[손해사정]"암보험과 암보장" 광주손해사정, 목포손해사정, 빛가람손해사정법인 - 양해일 박사

[양해일]

"암보험과 암보장" 광주손해사정, 목포손해사정, 순천손해사정

빛가람손해사정법인

상담전화 : 010. 4133. 5320

<실속경제>… 이 시간에는 보험상품 중

암보험에 대해 알아보겠는데요.

도움 말씀 주실 <빛가람손해사정사무소>

양해일 박사 자리에 함께 했습니다. 안녕하십니까?

질문1

암보험에 대해 알아보기 전에 먼저

암의 종류부터 설명해 주시죠.

- 암의 행동양식 즉, 신생물은 크게 4가지로 구분할 수 있습니다. 먼저 양성종양으로 이는 양성 신생물에 해당하고, 일반적으로 암보험의 지급대상이 되지 않는 행동양식이고 행동양식 표시숫자는 0이 됩니다. 다음으로 경계성종양인데 이는 양성 또는 악성 여부가 불확실한 신생물을 말한다. 보험에서 말하는 암은 바로 이 경계성종양부터 해당이 됩니다. 행동양식 표시숫자는 1이 됩니다. 다음으로 제자리암인데 상피내, 비침윤성, 비침범성 신생물입니다. 즉, 절대 사람을 죽이지 않는 그런 암으로 혈관과 림프에 침윤이 되지 않는 암을 이릅니다. 행동양식 숫자는 2로 표시됩니다. 리고 악성암인데 악성암은 원발부위에 악성 신생물로 보험회사에서 말하는 일반암이 이에 해당합니다. 행동양식 숫자는 3으로 표시됩니다.

질문2

보통 암하면 모두가 보험금을 받을 수 있을 것으로

생각하고, 보험에 들지 않습니까? 그런데 실제는

생각보다 지급받는 것이 쉬지 않다고 하던데요?

- 그렇습니다. 암보험에 가입을 했지만 정작 암에 걸렸을 때 보험의 혜택을 보지 못하는 사례가 실제 많습니다. 그것은 방금 말씀한 것처럼 보험회사 말하고 있는 암과 우리가 생각하고 있는 암이 각각 차이가 있을 수 있다는 뜻이기도 합니다. 실제도 우리가 그냥 생각하고 있는 암의 개념과 보험회사에서 적극적으로 보장을 해주는 암과는 차이가 매우 많이 있습니다. 일반적으로 암은 흔히들 종양이라고 말하고 이러한 종양은 신체의 일부분에 국소적으로 나타나기도 하고, 주위의 장기에 광범위하게 침윤된 상태를 나타나기도 합니다. 이러한 종양은 크게 양성종양과 악성종양으로 구분할 수 있고 양성종양과 악성종양은 조직의 타입이나 종양이 확장상태에 따라 다양하게 분류하기도 합니다. 우선 지금 현재 보험회사에서 보상대상으로 삼고 있는 암은 제5차 한국표준질병, 사인분류에 있어서 악성신생물 즉, 암으로 분류되는 질병을 말합니다.

질문3

그러니까 보험회사에서 보장하고 있는 암은

악성신생물로 분류되는 암만 해당되는 거네요?

