이 한다.

• 
  
  
  별표 7 제2호자목을 다음과 같이 한다.

• 
  
  
  별표 7 제3호가목 중 "유형ㆍ구분별"을 "유형 및 구분 항목별"로 한다.
  
  별지 제17호의2서식을 별지와 같이 신설한다.
  
  별지 제19호의2서식 뒤쪽의 첨부서류란에 제4호를 다음과 같이 신설한다.
    4. 연속혈당측정용 전극을 구입한 경우에는 해당 전극의 고유식별번호를 확인할 수 있는 서류 1부
  
  별지 제21호서식 제3쪽 작성방법란의 ⑤를 다음과 같이 한다.
    ⑤ 기준액: 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 7 제3호가목에 따라 보조기기의 유형 및 구분 항목별로 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 적습니다. 다만, 보청기의 경우 후기적합관리비용을 제외한 금액을 적습니다.
       (예시: 자세보조용구 몸통 및 골반지지대/머리 및 목지지대를 동시에 장착한 경우에는 880,000원/210,000원을 각각 적습니다)
  
  별지 제21호의2서식 앞쪽 중 "제26조의2제1항"을 "제26조제5항제2호"로 한다.
  
  별지 제22호서식 앞쪽 ③ 처방 보조기기란을 다음과 같이 한다.

• 
  
  
            부칙
  제1조(시행일) 이 규칙은 2022년 12월 11일부터 시행한다. 다만, 별표 7 및 별지 제22호서식의 개정규정은 2023년 1월 1일부터 시행한다.
  제2조(요양급여비용의 가감지급 기준 변경에 관한 적용례) 제18조의 개정규정은 2022년 12월 11일 이후 실시하는 적정성평가부터 적용한다.
  제3조(요양급여 대상 여부 확인 요청에 관한 적용례) 제22조의3 및 별지 제17호의2서식의 개정규정은 2022년 12월 11일 이후 요양급여 대상 여부의 확인을 요청하는 경우부터 적용한다.
  제4조(장애인 보조기기 보험급여기준에 관한 적용례) 별표 7 제2호자목 및 별지 제22호서식의 개정규정은 2023년 1월 1일 이후 발행한 처방전에 따라 구입하는 경우부터 적용한다.