Re: DSM-4(심리사회적 진단기준) 와 ICD-10(병의학적 진단기준)의 비교

[익투스]

상담교사과정을 공부하고 있는 내용중에 도움이 될 것 같아 보조자료를 찾아보았습니다.

메뉴얼 암기에 기반한 노방전도나 편안한 수다모임에서 복음의 깃발을 올리는 것은 불가능하거나 성경적이지 않다는 생각에 제가 속한 모임에서 정식으로 허락을 받고 서울교대에서 상담교사과정을 공부하고 있습니다.

연수내용은 성경에서 벗어나거나 다소 일치하지 않는 내용도 있지만 모임에서 이르기를 분명한 목표를 가지고

배워야 학문에 동화되지 않고 구별됨을 유지할 수 있음을 느끼고 있습니다.

진단기준이나 사례등에 대한 다양한 토론이 이루어지는 수업시간은 성경적이지 않은 사람들의 주장도 들어보고 근거중심의 반론도 생각해볼 수 있는 좋은 기회의 장이라 여기고 여러가지 메모를 해둡니다.

하나님이 보시기에 옳은 것을 선택하고 그리스도도 그러하셨듯이 복음이 필요한 영혼들이 구원에 이르기까지와 구원 이후에도 하나님이 원하시는 것을 잘 선택할 수 있도록 그들의 영적 선택의 역량이 커지고 성령의 인도하심과 성도의 기도로 천국에 이르는 것을 돕는 사람으로 자리 매김하길 원합니다.

DSM-4와 ICD-10의 비교

Ⅰ. ICD-10의 역사

1960년대 초반 세계보건기구(WHO)의 정신보건기획은 정신장애의 진단과 분류를 개선시키기 위한 연구계획에 활발히 참여하기 시작했다. 그 당시 WHO는 학문적 지견을 총체적으로 검토하기 위해 일련의 회의를 소집하였고 여기에는 여러 전문분야, 정신의학의 여러 학파들, 그리고 세계 모든 지역의 대표자들을 적극적으로 참여시켰다. 그것은 분류와 진단의 신뢰도 기준에 관한 연구를 이끌었으며, 녹화된 면접을 공동으로 평가하는 절차, 그리고 그 밖의 유용한 연구 방법을 고안하고 이를 널리 공표하였다. 광범위한 혐의 과정을 통해 정신장애의 분류를 개선시키기 위한 수많은 제안이 나오게 되었으며, 이것은 국제질병분류 제 8 개정판(ICD-8)의 입안에 사용되었다. ICD-8의 정신장애의 각 진단범주를 정의하는 용어집도 개발되었으며, 이것은 정신의학 질병분류 개선에 관계된 사안에 지속적으로 종사하는 개인 및 연구센터의 조직망을 만드는 것을 가능하게 하였다.

Ⅱ. ICD-10의 제 4장과 ICD-9의 제 4장간의 주요 차이점

1) ICD-10의 일반원칙

ICD-10은 ICD-9보다 규모가 훨씬 더 크며 9판에서는 숫자기호(001~999)를 사용한데 반하여, 10판에서는 세 자리 수준(A00~Z99)에서 한 가지 문자와 뒤따르는 두 가지 숫자를 기본으로 한, 문자 숫자 병용 기호체계를 채택하였다. 이렇게 함으로서 분류에 이용할 수 있는 범주의 수를 현저하게 확대시켰다. 더 세부적인 사항은 넷째자리 수준에서 소수점 아래 숫자에 의해서 마련되어 있다. ICD-10은 전체적으로 질병 및 건강에 관계된 분류상의 한족에 대한 중심적인 진단분류가 되도록 고안되었다.

2) 신경증과 정신병

ICD-9에서 분명했던 신경증과 정신병 사이의 전통적인 구분은 ICD-10에서는 사용되지 않았다.

Ⅲ. DSM-Ⅳ의 역사

DSM-Ⅳ는 미국정신의학 협회(American Psychiatric Association)에서 출간된 것으로서 흥미로운 역사를 가지고 있다.

19세기 말 서양의학은 중세기보다 많은 진보를 보였는데, 질병이 다르면 치료방법도 달라져야 한다고 인식되면서 진단절차도 향상되었고, 각종질병도 분류되었으며 적용 가능한 여러 치료수단이 시행되었다. 새로운 진단절차가 의학 분야에 기여한 바가 많았기 때문에 이에 이상행동분야도 영향을 받아 분류체계를 발전시키려고 시도했다.

그러나 19세기말뿐만 아니라 20세기에 들어와서도 이상행동의 분류방식에는 일관성이 상당히 부족했다. 19세기 말 무렵에는 전문가들 사이의 분류체계가 일치되지 않아 이상행동의 원인과 효율적인 치료법의 탐색작업이 더디게 되었다. 1882년에, 영국의 왕립의학심리학회 산하 통계위원회(Statistical Committee of the Royal Medico-Psychological Association)에서 한 가지 분류체계를 만들어 내고 그 후 여러 번의 수정에도 불구하고 이 분류체계는 산하 회원들이 사용하지 않았다. 1889년, 파리에서 열린 정신과학협회(Congress of Mental Science)에서는 단일한 분류체계가 채택되었으나 이것도 널리 사용되지 못했다. 1886년 미국에서는 미국정신의학협회의 전신(前身)인 미국정신이상자 연구소의 감독의사협회에서 영국의 분류체계를 다소 개정한 체계를 채택했다. 그러나 일부에서는 자신들만의 고유의 분류체계를 사용할 것을 고집했기 때문에 분류체계의 일관성을 얻어내는 데는 큰 성공을 거두지는 못했다.