- 그렇습니다. 암보험은 일반적으로 보험계약 후 보장개시일은 90일이 지난날의 다음날부터 보장되는데 약관에 보험 기타 피부암, 갑상선암, 상피내암, 경계성종양에 대한 보장개시일은 보험계약일로하고, 이 경우의 보험계약일은 제1회 보험료를 받은 날로 한다. 고 규정하고 있습니다. 이 의미는 이러한 암들은 일반적인 질병 중에 하나로 보고 보장개시일인 90일을 적용하지 않고 암으로도 보지 않겠다는 뜻입니다. 그리고 좀 어렵습니다만 참고로 양성신생물은 D10-D36까지로 표시되고 이렇게 진단서에 부여된 코드에 암은 암보험으로 보장을 받을 수 없습니다. 다음으로는 경성성 종양으로 D37-D48까지 부여되고 이때부터 보장되는 암이기는 하지만 증권에 따라 원래 받기로 했던 암보험금에 약 10분의 1 또는 10분의 몇 정도를 받게 됩니다. 다음으로는 제자리암도 경계성암과 비슷하게 보장되고 진단코드는 D00-D09가 됩니다. 그리고 보험에서 보상하고 있는 암은 바로 C00-D76 그리고 C80-C97까지, 그리고 전이 암인 C77-C79까지 부여 받는 악성암이 보장대상이 되는 것입니다. 그런데 이 악성암 중에서도 보험회사에서 지급을 거절하는 일부 암들도 있습니다. 이렇게 암을 분류하는 분은 결국 의사들인데 그 중 가장 논란이 되고 있는 것 중의 하나가 바로 경계성 종양입니다.

질문4

경계성 종양, 뭔가 애매하다는 생각이 드네요.

- 그렇습니다. 경계성 종양은 양성 종양과 악성 종양사이, 즉 경계에 있는 종양을 말하기 때문입니다. 다시 말하면 악성도 아니고 양성도 아니라는 것입니다. 사실 2000년 이전만 해도 경계성 종양은 암진단 보험금을 지급치 않는 것이 일반적이었습니다. 그러나 최근에는 경계성 종양에도 암진단금을 지급하는 경우가 있습니다. 일반 암 진단금의 약 5% 정도만 지급합니다. 예를 들어 암 진단금이 8천만원인 상품이 있다고 한다면 경계성 종양에는 4백만원만 지급하는 식입니다. 환자 입장에서는 악성 종양이 아니어서 그나마 다행이지만 한편으로 경계 상에 있다는 이유로 보험금이 턱 없이 작어서 불만스럽기도 합니다.

질문5

경계성 종양에 대한 판단도 의사가 한다면,

그 기준은 어떻게 됩니까?

- 경계성 종양인지 악성 종양인지 여부는 병리 의사가 조직 검사나 혈액검사 또는 미세침 흡인검사에 대한 현미경 소견을 기초로 진단하게 돼 있습니다. 그런데 중요한 것은 종양에 대한 조직 검사 결과 경계성 종양 판정을 받았다 해도 환자는 악성 종양에 준하여 치료하고 수술하는 경우가 있습니다. 이러한 까닭에 경계성 종양에 대하여는 경계성 종양 진단금이 아니라 암 진단금 전액을 지급해야 한다는 주장을 제기하고 있는 것입니다. 실제 법원 판례에서도 조직 검사상 경계성 종양으로 판정되더라도 악성 종양에 준하여 의사가 환자를 치료했다면 암 진단금을 지급해야 한다고 선고하기도 했습니다. 저도 이러한 상담을 여러차례 해 본 경험이 있는데 실제로 법원은 뇌수막증 환자에 대하여 조직 검사상 양성 종양으로 판정받았지만, 종양이 주위 조직을 침범하여 수술로서 완치가 불가하고 재발 가능성이 높아 의사가 악성 종양에 준하여 치료한 경우에 암 진단금을 지급해야 한다고 선고한 바 있고, 또한 췌장의 점액성 앙선 종양도 조직 검사상 경계성 종양으로 판정됐어도 악성 종양으로 분류해 치료한 경우라면 암 진단금을 지급해야 한다는 판례도 있습니다.

질문6

경계성 종양이라 해서 미지급하고 있는 모든 건에 대해

소송을 할 수는 없는 것인데, 어떻게 해야 합니까?

