|
현대의학적 암성통증의 치료
많은 환우들이 암성통증에 의한 고통을 겪고 있는 글을 보며, 대체의학적인 접근을 시도해 보았으나, 자료 취합이 아직은 매우 어렵군요. 온열요법, 커피관장, 여러 가지 찜질법, 반신욕과 족욕, 단방 대체재 사용 등 통증을 제거하는 데 효과적인 대체요법이 있으나, 이론적인 정립에는 한계를 느낍니다.
현대의학적 통증관리는 근본적인 통증의 치료가 아닙니다. 대부분 마약성, 비마약성 진통제로써, 불과 몇시간 또는 72시간 지속형, 또는 시간적인 여유가 있으면 경구용, 급박한 경우는 주사용, 이런 식의 통증 완화의 대증적인 차원입니다.
그럼에도 불구하고 현실적으로 통증은 병원에서 제공하는 약물에 의존하는 경우가 많으므로 현대의학적인 통증관리를 정리하여 봅니다. 자료를 통해 어떤 약제가 쓰이며, 마약성 진통제의 부작용 없음 주장에도 불구하고 실제 나타나는 부작용을 어떻게 관리할 것인지 등에 관하여 도움이 되기를 바랍니다. 여러 자료를 검토하던 중 많은 암성통증의 관리에 대한 자료들이 호스피스 차원에서 다뤄진 글을 볼 때 서글픔을 느꼈습니다.
더 많은 자료와 이론을 섭렵하여 대체의학적인 관점에서의 통증관리를 기술하는 것은 약간 뒤로 미룰 수밖에 없을 것 같습니다. 한방을 비롯한 대체의학적 통증관리는 대부분 개인적인 상담 경로를 이용하고 있어 자료공유의 채널이 극히 제한되어 있음이 못내 아쉽습니다.
출처 : 거제도 참살이 통증을 완화시키거나 제거하는 데는 대개 약물요법과 신경차단법이 있다. 그러나 암으로 투병중인 환자는 장기간 병원생활을 하거나 치료로 인해 신체적인 조건이 쇠잔되어 있고 주사를 맞거나 다른 신경차단술과 같은 외과적 또는 침습적 치료에 두려움이나 거부감을 가지고 있는 경우가 많다.
그러므로 저자의 경우는 가능한 한 약물요법으로 환자에게 접근을 하고 있다. 진통제를 투여하는 경로도 점차 개발되고 있으며 우리나라에서 현재 사용되고 있는 투여법은 경구, 직장내 투여, 첩포(피부에 붙여서 약물이 장시간 소량씩 흡수되게 하는 방법), 피하, 근육, 정맥, 지속적 투여법(환자자가조절법)이 있다.
그러나 선진국에서는 흡입하여 효과를 얻는 방법이 개발되고 있다. 환자에 따라서 또는 질병의 종류에 따라서 마약성 진통제가 전혀 효과가 없는 경우가 있다. 그러므로 이들 환자에서는 보조제나 비 마약성 진통제를 투여하여 통증의 완화를 이룰 수 있으나 이 방법에도 효과가 없는 경우는 신경차단과 같은 방법이 추천된다. 그 외에도 뼈에 전이된 경우에는 다량의 스테로이드와 방사선요법을 병용하여 통증을 완화시키는 방법이 있다.
