[손해사정]"보험분쟁조정사례" 광주손해사정, 목포손해사정, 순천손해사정 - 양해일 박사

[양해일]

광주손해사정, 목포손해사정, 순천손해사정, 빛가람손해사정법인

상담전화 010. 4133. 5320

<실속경제>, 이 시간에는 분쟁조정사례에

관한 내용들을 살펴보겠는데요.

도움 말씀 주실 <빛가람손해사정법인>

양해일 소장 자리에 함께 했습니다. 안녕하세요?

질문1

먼저 소개해 줄 사례가 자동차 적재함에 올려 둔

버너에서 옮긴 화재로 주변에 피해를 준 사례인데요.

사고 경위를 좀 자세히 설명해 주시죠.

- 화물자동차에 옥수수 등을 싣고 이동하여 노상에서 옥수수 등을 팔아 생계를 유지하는 분이 사고 당일에도 영업을 위한 준비 작업으로 자신이 거주하는 집 주차장에서 이 사건 피보험차량 적재함에 가스버너를 올려놓고 옥수수를 삶던 중 잠시 옷을 갈아입으러 집에 들어간 사이 가스버너의 불이 바람을 타고 근처 현수막에 옮겨 붙는 등 화재가 발생하여 1층 상가 창문 및 계량기 등이 소실되었고, 옆에 주차되어 있던 벤츠 차량이 훼손되는 사고가 발생한 사고였고, 이 사건의 피보험자는 대물배상 보험금을 신청하였으나 보험회사에서 거절한 사건입니다.

질문1-1

상식적으로 볼 때, 직접 자동차에 의한 사고가

아니기 때문에 자동차보험회사에서 보상을 받기는

좀 어렵겠다는 생각이 들긴 해요?

- 자동차를 이와 같은 영업 등을 목적하기 위해서는 먼저 자동차 구조변경 등을 하는 경우 자동차보험회사에도 이러한 구조변경 한 사실을 알려야 하는데 이러한 사실이 일단 없었고, 이 사건 사고는 피보험자동차의 운송수단으로서의 본질이나 위험과 무관하고, 자동차 고유장치에 의하여 발생한 것이 아니라는 점 등을 이유로 보상책임이 없다고 주장한 것입니다.

질문1-2

그래도 약관의 내용들을 좀 더 법리적으로

들여다 볼 필요가 있지 않겠습니까?

- 대물배상은 자동차를 소유, 사용, 관리하던 중에 발생한 사고에 대해 보상을 합니다. 먼저 ‘소유’란 ‘소유’ 자체로 자동차 사고가 발생하지는 않으므로 법률상 손해배상책임의 부담 원인으로 이해할 필요가 있습니다. ‘사용’은 자동차를 자동차로서 사용하는 것(use of a vehicle as such)을 의미하며, 점차 자동차의 기능이 다양해지고 있으므로 운송수단으로만 한정할 수 없고, 약관상 명문의 근거가 없는 이상 ‘당해 장치의 용법에 따른 사용’ 또는 ‘그 용법에 따른 사용’에 국한된다고 볼 수는 없다고 해석해야 합니다. 특리 ‘관리’란 유지, 수선과 함께 보관을 포함하므로 자동차를 사용하지 않고 주차, 정차, 수리, 전시, 보관하는 경우도 관리에 포함된다고 보는 것이 현재의 학계나 판례의 경향입니다. 그러므로 이 사건의 경우 피보험자는 먼저 피보험차량을 소유하고 있고, 화물 차량을 이용한 노점 상인인 피보험자로서는 피보험차량을 운송 수단으로 사용하는 것뿐만 아니라 노점 영업을 위하여 일시적으로 피보험차량 화물 적재함에 가스버너 등의 장치를 올려놓고 사용할 개연성이 충분하고, 이는 피보험차량을 기능에 따라 사용한 것으로 볼 수 있고, 일시적으로 차량 근처에서 이탈하였으나 차량이 있는 장소가 자신이 거주하고 있는 집 주차장이고, 시동을 켠 채로 집에 잠시 옷을 갈아입으러 들어간 것에 불과하다면 관리가 계속되고 있다고 보아야 하므로 이 사건 보험사고는 “피보험자가 피보험자동차를 소유·사용·관리하는 동안에 생긴 피보험자동차의 사고로 인하여” 발생한 것으로 보아야 한다는 생각입니다. 이것이 학계와 법원의 경향이라는 것입니다.