- 과거와 달리 현대사회를 살고 있는 우리의 모습을 보면 암에 대한 인식이 많이 좋아진 것 같습니다. 그렇다고 하더라도 가족 중 암에 걸린 분이 생기게 되면 온 가족이 근심에 쌓이게 됩니다. 그리고 암의 종류를 물어보고는 너무나도 가볍게 그러그러한 암은 바로 완쾌된다고 하던데 라고 하면서 가볍게 여기는 경우가 많습니다. 그래서 수술이라도 하고 정말 괜찮다 싶으면 살아있는 것 자체를 감사하면서 온 가족은 다시 기뻐하고 흥분을 하게 됩니다. 그리고 아무런 생각없이 진단서를 발급하고 정말 아무런 생각없이 암보험금을 청구합니다. 그리고 부지급이 결정되면 그때서야 정신을 차리게 되고, 다시 낙심하게 됩니다. 그 이유는 조직검사 결과 진단서에 경계성 이라는 문구가 보이면 보험회사는 무조건 경계성 종양이라 하여 경계성 종양 진단금을 지급하려 하고 있고 그것이 현실이기 때문입니다. 그렇지만 방금 제가 말씀드린대로 상황에 따라서는 암 진단금을 받는 경우가 있기 때문에 보험금을 청구하기 전에 담당의로부터 보험과 관련하여도 자세하게 상담하시는 것이 무엇보다도 중요하고 더욱 필요한 것은 청구하기 전에 전문가와 상담을 하는 것도 매우 중요하다고 말할 수 있겠습니다.

질문7

암보험! 보장사항들을 잘 살펴보고 들어야 할 것 같은데요.

- 가장 먼저 생각할 수 있는 보장은 암에 대한 진단보험금이 되겠습니다. 암, 기타 피부암, 갑상샘암, 상피내암 및 경계성 종양의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리 전문의사자격증을 가진 자에 의하여 내려지게 되고, 이 진단은 조직검사, 미세바늘흡인검사, 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하게 됩니다. 이러한 것에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 암, 기타피부암, 갑상샘암, 상피내암, 경계성 종양으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다. 암진단보험금은 최초 1회 한하여 지급하게 됩니다. 그러나 이때 주의할 것은 이러한 암진단보험금이 지급된 후 만약에 기타피부암, 갑상샘암, 상피내암 및 경계성 종양에 대한 진단보험금은 지급되지 않습니다. 그러나 반대로 이러한 진단을 받은 후 일반암을 진단 받은 경우에는 해당 암진단금을 지급하게 됩니다. 암진단금은 그 종류를 달리하여 보장하기도 하는데 예를 들어 소아 3대암 즉, 백혈병, 뇌암, 임파선암, 남성3대암, 즉 위암, 간암, 폐암, 여성특정암, 즉 유방암, 자궁암, 난소암 또는 고액치료비암 즉, 식도암, 췌장암, 뼈 및 관절연골암, 뇌 및 중추신경계의 기타부위 암, 림프 조혈 관절조직의 암 등이 그것입니다.

질문8

요즘은 요양병원이 많이 생기면서 지속적으로

분쟁이 되고 있는 암 관련 보험금이 있다면서요.

- 그렇습니다. 요즘 가장 문제가 되고 있는 것이 암으로 인한 입원일당입니다. 대부분 암보험에서 암으로 인한 입원일당은 일반적인 질병이나 상해로 입원했을 때에 비해 적게는 두배 많게는 열배이상이 되는 경우도 있습니다.

그런데 대학병원 등에서 암으로 수술을 하거나 방사선 치료를 하는 경우 입원기간이 많아야 약 10여일 됩니다.

이런 이유 때문에 대부분 암 환자들은 대학병원 근처에 있는 요양병원으로 전원해서 대학병원으로 통원치료를 하곤 하는데 이때 요양병원에 입원했을 때 입원일당을 대부분의 보험회사에서 지급하지 않고 있어서 문제가 되고 있습니다.

대법원의 판결까지 보험회사에 유리하게 되어 있어서 지속적으로 분쟁이 되고 있습니다. 따라서 이렇게 암보험으로 입원하시는 경우 병원 선택에 신중을 기해서 정하셨으면 좋겠습니다.