우선 인식하여야 할 것은 통증 특히 암성 통증의 경우는 중추성과 말초성이 함께 존재한다. 중추성이란 뇌에서 통증을 인식, 수용, 전달하는 것을 말하며 뇌에서 말초까지 전달될 때에는 척수신경을 통한다. 그러므로 암성 통증이 있을 때는 일반적인 질환에 의한 통증의 치료와 다르게 중추에 작용하는 마약성 제재의 투여가 함께 필요한 것이다. 흔히 말초에 작용하는 진통제는 비스테로이드성 진통제(NSAIDs)라고 한다. 이와 같이 이중의 작용 부위에 약물을 투여하는 것을 이중 차단(double block)이라고 한다. 통증이 생기기 시작한 단계이며 환자는 약간 불편함을 느끼는 시기로 아직 단순한 진통제(NSAIDs)로서 통증완화가 가능한 경우임. 사용되는 약제는 비마약성 진통제와 보조제 투여. 이 시기에는 진통제 단독 투여보다는 진통의 보조제, 항정신적 약물, 약물 투여에 의한 부작용을 처치할 수 있는 약물의 동시투여가 바람직하다. 진통제의 강화작용을 가진 약물로서는 특히 전문가에 의해서는 케타민(ketamine)이라는 마취제가 사용될 수도 있다. 아미트리프티린(에나폰), 아미프라민등, 신경병증 통증을 위한 선택약물임, 지각마비를 동반한 통증이나 만성 통증, 우울상태, 방광 경련 등에 효과가 있다. 카바마제핀(테그레톨), 발프로익산 등, 찌르는 듯한 아픔에 유효하나 다른신경병성 통증에는 별로 효과가 없다. 지각마비를 동반한 통증, 신경압박 등에 의한 통증에 효과가 있다. 덱사메타존, 프레드니솔론 등, 신경이나 척수의 압박, 뇌암의 경우 두 개 내압이 증가된 경우, 뼈에 전이된 암에서 통증의 완화에 도움이 된다. 수면에 장애를 일으키기 때문에 저녁 6시 이후에는 사용을 금하며 위궤양을 일으킬 수 있으므로 이에 대한 예방으로 시메티딘, 라니티딘과 같은 약물의 투여가 필요하다. 디아제팜(바리움), 미다조람 등이 사용되며 환자와 대화를 나누고 필요시에 투여하며 잠을 이루지 못하거나 숙면을 취하지 못하는 경우, 수면 시간이 짧은 경우에 사용하고 취침 전에 투여하는 것이 원칙이다.
중등도의 통증에서 사용된다. 마약성 제재와 비마약성 제재와 보조제를 혼합하여 투여한다. 마약성 제재 역시 강도(potency)가 약한 약제를 사용한다. 이 단계에서 사용하는 마약성 약제는 코데인이 주로 사용되며 현재 우리나라에서는 디하 이드로 코데인(dihydrocodeine, DHC)과 미프로돌(myprodol, 코데인과 이부프로펜이 혼합 되어 있음)이 주로 사용되고 있으나 미프로돌의 경우가 더욱 효과가 있음.
이 약제의 사용이 권장되는 경우는 오히려 좀 더 강한 마약성 진통제인 모르핀을 적은 량으로 사용하는 것이 좋다. 현재 국내에서는 사용되고 있지 않지만 곧 사용이 가능 할 약제인 옥시콘틴이 3단계의 통증 조절에서도 사용될 수 있어 유용하게 이용되리라 사료된다. 제 2단계와 마찬가지로 보조제와 비마약성진통제, 강한 마약성 진통제가 사용 된다.
환자가 경구로 복용할 수 있는 경우는 가능한 경구로 투여되는 모르핀 서방정이 투여되지만 질병이 진행됨에 따라 경구 복용이 불가능한 경우에는 근육, 정맥내 투여나 첩포제가 이용된다. 최근에는 직장으로 투여가 가능한 마약성 제재(황몰핀정)의 시판이 가능하게 되어 환자에게 도움을 주고 있다.
마약성제재는 복용에 따라 내성이 생기기 때문에 투여기간에 따라 점차 투여량을 증가시키는 것이 필요하다. 이 경우는 주저하지 말고 약제의 투여량을 증량시켜야 한다. 간혹 의료진들이 증량을 주저하는 경우가 있으나 환자의 상태를 면밀히 검토한 후 필요하다면 과감하게 증량을 하여야 한다.
증량을 하는 경우는 현재 사용중인 약제의 25-50%를 증가시킨 뒤 효과를 관찰하고 용량을 결정한다. 특히 암성 질환이 말기로 진행됨으로 복수가 발생하는 경우는 마약의 효과가 더 약할 수 있다. 마약성 제재를 과량 투여했을 때 발생될 수 있는 부작용 중 가장 치명적인 호흡정지는 암성 환자에서 약제의 투여 후에 발생되는 경우는 아주 드물다.