질문1-3.

분쟁조정위원회의 결정은 어떻게 나왔습니까?

- 제가 말씀드린 내용과 유사하게 결정되었습니다. 본건에서 신청인은 이 사건 피보험자동차를 소유·관리하였고, 당초 설계된 용법대로 차량 적재함을 물건(가스버너)을 올려놓는 용도로 사용하였으며, 그러던 중 가스버너 폭발이 주변 건물 및 벤츠차량 훼손으로 이어져 이로 인하여 신청인이 건물 및 차량 소유주로부터 민법 제750조 등에 따른 배상책임을 지게 되었으므로 피신청인은 신청인에게 대물배상 보험금을 지급할 책임이 있다고 평결하였습니다.

질문2

다음은 또 어떤 사례입니까?

- 차량 뒷부분을 쟈키로 들어올려 차량 이상유무를 점검하고 쟈키를 내리는 순간 갑자기 차체가 내려앉으면서 차가 뒤로 밀려 동 차량에 충격되어 부상을 입은 사건에서 피보험자가 자기신체사고 보험금을 청구하였으나 보험회사가 이를 거절한 사건입니다.

질문2-1

이 건은 앞 사례와는 반대로 보험회사가 보험금을

지급해야 될 것 같은데, 왜 거절한 겁니까?

- 보험회사의 주장을 보면 자동차보험약관에 의하면 자손보험금은 피보험자가 피보험자동차를 소유, 사용, 관리하는 동안에 생긴 피보험자동차의 사고로 인하여 상해를 입었을 때 지급되며 판례에 의하면 동 요건은 자동차손해배상보장법상의 운행과 동일한 개념으로 보고 있고, 위 사고는 신청인이 수리공구인 쟈키를 이용하여 자동차를 수리하던중 에 발생한 사고이므로 자동차를 당해장치의 용법에 따라 사용한 경우로 보기 어렵고, 운행 중 사고나 운행으로 말미암은 사고로 볼 수 없으므로 자손보험금 지급책임이 없다고 한 사건입니다.

질문2-2

그럼, 어떻게 결정되었습니까?

- 분쟁조정위원회는 상법 및 자동차손해배상보장법, 자동차보험약관 등 제반규정의 정신에 비추어 볼 때 자기신체사고에서 “보험사고”라 함은 피보험자가 피보험자동차를 그 용법에 따라 사용 또는 관리하던 중에 발생한 사고로서 피보험자동차와 직접 관련된 급격하고 우연한 외래적인 사고로 해석할 것을 주문하고 있습니다. 이에 따라 신청인이 피보험자동차를 아파트 단지 내에 주차시키고 차량 뒷부분을 쟈키로 들어 올린 행위는 피보험자동차의 용법에 따른 차량의 이상유무를 점검하기 위한 관리행위에 해당되며, 쟈키를 내리는 순간 그 반동으로 차량이 밀리면서 뒷바퀴에 의하여 상해를 입은 사고는 피보험자동차로 인하여 발생한 사고에 해당하기 때문에 보험금을 지급하라고 결정하였습니다.

질문3

다음 사례는 수술과 관련된 내용이네요.

- 피보험자는 “성인11대질환”의 하나인 간경변으로 인하여 발생한 합병증인 식도정맥류 출혈에 대한 수술을 받았는데 그렇다면 성인11대질환 수술급여금을 지급해야 한다고 주장하고, 보험회사에서는 “성인11대질환”인 간경변의 치료를 직접목적으로 수술을 받은 것이 아니라 그 합병증으로 인해 발생한 식도정맥류 출혈에 대한 수술을 받았으므로 당해보험 약관에서 정하고 있는 “성인11대질환” 수술급여금의 지급사유에 해당되지 않는다고 주장하면서 다툰 사건입니다.

질문3-1

위원회는 어떤 결론을 내렸습니까?