1939년에 세계보건기구(WHO)는 사망원인에 대한 국제적 목록에 정신장애를 추가했다. 그 리고 1948년에 WHO는 기존의 목록을 확장시켜서 이상행동을 포함하여 모든 질병들에 대한 포괄적 분류목록인 질병, 상해 및 사망 원인에 대한 국제적 통계분류(International Statical Classification of Diseases, Injuries, and Causes of Death)로 발전시켰다. 이 분류법이 WHO회의에서 만장일치로 채택되었지만, 정신장애에 관한 절(節)은 널리 받아들여지지 않았다. 미국정신과 의사들이 WHO의 분류작업에서 주도적 역할을 담당했음에도 불구하고 미국정신의학협회에서는 독자적인 진단 및 통계편람(Diagnosic and Statical Manual of Mental Disorders)을 1952년에 출간하였다. 그 후 1968년에 DSM-Ⅱ, 1980년에 광범위하게 개정된 DSM-Ⅲ, 그리고 1987년에 이를 약간 수정한 DSM-ⅢR을 출간하였다.

1988년 미국정신의학협회는 후속판인 DSM-Ⅳ의 작업을 위하여 정신과 의사인 Allrn France를 위원으로 하는 개발위원회를 발족시켰다. DSM-Ⅳ의 초안은 1993년에 임시 배포되었고, 1994년에는 마침내 최종본이 출간되었다.

Ⅳ. DSM-4의 개정과정

DSM-3 는 정신장애의 진단에 있어서 주요한 발전을 이룩하였고 경험적 연구를 대대적으로 자극하였다. DSM-4 의 발전은 부분적으로 DSM-3 에 의해 자극된 진단 연구 발전에 크게 힘입어 이루어 졌다. 이제 대부분의 진단들은 진단 편람 개정에 관한 결정을 내리는 데 필요한 경험적 논문이나 자료들이 축적되어 있다. DSM-4 조직위원회와 작업진단은 1)출판된 논문들에 대한 종합적, 체계적 고찰, 2)이미 수집된 자료들에 대한 재검토, 3)집중적인 문제-중심의 임상적 시도, 이 3단계를 중심으로 경험적 연구를 진행하였다.

Ⅴ. ICD-10과의 관계

세계 보건 기구에 의해 발전되어 왔던<국제질병분류표> 제10판 이 1992년에 출판되었으나, 아마도 1990년대 후반에 이르러서야 미국에서 공식적인 진단체계가 될 것으로 보인다. ICD-10 과 DSM-4 을 준비하는 위원들은 그들의 노력을 조정하기 위해 밀접한 관계 속에서 작업해 왔고 서로 많은 영향을 주고받았다. ICD-10 은 공식적인 부호 체계와 연관되는 임상 및 연구 문서와 도구로 구성되어 있다. ICD-10의 임상 및 연구초안은 DSM-4 작업 진단에 의해 철저히 검토되었고, DSM-4 문헌 고찰과 자료 재분석을 위한 중요한 주제들을 시사하였다. ICD-10 의 연구 초안이 DSM-3 나DSM-4 와 비교하기 위한 대안으로 포함되었고, DSM-4 현장 시도를 위한 DSM-4 기준 설정에 도움을 주었다. DSM-4 와 ICD-10 을 개발한 위원들 간의 많은 자문은 두 진단 체계의 일치를 증가시키고 여러상의 무의미한 차이점들은 줄이는 데 많은 도움을 주었다.

Ⅵ. DSM-4의 목적

DSM-4 의 목적은 임상가와 연구자가 다양한 정신장애를 앓고 있는 개인들을 진단하고, 의사를 교환하고, 연구하고, 치료할 수 있도록 진단 범주를 명료하게 기술하고자 하는 것이다. 여기에 임상적, 연구적 목적으로 병적 도박이나 소아 기호증과 같은 진단 범주를 포함시키고 있는데, 이러한 진단 분류가 이 장애들이 정신질환, 정신장애, 또는 정신 무능력으로 구별되는 법적인 또는 비 의학적인 기준을 충족시킨다는 의미를 함축하고 있는 것은 아니라는 점을 이해해야 한다. 이러한 장애를 정신장애로 진단에 포함시키고 있는 임상적, 과학적 관심은 이런 문제를 개인의 책임과 무능력, 의사결정, 능력과 같은 문제를 판단의 근거로 삼는 법적인 판단과는 전혀 무관한 것이다.

