[추가가입용] 치수치료(신경치료)비 (상해)(유치·영구치) 특별약관

[김영미]

1-13. [추가가입용] 치수치료(신경치료)비 (상해)(유치·영구치) 특별약관

해당 특별약관은 당사 기존 계약의 치수치료(신경치료)비(질병)(유치·영구치) 특별약관 가입자 에 한하여 가입 가능한 특별약관입니다.

상품명:무배당 삼성화재 치아보험 덴탈파트너(2304.9)(자동갱신형)

판매개시일:2023.04.24

삼성화재 치아보험 약관자료

ZPB211090_0_20230424_file1.pdf (samsungfire.com)

제1조 (치아관련 용어의 정의)

이 특별약관에서 사용되는 치아관련 용어의 정의는, 이 특별약관의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니다.

1. 자연치 : 타고난 이를 인공치에 상대하여 이르는 말로, 자연적으로 난 치아를 말합 니다. 단, 자연적으로 난 치아 중 치아수복물 및 치아보철물을 제외한 부분에 한합니다.

2. 영구치 : 유치(젖니)가 빠진 후 나는 자연치아를 말합니다. 단, 제3대구치(사랑니), 과잉치(치식(齒式)에 맞지 않고 여분으로 난 치아) 및 선천적 기형치아(왜소치 등 모양 이상 치아)는 제외합니다.

3. 유치 : 젖먹이 때 나서 아직 영구치가 나지 않은 치아를 말합니다.

4. 치수치료(신경치료) : 치아내부에 있는 치수(혈관이 밀집한 연조직)를 제거하여 통증이나 기타증상을 없애고 치아가 제자리에서 기능을 할 수 있도록 보존하는 치료를 말합니다.

제2조 (보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 상해를 직접적인 원인으로 치과의사의 면허를 가진 자(이하「치과의사」 라 합니다)에 의하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 치과병원, 치과의원, 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기 관에서 치수치료(신경치료)를 진단확정 받고, 해당 치아에 대하여 치수치료(신경치료) 를 받은 경우에는 치아 1개당 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 치수 치료(신경치료)비로 보험수익자에게 지급합니다.

② 피보험자가 동일한 상해사고로 1개의 치아에 2회 이상의 치수치료(신경치료)를 받은 경우 하나의 치료로 보아 치아 1개당 1회에 한하여 해당 보험금을 지급합니다.

③ 이미 치수치료(신경치료)를 받은 유치 또는 영구치에 대하여 새로운 상해를 직접적인 원인으로 새로이 치수치료(신경치료)를 한 경우에도 제1항에 따라 해당 보험금을 지급 합니다.

제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 보험수익자와 회사가 제2조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

② 피보험자가 치수치료(신경치료) 보장개시일(책임개시일) 이후 보험기간 중에 제2조(보 험금의 지급사유) 제1항에서 정한 치수치료(신경치료)가 필요하다는 진단을 받았으나 치과의사와 치료일정 협의를 사유로 보험기간 종료 후 진단과 관련된 직접적인 치료 를 하는 경우, 보험기간 종료일로부터 180일 이내의 치수치료(신경치료)에 한하여 보 험금을 지급합니다.

제4조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금의 지급사유에서 정 한 해당 보험금을 지급합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

6. 제3대구치(사랑니)에 대한 치아치료

7. 치아 교모증, 치경부 마모증, 치열교정 준비 등 치아우식증(충치) 이나 치주질환(잇 몸질환) 이외의 원인 또는 상해 이외의 원인으로 치과치료를 받은 경우

8. 이미 치수치료(신경치료)를 받은 부위에 대하여 새로운 질병 또는 상해에 기인하지 않는 수리, 복구, 대체치료를 받은 경우

9. 다른 치과 치료를 위하여 임시 치과치료를 한 경우

10. 라미네이트 등 미용상의 치료

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 제2조(보험금의 지급사유)의 상해 관련 보험금 지급사유가 발생 한 때에는 해당 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기 술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이 빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보장합니다)

3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

제5조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 치과치료관련 증명서

가. 치과진료기록 사본

나. 아래 내용이 포함된 치과치료 진단서 및 치과치료 확인서(회사양식)

(ㄱ) 치료한 치아의 위치 또는 치아번호

(ㄴ) 해당 치아의 내원 당시의 치아상태

(ㄷ) 직접적인 치아의 치료원인

(ㄹ) 치료받은 치과치료의 종류

(ㅁ) 치과치료 진단확정일, 치료시작일 및 치료종료(예정)일

다. 회사가 상기 서류 이외에 보험금 심사가 필요하다고 인정하여 추가로 요청하는 구강 내 사진 또는 이에 준하는 판독자료

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류(단, 단체취급 특별약 관을 부가하는 경우, 사망보험금을 지급할 때 피보험자의 법정상속인이 아닌 자가 청구하는 경우 법정상속인의 확인서 등)

② 병원 또는 의원에서 제1항 제2호의 치과치료 확인서(또는 치과치료관련 증명서)를 발 급받을 경우, 그 병원 또는 의원은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 치과병원, 치과의원, 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관 또는 이와 동등하다고 회사가 인 정하는 의료기관이어야 합니다.

제6조 (특별약관의 소멸)

피보험자의 유치 또는 영구치가 모두 상실되어 제2조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험 금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없거나, 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에 는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 정하는 바에 따라 회사가 적립한 해당사유 발생 당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관 은 더 이상 효력이 없습니다.

제7조 (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 무배당 삼성화재 치아보험 덴탈파트너(2304.9)(자동 갱신형) 보통약관(이하 「보통약관」이라 합니다)을 따릅니다. 다만, 보통약관 제12조(환 급금의 중도인출), 제13조(만기환급금의 지급)은 제외합니다.

[김영미]

https://www.samsungfire.com/publication/pdf/ZPB211090_0_20230424_file1.pdf

[김영미]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/Bo3J/279