그러나 우발적 통증의 빈도가 너무 증가되는 경우는 현재 사용하고 있는 약물의 용량에 대한 재평가를 하여 용량을 증가시키는 것이 필요하다. 우발적 통증이 있는 경우는 속효성 옥시콘틴이 가장 효과적이라고 알려져 있다. (출처 : 거제도 참살이)
(출처 : 정동병원 통증클리닉) 우리나라의 암으로 사망하는 인구는 연간 6만 5천여 명으로 사망원인 1위이다. 매년 약 36만명의 환자와 가족들이 암으로 고통 받고 있다. 암 환자의 극심한 통증은 환자와 가족들만이 아는 끔직한 고통일 것이다. 암으로 인한 통증은 응급상황으로 이어질 수 있다. ①위장관, 고형기관의 폐쇄, ②종양에 의한 뼈의 침범, ③혈관이나 림프선의 폐쇄 등으로 인한 것이다.
(출처 : 서울대병원) 암성통증 조절의 약물요법
1. 암성통증 1) 원인 ① 암 자체에 의한 경우 (암세포가 뼈로 전이 또는 신경침범한 경우) ② 암치료과정에서 나타나는 통증 (수술, 항암치료, 방사선 치료에 따르는 통증) 2) 통증의 종류 ① 체성통(Somatic pain) 피부, 근육, 뼈의 통증으로 찌르는 듯한 박동성 혹은 압박감으로 표현 ②내장통(Visceral pain) 내부 장기의 통증으로 위치가 애매하며 경련성 혹은 체성통과 유사한 양상 ③신경병증성 통증(neuropathic pain) 신경 손상에 의한 통증으로 화끈거리거나(burning), 저린 듯한(tingling), 쑤시는 듯한 혹은 욱신거리는 양상 3) 통증의 빈도 ① 전체 암환자의 50%, 말기 암환자의 80% 이상에서 나타남. ② 폐암, 유방암, 대장암, 간암 등 고형장기 암에서 빈도가 높음.(60% 이상) ③ 악성 림프종이나 백혈병과 같은 혈액암에서 통증 빈도가 비교적 낮음.(30-40%) 4) 통증이 있으면 수면장애, 식욕저하, 대인관계 문제 등 삶의 질이 저하되며 치료가 가능한 시기라 하더라도 통증 때문에 치료에 대한 의욕을 상실할 가능성이 있음.
2. 암성통증 치료의 원칙 1) By the ladder : 통증의 정도에 따라 용량 개별화 [ WHO 3step analgesic ladder ] ■ Step1 Mild to moderate pain.......................NSAIDs ■ Step2 Pain persist or increase...................Add an opiod ■ Step3 Pain continues or becomes moderate to svere......Increase the opioid potency or dose 2) By the clock : 일정한 시간 간격으로 약물투여 진통제를 투여해 통증이 완화된 경우라도 다음에 나타날 더 큰 통증을 예방할 수 있는 적절한 약물 level 유지하기 위해 일정 시간 간격으로 약물 투여하고 필요할 때(breakthrough pain이 나타나 경우) 속효성 제제를 추가 투여
3. Acetaminophen과 NSAIDs 1) 용량 최고 제한 용량으로도 통증 조절이 되지 않으면 다른 NSAIDs로 전환.(Table1참고) 2) 투여경로 가능하면 경구로 투여하지만 구토가 심한 경우 좌제도 가능함. 신속한 효과를 위해 주사제도 사용 가능함.(Ketorolac, Ketoprofen) 3) 금기 Thrombocytopenia 상태의 환자에게는 NSAIDs 사용하지 않음(단 Acetaminophen은 가능) 4) 부작용 Renal failure, hepatic dysfunction, bleeding , gastric ulceration Table 1. 진통제로 빈용되는 NSAIDs