축Ⅰ	축Ⅱ	축Ⅲ	축Ⅳ
-유아기,아동기,청소년기에 흔히 처음 진단 되는 장애 -섬망,치매,그리고 기억상실장애 및 기타 인지장애 -물질관련장애 -정신분열증과 기타 정신증적 장애 -기분장애 -불안장애 -신체형장애 -허위성장애 -해리성장애 -성장애 및 성정체감 장애 -섭식장애 -수면장애 -달리 분류되지 않은 충동조절장애 -적응장애	정신지체 성격장애	전반적 신체상태	심리사회적 문제와 주변 환경문제 확인대상(구체적으로): -일차적 지지집단과의 문제 -사회적 환경과 관련된 문제 -교육관련 문제 -직장에서의 문제 -주거환경상의 문제 -재정적 문제 -의료서비스를 받기 어렵게 하는 문제 -사법/범죄관련 문제 -기타 심리사회문제와 주변 여건의 문제

Ⅶ. DSM-Ⅳ의 분류체계

DSM-Ⅳ의 분류체계의 가장 큰 특징은 다축 분류체계(multiaxial classification)라는 점이다. 즉, 개개인을 5개의 별개차원인 축에 평정한다. 다축 분류체계에서는 5개 축상(上)에서 각기 별도로 판단할 것이 요구되기 때문에, 진단전문가로 하여금 광범위한 정보를 고려하게끔 한다. Ⅰ축에는 Ⅱ축에 포함된 성격장애와 정신지체를 제외한 모든 범주가 포함되어 있다. 따라서 Ⅰ,Ⅱ축에는 이상행동의 모든 범주가 수록되어 있다. Ⅰ축과 Ⅱ축을 구분한 것은 현재의 장애에만 주의를 기울이다가 만성적 장애가 간과되지 않게 하기 위함이다. 나머지 3개축은 실제로 진단을 내리는데 필요한 것은 아니지만 증상 이외의 다른 요인도 평가시 고려되어야 한다는 합의점이 반영된 것이다.

<표1-1 DSM-Ⅳ의 다축분류체계>

축Ⅴ 전반적 기능 평가 척도
정신 건강/질환의 가상적 연속선 상에서 심리적, 사회적, 및 직업적 기능을 고려할 것. 단 신체적(또는 환경적)제한점 때문에 발생하는 기능의 손상은 배제한다.
100-90	․ 전반적인 활동에서 최우수 기능, 생활의 문제를 잘 통제하고 있고 개인의 많은 긍정적인 특질로 인하여 타인의 모범이 되고 있음. 증상 없음.
90-81	․증상이 없거나 약간의 증상이 있음. 모든 영역에서 잘 기능하고 다양한 활동을 하고 있고 흥미를 느 끼고 있음. 사회적인 효율성이 있고, 대체로 생활에 만족, 일상의 문제나 관심사이상의 심각한 문제 는 없음
80-71	․만약 증상이 있다면 일시적이거나 심리사회적 스트레스에 대한 예상 가능한 반응임. 사회적, 직업적, 학교 기능에서 약간의 손상정도 이상은 아님
70-61	․가벼운 몇몇 증상 또는 사회적, 직업적, 학교 기능에서 약간의 어려움이 있음. 그러나 일반적인 기 능은 꽤 잘 되는 편이며, 의미있는 대인관계에 약간의 문제 있음
60-51	․중간정도의 증상 또는 사회적, 직업적, 학교 기능에서 중간정도의 어려움이 있음
50-41	․심각한 증상또는 사회적 사회, 직장, 학교에서 중간 정도의 곤란이 있음
40-31	․현실검증력과 의사소통에서의 장애또는 일이나 학교, 가족관계, 판단, 사고, 정서 등 여러 방면에서 주요 손상이 있음
30-21	․망상과 환각에 의하여 심각하게 영향받는 행동, 또는 의사소통과 판단에 있어서 심각한 손상,지리멸 렬,전반적으로 부적절하게 행동하기, 자살에의 몰입이 있거나 또는 전 영역에서 기능할 수 없음
20-11	․자신이나 타인을 해칠 약간의 위험이 또는 최소한의 개인의 위생을 유지하는데 실패, 또는 의사 소 통의 광범위한 손상이 있음
10-1	․자신이나 타인을 심각하게 해칠 지속적인 위험, 또는 최소한의 개인 위생을 계속 유지하지 못함. 또는 죽음을 명확히 기대하고 저지르는 심각한 자살행위가 있음
0	․정보가 불충분함

Ⅷ. DSM-Ⅳ의 특징

DSM-Ⅳ의 정신장애진단은 의학적인 모형을 따르고 있으나 장애의 원인을 알려주거나 장애를 실체로 보는 설명적인 개념이 아니고 이상행동의 형태나 증상군으로 장애를 표현하는 기술적 개념이다. 이러한 진단체계는 각각의 정신장애를 진단하기 위해 특정한 진단기준을 제시하고 있다. 예를 들어 공황발작을 진단하기 위하여 13가지 특정한 진단 기준을 제시한다. 그러나 이 모든 진단기준에 들어맞아야 공황발작이라고 진단하는 것이 아니고 이 중에서 4가지 증상이 동시에 일어나면 공황발작이라고 진단한다. 이렇게 특정한 진단 기준을 마련하고, 각 기준에 맞는 증상을 집단화하여 특정한 정신장애을 진단하는 것을 조작적 정의에 의한 진단이라고 한다. 이러한 조작적 정의에 의한 진단은 다음과 같은 여러 가지 정보를 제공해 준다