- 담당의사 진료확인서에 의하면 “피보험자는 간경변증의 합병증인 식도정맥류 출혈에 대한 치료를 위해 내시경적 결찰술을 시행”했다는 소견으로 식도정맥류 출혈이 ‘성인11대질환’의 하나인 간경변의 후유증으로 인해 발생하였고, 상부소화관출혈 중 가장 높은 사망률을 보이는 응급질환인 식도정맥류 출혈에 대한 치료를 하지 않을 경우 신청인의 생명유지에 심각한 결과를 초래한다고 볼 수 있으므로 피신청인은 성인11대질환 수술급여금 지급 책임이 있다고 판단하였습니다. 즉, 생명유지에 필요한 경우라는 전제가 있다면 그것이 시술로 보이는 경우라도 그것은 수술에 해당한다는 결론입니다.

질문4

다음 사례는 보험약관에서 말하고 있는 수술 해당 여부에

대한 내용인데, 특히 여성분들의 입장에서는 자궁소파술이

수술에 들어가는 지 궁금해 하실 것 같아요? 

- 먼저 자궁소파술은 임신과 관련된 치료 뿐 아니라 자궁출혈의 원인 규명, 자궁내막폴립 진단 및 제거, 자궁근종의 진단 및 제거, 자궁내막 증식증에 대한 조직검사, 암발생 여부 등에 이용되고, 그 수술방법은 기구를 이용한 생체의 적제술로 하게 됩니다.

질문4-1

분쟁이 된 사안이 어떤 부분입니까?

- 피보험자는 산부인과에서 초음파상 “계류유산” 진단을 받고 같은 날 자궁소파술을 시행 받았으며 자궁소파술에 대해 수술급여금을 청구하였으나, 보험회사에서는 보험약관의 수술분류표에서 정하고 있는 수술로 볼 수 없으나, 적극적인 분쟁해소 차원에서 1종 수술 급여금으로 지급이 가능함을 안내하자 분쟁조정을 신청하게 된 것입니다. 그러니까 피보험자는 이 수술은 2종 수술에 해당하니 1종 수술 급여금을 받을 수 없다는 것입니다. 2종 수술 급여금이 더 높거든요.

질문4-2

계류유산은 어떤 상태를 말합니까?

- 계류유산이라 함은 태아가 죽은 채로 2개월이상 자궁내에 머물러 있는 것으로 소파술을 시행해야 하는 질병을 말합니다.

약관에는 인공임심중절술과 같은 경우는 면책인데 이는 치료목적이 아니라 개인의 선택으로 중절술을 하기 때문에 목적이 우선 다르죠. 그런데 이 사건의 경우는 어쩔 수 없이 하는 소파술이라 점을 생각해야 합니다.

그럼에도 보험회사에서는 자궁소파술은 자궁경부를 약물을 통해 확장시키고 큐렛이라는 기구를 자궁에 삽입해 태반 및 임신 부속물을 긁어내는 것으로 약관상 기타의 자궁수술에서 제외하고 있는 인공임신중절술과 매우 유사한 방법인 바, 인공임신중절술은 기타의 자궁수술에서 제외하고 있어 2종수술급여금을 지급하기 어려우나 피신청인의 심리적 충격 등 보험계약자를 보호하고자 1종수술급여금 상당액을 지급하겠다고 하는 것입니다.

질문4-3

위원회의 최종 결론은 어떻게 나왔습니까?

- 수술보장특약에 의하면 “수술”이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자에 의하여 질병 또는 재해로 인한 치료를 목적으로 필요하다고 인정한 경우로서 의료기관에서 의사의 관리하에 수술분류표에 정한 행위 즉, 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 적제(摘除) 등의 조작을 가하는 것을 말하며(흡인(吸引), 천자(穿刺) 등의 조치 및 신경(神經) Block은 제외)를 하는 것을 말한다고 규정하고 있고, 수술분류표에서 기타의 자궁수술은 수술종류 2종 으로 정하고 있습니다. 따라서 자궁소파술이 수술에 해당하느냐인데 자궁소파술은 해당약관 수술분류표에서 정하고 있는 “기타의 자궁수술”에 해당하며, 수술종류는 2종수술에 해당한다고 판단하였습니다.