1) 정신장애가 시작하는 시기를 알려준다

2) 정신장애가 어떤 경과를 밟는지를 알려준다

3) 장애를 일으키는 유전적, 소인적인 요소가 있는지를 알려준다

4) 전체인구에 대한 정신장애의 발생빈도를 알려준다

5) 다른 정신장애와 어떻게 다른지 감별진단의 정보를 제공해 준다

이 밖에도 DSM-Ⅳ에서는 어떤 범주에 대한 세부적 진단기준이 명료하게 표현되어 있고, 진단기준으로 사용되는 임상적 증상이 용어해설 코너에 정의되어 있다.

DSM체계의 가장 큰 특징은 진단규칙을 명료하게 하려고 함으로써 진단체계상의 문제를 보다 쉽게 탐지할 수 있게끔 했다는 것이다.

Ⅸ. ICD-10과 DSM-4의 차이점

1. 정신지체

두 진단 체계에서의 정신지체 심각도 분류방식이 다소 차이가 있다. ICD-10 연구용 진단 기준은 정확한 점수에 따라 심각도 수준을 정의하고 있다: 가벼운 정도는 50-69, 중간 정도는 35-49, 아주 심한 정도는 20이하이다. 이에 비해 DSM-4 는 중복되는 점수로 심각도를 정의함으로써 평가된 지능지수의 심각도를 기술하는데 훨씬 더 융통성 있게 접근하고 있다. 심각도가 서로 겹쳐지는 범위 내에서는 적응 기능 수준에 따라 정신지체의 심각도가 결정된다.

2. 학습장애

-읽기장애

연구를 위한 ICD-10 진단 기준은 기대되는 읽기 수준에 비해 2표준편차 아래에 있는 점수를 읽기 장애의 결정선으로 제안하고 있다. 나아가서 읽기장애는 산술장애보다 진단 순위에 있어서 우선권을 가지므로, 두 진단 기준이 모두 충족되는 경우에는 읽기장애만이 진단된다. 이러한 결정은 두 가지 진단이 모두 가능할 때는 두 가지 진단을 모두 허용하는 DSM-4 와는 대조적이다. ICD-10 에서는 이 장애는 특수 읽기 장애로 진단명이 붙여지고 있다.

-산술장애

연구를 위한 ICD-10 진단 기준은 기대되는 산술 능력 수준에 비해 2표준편차 아래에 있는 점수를 산술장애의 결정선으로 제안하고 있다. 산술장애보다 진단 순위에 있어서 우선권을 가지므로, 두 진단 기준이 모두 충족되는 경우 읽기장애만이 진단된다. 이러한 결정은 두 가지 진단이 모두 가능할 경우 두 가지 진단을 모두 허용하는 DSM-4 와는 대조적이다. ICD-10 에서는 이 장애는 특수 산술장애로 진단명이 붙여지고 있다.

-쓰기장애

ICD-10은 쓰기 장애를 포함하고 있지 않지만, 그 대신 특수 철자장애를 포함하고 있다. DSM-4 에서는 쓰기장애를 정의하는 일부 기준으로 철자 문제를 포함하지만, 이진단이 내려지려면, 철자 문제에 더하여 쓰기 문제가 추가되어야 한다.

3. 의사소통장애

-표현성 언어장애

연구를 위한 ICD-10진단 기준은 표현성 언어 능력의 특수한 진단 결정선을 제시하고 있다: 기대되는 표현성 언어 능력보다 2표준편차 아래로 벗어난 점수, 기대되는 비언어적 지능지수보다 1표준편차 아래로 벗어난 점수를 결정선으로 제시하고 있다. 나아가서 DSM-4 와는 대조적으로, 신경학적, 감각적, 신체적 손상이 말하기 언어 사용에 직접 영향을 미치거나 정신지체가 존재한다면, 이 진단을 내려지지 못한다.

-혼재 수용․표현성 언어장애

ICD-10에서는 혼재 수용․표현성 언어장애와 동일한 장애로 수용성 언어장애가 있다. 표현성 언어 장애와 수용성 언어 장애가 일반적으로 함께 발생되기 때문에, 이 장애 모두를 진단 기준에 포함시킨 DSM-4 와 대조적으로, ICD-10 정의에서는 언어 이해력에서의 장해만을 언급하고 있다. 연구를 위한 ICD-10 진단 기준은 기대되는 수용성 언어 능력보다 2표준편차 벗어나거나, 기대되는 비언어적 지능지수보다 1표준편차 벗어난 점수를 진단 결정선으로 제안하고 있다. 나아가서 DSM-4 와는 대조적으로, 신경학적, 감각적, 신체적 손상이 수용성 언어에 직접 영향을 미치거나 정신지체가 존재한다면 이 진단은 내려지지 못한다.

-음성학적 장애(종전의 발달성 구음장애)

연구를 위한 ICD-10 진단 기준은 표준화 검사로 평가된 구음 기술이 기대된 수준보다 2표준편차 아래이고, 비언어성 지능지수보다 1표준편차 아래인 점수를 진단 결정선으로 제안하고 있다. 나아가서 DSM-4 와는 대조적으로, 신경학적, 감각적, 신체적 손상이 수용성 언어에 직접 영향을 미치거나 정신지체가 존재한다면, 이 진단은 내리지 않는다.

-말더듬기

학업적, 직업적 성취나 사회적 의사소통의 장해를 기초로 하여 임상적 중요도를 결정하고 있는 DSM-4 와는 대조적으로, 연구를 위한 ICD-10 진단 기준은 최소 3개월 동안 말더듬기가 존재할 때 임상적으로 중요하다고 결정하고 있다.

4. 광범위성 발달장애

-자폐성 장애

DSM-4 와 ICD-10 진단 기준 및 진단법은 거의 동일하다. ICD-10 에서 이장애는 소아기자폐증으로 명명되고 있다.

-레트 장애,아스퍼거 장애

DSM-4와 ICD-10진단 기준 및 진단법은 거의 동일하다. ICD-10에서 이장애들을 레트증후군, 아스퍼거증후군으로 명명되고 있다.

5. 주의력-결핍 및 파괴적 행동장애

-주의력-결핍 및 과잉행동 장애

ICD-10진단 기준은 DSM-4 에 있는 항목과 거의 동일 하지만, 진단법은 다소 차이가 있어서, ICD-10 진단 범주가 결과적으로 보다 협의적 일 것이다. DSM-4 진단법은 6개 부주의 항목 또는 6개 과잉행동 및 충동성 항목을 요구하는데 비해, 연구를 위한 ICD-10 진단 기준은 6개 부주의 항목, 3개 과잉행동 항목, 그리고 1개 충동성 항목을 요구하고 있다. ICD-10 은 주요 유형에 근거하여 장애의 아형을 분류하지 않고, 품행장애의 진단 기준이 충족되는지의 여부에 따라 10가지 세부 진단 항목을 제시하고 있다. ICD-10 에서 이 장애는 운동 과다성 장애에 포함되고 있고, 활동성 및 주의력 장해로 명명되고 있다.

-품행장애

DSM-4 와 ICD-10 의 구성은 차이가 있기는 하지만, 진단 기준과 진단법은 거의 동일하다.

-반항성 장애

DSM-4와 ICD-10은 동일한 진단 기준을 포함하고 있지만, 진단법은 차이가 있다. ICD-10 에서 반항성 도전장애는 품행장애의 진단 항목 가운데 2개 항목이 모두 충족되어야 하므로, 보다 심각할 수 있다. ICD-10에서, 반항성 도전장애는 품행장애 의아형으로 간주된다.

6. 유아기 또는 초기 소아기의 급식 및 섭식장애

-이식증

DSM-4 에서는 다른 정신장애가 존재하더라도 별도로 임상적 관심을 받아야 할 만큼 심각한 경우에는 이식증의 진단을 허용하고 있음에 비해, ICD-10 의 진단 기준은 다른 정신장애가 존재한다면, 이 장애의 진단은 제외시킨다.(정신장애는 예외)

-반추장애

ICD-10 은 유아기와 소아기의 섭식장애 진단에 DSM-4 의 반추 장애를 포함하고 있다.

-유아기 또는 초기 소아기의 급식장애

ICD-10 에서는 유아기와 소아기의 섭식장애의 정의는 지속적으로 적절하게 먹지 못하는 장해와 반추 장애를 혼합하고 있다.

7. 배설장애

-유분증

최소3개월의 기간을 요구하고 있는 DSM-4와는 대조적으로 ICD-10 연구를 위한 진단 기준을 최소 6개월의 진단 기준을 요구하고 있다. ICD-10에서 이 장애는 비기질성 유분증으로 명명된다.

-유뇨증

연구를 위한 ICD-10진단 기준을 빈도에 있어서 차이가 있다. 7세 이하 소아에서는 1달에 적어도 2회, 7세 이상의 소아에서는 1달에 적어도 1회 이상을 요구한다. 나아가서 ICD-10은 다른 정신장애가 존재할 경우 유뇨증의 진단이 내려지는 것을 막기 위해 매우 엄격한 제외기준을 포함하고 있다. ICD-10 에서 이 장애는 비기질성 유뇨증으로 명명되고 있다.

8. 유아기,소아기, 청소년기의 기타장애

-분리불안장애

DSM-4와 ICD-10 증상항목은 거의 동일하다. 연구를 위한 ICD-10진단기준은 발병연령이 6세 미만이어야 하며 만약 이 양상이 "광범위한 정서, 행동, 또는 인격장애의 일부분"일 경우 이 진단을 내려지지 못한다는 점에서 보다 엄격하다. ICD-10에서 이 진단은 소아기 이별불안장애로 명명되고 있다.

-선택적 함구증

DSM-4진단 기준과 연구를 위한 ICD-10진단 기준은 동일하다. ICD-10에서 이 장애는 선택적 함구증으로 명명되고 있다.

-유아기 또는 초기 소아기의 반응성 애착장애

DSM-4에서 반응성 애착장애의 두가지 아형(억제형과 탈억제형)은 ICD-10 의 두가지 유형, 소아기반응성 애착장애와 소아기비억제성 애착장애와 거의 일치된다. ICD-10범주는 손상된 행동이 장애의 원인이 되는 보살핌의 결과라고 명시하고 있지 않기 때문에 보다 포괄적이다.

-상동증적 운동장애

연구를 위한 ICD-10 진단기준은 다른 정신장애가 존재하는 경우 이 진단이 내려질 수 없다는 점으로 인해 DSM-4진단 기준에 비해 훨씬 좁은 범위 내에서 정의되고 있다. (정신지체는 제외)

9. 섬망, 치매, 그리고 기억상실장애 및 기타 인지장애

-섬망

전반적인 섬망의 개념은 DSM-4와 ICD-10이 유사하다(즉, 발병에 따른 의식, 인지의 장애, 변동적인 경과), 연구를 위한 ICD-10진단 기준은 추가 항목을 포함하고 있다. 장기기억은 온전하지만 단기 기억 손상이 있고 지남력 장애, 정신운동성 장애, 수면 문제가 있다. ICD-10은 다양한 원인으로 인한 섬망의 DSM-4진단 범주를 포함하고 있지 않다.

-치매

DSM-4와 ICD-10 의 전반적인 치매 개념은 동일하다(즉, 기억장애와 다른 인지 능력의 저하), 연구를 위한 ICD-10진단 기준은 몇 가지 점에서 훨씬 협의로 정의되고 있다. 요구되는 최소한의 장애기간은 6개월이며 추가되는 손상은 판단, 사고, 전반적인 정보 전달 과정에서의 기능 퇴보로 제한되고 있고 "정서통제나 동기 저하, 또는 사회적 행동에서의 변화"가 있어야 한다.

-기억상실장애

연구를 위한 ICD-10진단 기준은 새로운 정보를 학습하는 능력의 손상뿐만 아니라 과거경험을 회상하는 능력의 저하를 요구하고 있고 또한 즉각적인 회상 능력은 보존되어 있어야 한다는 조건 모두를 요구하고 있다는 점에서 DSM-4보다 협의로 정의되고 있다. ICD-10에서 이 장애는 기질성 기억상실 증후군으로 명명되고 있다.

10. 기분장애

-기분삽화(주요 우울증 삽화)

연구를 위한 ICD-10 진단기준은 DSM-4항목(자존심 상실은 부적절한 죄의식으로부터 분리되고 있다)과는 대조적으로 10개 진단 항목을 갖고 있다. ICD-10은 주요 우울증 삽화의 정도에 따라 진단 기준을 분리시키고 있다. 10개 증상 가운데 4개 증상이 충족되면 가벼운 정도, 10개 증상 가운데 6개 증상이 충족되면 중간정도, 10개 증상 가운데 8개 증상이 충족되면 심한 정도로 정의되고 있다. 나아가서 가벼운 정도와 중간 정도의 조증 삽화에 대해, 다음 3개 증상-우울한 기분, 흥미상실, 감소된 에너지-가운데 최소한 2개 증상을 요구하고 있다는 점에서 진단법이 차이가 있으며 심한 정도의 우울증 삽화는 3개 증상 모두를 요구하고 있다. ICD-10 에서 정신증적 양상이 있는 삽화는 1급 증상과 기괴한 망상을 제외시키고 있다.

-(조증삽화)

연구를 위한 ICD-10 조증 삽화의 진단 기준은 9개 항목을 포함하고 있는데 비해, DSM-4에서는 7개 항목을 포함하고 있으며 ICD-10에서 추가된 2개 항목은 뚜렷한 성적 에너지나 성적 무분별 및 정상적인 사회적 억제 기능 상실이다. 그러나 연구를 위한 ICD-10진단 기준에 의해 요구되는 문항 수는 DSM-4에서 요구되는 문항 수와 같다(예: 만약 기분이 조증 상태이면 3개 문항, 기분이 과민한 상태이면 4개 문항). 따라서 ICD-10에서의 조증 삽화의 진단 기준이 보다 포괄적인 진단을 내리게 해준다.

-(혼재성 삽화)

연구를 위한 ICD-10진단 기준은 최소한 2주간의 증상 기간을 요구한다.

-(경조증 삽화)

연구를 위한 ICD-10의 조증 삽화와 진단 기준은 2개 추가 문항-증가된 성적에너지와 증가된 사교성을 포함하고 있으며 DSM-4에서의 문항, 자존심의 팽창과 사고의 비약을 포함하고 있지 않다. 따라서 ICD-10 은 기분 변화가 타인에 의해 관찰되어야 한다는 조건을 제시하고 있지 않다.

-우울장애

주요 우울증 삽화의 정의에서 차이가 나는 점 외에도 연구를 위한 ICD-10진단 기준은 단일 삽화나 2회의 재발성 삽화가 특징일 때 정의내리는 기준을 DSM-4와 다르게 설정하고 있다. ICD-10진단 기준은 적어도 2달간 기분 삽화동안 어떤 기분 증상도 없어야 한다는 기준을 명시하고 있다. 반면 DSM-4 기준은 주요 우울증 삽화의 완전한 기준이 충족되지 않는 최소한 연속적인 2개월의 간격을 요구하고 있다.

11. 우울 장애

-기분부전 장애

연구를 위한 ICD-10진단 기준은 11개 증상(DSM-4의 6개 문항 가운데 요구되는 5개 문항을 포함하는)가운데 3개 항목이 우울 기분에 동반되어야 한다고 명시하고 있다. 나아가서 ICD-10은 주요 우울증 삽화가 동시에 발병되는 경우는 "전혀 없거나 거의 없다."고 제한하고 있으며, 기분부전장애가 우울증 삽화의 완전 관해 없이 뒤따라 나타날 수 있다고 제안하고 있다.

(양극성 장애1.2)

조증 삽화와 주요 우울증 삽화의 진단 기준에 있어서 차이가 난다는 점 외에도, ICD-10의 양극성 정감장애의 정의(예: 경조증, 조증, 혼재성, 우울증 삽화의 어떤 조합이든)는 양극성 장애1과 양극성 장애 2를 구별하고 있지 않다.

-순환성 장애

DSM-4와 대조적으로, ICD-10진단 기준은 우울 기분과 경조증 기분의 기간 동안 조재해야 하는 증상 목록을 제시하고 있다. 이 증상들은 기분변조 장애와 경조증의 ICD-10진단 기준에 제시된 증상과 다르다.

-기타 기분장애

(일반적인 의학적 상태로 인한 기분장애)

DSM-4 와 대조적으로 ICD-10 진단 기준은 경조증, 조증, 주요 우울증 삽화의 완전한 증상과 진단 기준이 충족되어야 할 것을 요구하고 있다. ICD-10에서, 이 장애는 기질성 기분(정감)장애로 명명되고 있다.

(물질로 유발된 기분장애)

DSM-4와는 대조적으로, ICD-10진단 기준은 경조증, 조증, 주요 우울증 삽화의 완전한 증상과 기간의 진단 기준이 충족되어야 할 것을 요구하고 있다. ICD-10에서 이 장애는 정신활성 물질 복용으로 인한 잔류성 기분(정감)장애로 명명되고 있다.

12. 불안 장애

-공황 장애

공황발작의 ICD-10의 진단 기준은, ICD-10이 추가 문항을 포함시키고 있다는 점 외에는 동일하다.

DSM-4와 대조적으로 ICD-10 진단법은 심계항진, 땀 흘림, 전율, 구갈 증상 가운데 적어도 1개 증상을 요구하고 있다. 또한 DSM-4 에서는 공황장애의 정의는 재발되는, 임상적으로 심각한 공황 발작은 요구하고 있는데 반해, ICD-10진단 기준은 4주 동안 적어도 4회 공황발작을 요구하고 있다. 그리고 ICD-10에서는 공황 발작이 정신분열증이나 기분장애로 인한 것이라면, 공황 장애의 진단을 배제하고 있다. 광장공포증에 대한 ICD-10의 진단 기준은 DSM-4의 진단 기준과 현저하게 차이가 있다. ICD-10은 다음 상황 가운데 적어도 2가지 상황에 대한 두려움이나 회피를 요구하고 있다. 군중, 공공장소, 혼자 여행, 집을 떠나 여행. 나아가서 ICD-10은 적어도 2개 불안 증상(14개 공황 증상 가운데)이 적어도 하나의 상황과 함께 나타나야 하고 이러한 불안이 "두려워하는 상황이나 두려운 상황에 대한 예견에 제한되고, 그러한 상황에서 우세한"증상이어야 한다는 조건을 제시하고 있다.

-공황장애의 과거력이 없는 광장공포증

특정공포증의 ICD-10진단 기준은 자동적인 불안 증상을 요구하고 있고 저어도 2개의 불안 증상(14개 공황 증상 가운데)이 함께 나타나야 한다고 명시하고 있다. 또한 ICD-10은 불안 증상이 "두려워하는 상황이나 두려운 상황에 대한 예견에 제한"되어야 한다고 지적하고 있다.

-사회 공포증(사회불안장애)

사회공포증의 ICD-10진단 기준은 자동적인 불안증상을 요구하고 있고, 적어도 2개의 불안 증상(14)개 공황 증상 가운데)이 다음의 불안 증상 가운데 적어도 1개 증상과 함께 나타나야 한다고 명시하고 있다: 얼굴 붉힘 또는 전율, 구토에 대한 두려움, 배뇨나 배변 마려움 또는 이에 대한 두려움. 또한 이러한 불안 증상은"두려워하는 상황이나 두려운 상황에 대한 예견에 제한되고, 그러한 상황에서 우세한"증상이어야 한다는 조건을 제시하고 있다.

13. 강박장애

강박장애의 ICD-10진단 기준은 강박증이 사고, 이미지, 영상(강박적 사고)을 기초로 하고 있거나 행위(강박적 행동)를 기초로 하고 있는지에 따라 구별하고 있다. 이에 비해 DSM-4는 사고, 이미지, 영상이 불안이나 고통을 일으키고 있거나, 불안이나 고통을 방지 하거나 감소시키고 있는지에 근거하여 강박적 사고와 강박적 행동을 구별하고 있다. 그러므로 DSM-4에서의, 인지적인 강박적 행동은 ICD-10에서는 강박적 행동으로 간주될 수 있다. 이에 추가하여 ICD-10은 적어도 2주 기간을 요구하고 있다.

14. 외상후 스트레스 장애

외상후 스트레스 장애의 ICD-10의 진단 기준은 다른 스트레스 기준을 제시하고 있다:"거의 모든 사람들에게 고통을 일으킬 수 있는 심하게 위협적이거나 비극적인 상황이나 사건".ICD-10진단 기준은 DSM-4에서의 진단기준(예: 증가된 각성 증상)이 항상 요구되는 것은 아니며, 외상의 주요한 부분을 회상하지 못하는 증상으로 대치된다는 점을 명시하고 있다는 점에서 차이가 있다. DSM-4와 대조적으로 ICD-10진단 기준은 증상의 최소기간을 요구하고 있지 않다.

15. 급성 스트레스 장애

ICD-10에서의 급성 스트레스 반응은 DSM-4의 진단과 몇가지 점에서 차이가 있다: 1)주로 불안 증상이 포함되어 있고 2)증상이 스트레스 발생 후 1시간 이내에 시작되어야 하고 3)일시적인 스트레스는 8시간 이내, 지연성 스트레스는 48시간 이내에 증상이 사라지기 시작해야 한다. DSM-4와는 다르게 ICD-10진단 기준은 해리증상이 있어야 한다든가, 사건이 지속적으로 재 경험되어야 한다는 점을 유구하고 있지 않다.

16. 범불안 장애(소아기 과잉 불안장애 포함)

범불안장애의 ICD-10진단 기준은 22개 증상 가운데 4개 증상이 충족되어야 할 것을 요구하고 있다(DSM-4에서는 6개 증상 가운데 5개 증상을 요구하고 있다).

-일반적인 의학적 상태로 인한 불안장애

DSM-4와 대조적으로 ICD-10진단 기준은 임상 양상이 공황장애나 범불안장애의 완전한 증상과 기간이 충족되어야 한다고 제시하고 있다. ICD-10에서 이 장애는 기절성 불안장애로 명명되고 있다.

-물질로 유발된 불안장애

ICD-10은 물질로 유발된 불안장애를 표현하고 있지 않다.

Ⅹ. DSM-Ⅳ에 대한 비판

DSM-Ⅳ는 많은 노력에 의하여 적절한 신뢰도를 얻어낸 진단체계임에도 불구하고 몇 가지 문제점이 남아있다.

첫째, 진단을 결정하기 위한 규칙이 과연 이상적인 것이냐의 여부가 불명확하다.

예를 들어 어떤 환자가 조증을 겪고 있다고 진단받으려면 7개의 증상 중에서 3개의 증상을 나타내어야 한다. 하지만 왜 2개나 5개가 아니고 3개의 증상을 기준으로 삼았을까? 고혈압의 판정기준이 임의적인 것과 마찬가지로 DSM의 진단 규칙에도 임의성이 있다.

둘째, 임상 실제에서 Ⅰ축과Ⅱ축의 신뢰도가 그리 높지 않다.

그 이유는 진단 방식이 너무 복잡해 임상가는 진단기준을 엄격하게 적용하지 않게 되기 쉽기 때문이다. 이는 진단기준의 임의성과도 관련되는 부분이다.

셋째, 타당도의 문제이다. DSM-Ⅳ의 신뢰도가 높아졌다고 해서 타당도까지 높아졌다는 보장은 없다.

진단분류가 타당하려면 특정한 심리장애로 진단되는 경우, 그런 장애는 장애의 원인과 경과, 장애가 갖는 행동적, 인지적, 정서적, 신경 생리적 특징이 같아야 하고 장애의 치료법도 같아야 한다. 그러나 주관적 요인이 DSM-Ⅳ에 따라서 평가를 할 때 여전히 영향을 미친다. 예를 들어 조증 증후군 진단 기준에서 ‘기분이 비정상적이고 지속적으로 고양되어 있어야 한다’는 말이 정확히 무엇을 말하고 있는지를 알 수 없다.

넷째, 삶의 문제를 모두 심리장애로 진단하도록 하는 폐단을 가져왔다.

산수계산이나 읽기학습을 잘 못하는 것과 같은 문제가 정신과 장애로 간주되어야만 하는가? DSM-Ⅳ에서는 적용범위를 확장시킨 결과 아동기의 수많은 문제를 정신과 장애로 만들었는데, 그렇게 한 데 대해서는 당위성이 별로 없다.

출처 : http://cafe.daum.net/kangmulpoem

[희망]

상담교사도 굉장히 많은 공부를 해야 되겠습니다.
정신과 의사 못지 않네요.
공부많이 하시고 아주훌륭한 상담교사 되시길 원합니다.
보혜사 성령님도 우리의 상담자 이시지요.