4. 마약성 진통제 1) Partial agonist: ■ Buprenorphine Full agonist에 비해 진통효과 적고ceiling effect 있어 암성 통증에 사용하지 않음 2) Mixed agonist-antagonist ■ Pentazocin, Nalbuphine Agonist사용하는 환자에게 병용하면 금단 증상과 통증 유발할 수 있으므로 금기 3) Full agonist ① 약한 마약성 진통제: ceiling effect 있음 ■ Codeine - 20mg tablet - 약효지속 시간 2-4hr - 진해효과 있으므로 기침을 동반한 경한 통증에 사용 ■ Tramadol - 150mg, 200mg Slow Release tablet : 24시간 지속형 - 100mg 주사제: 약효지속 4-6hr - 400mg/day 이상 사용하면 seizure 위험 증가 ② 강한 마약성 진통제: ceiling effect 없음 ■ Morphine - 10mg, 30mg 12시간 지속형 tablet - 15mg 속효성 tablet: breakthrough pain에 사용할 수 있는 경구용 제제 - 10mg 주사: 약효지속4-5hr - 20mg 좌제: 12hr 간격 투여 ■ Oxycodone - 10mg, 20mg 12시간 지속형 tablet
■ Fentanyl - 25mcg/hr, 50mcg/hr : 72시간 지속형 patch - 마약성 진통제 사용한 적이 없는 환자의 경우 25mcg/hr 로 시작 - 증량해야 하는 경우 3일 마다 25mcg/hr씩 증가시킴 - 제거하는 경우 17시간 후 혈중 농도 완전히 떨어짐 - 경구제제보다 변비 부작용이 적음 - 급성통증에는 사용하지 않음 : 급성통증이 사라진 후까지 체내에 약물 축적이 계속되어 호흡부전 상태를 유발 - 주사제는 마취 유도시에 사용하며 진통목적으로 사용하지 않음 ■ Meperidine (Demerol) - 50mg 주사: 약효 지속2-4hr - 급성 통증에 단기간 사용 - 약효지속 시간 짧고(2.5-3.5hr) 대사체인 Normeperidine이 중추신경계독성(seizure)을 유발할 가능성 있으므로 만성적인 암성 통증조절과 신기능이 저하되어 있는 환자에게는 사용하지 않음 4) 용량 ① 부작용을 최소화하면서 통증을 조절할 수 있는 용량이 적정용량 ② 용량 증가시켜야 되는 경우 : 질환이 악화되면서 통증이 증가되었거나 약효에 내성이 나타난 경우
Table 2. Equianalgesic dose of opioid analgesics
5) Titration ① 이전 용량의 1/2-1/4씩 감량 또는 증량한다. ② 금단증상: 마약성 진통제를 장기간 복용하면 신체적 의존성이 생겨 갑작스럽게 약을 중단하는 경우 약효과가 갑자기 소실되면서 신체기능의 균형을 잃게 된다. 고열, 발한, 급작스런 통증, 불면 등의 증상으로 나타난다. 6) 투여경로 ① 가능하면 경구투여(투여 간편하고 비용 저렴함) ② 경구투여 불가능한 경우 : 좌제 또는 패취제 사용 ③ 직장내 투여 : 약제의 내복이 불가능한 환자에게 사용하며 경구투여에서 직장내 투여로 전환할 때는 경구투여와 동용량을 초회용량으로 투여 ④ 패취제 : 용량 적정에는 적합하지 않고 안정적으로 통증 조절되고 있는 경우 사용 ⑤ 근육주사 : 흡수 불안정, 통증, 투여불편 등으로 추천되지 않음 ⑥ 경막외 투여 : 경구 혹은 정맥 투여 등 다른 방법으로 통증조절이 되지 않을 때 사용 7) 부작용 ① 구역, 구토, 진정, 졸림, 현기증 : 마약성 진통제 투여 초기 또는 용량 증가시에 나타남 ② 호흡억제 : 경구투여에서는 드물고 정맥주사를 급속히 하는 경우 나타날 수 있음 Naloxone으로 respiratory reversal 가능 ③배뇨장애 : morphine을 경막외 투여하거나 전립선 비대증환자인 경우 빈도가 높음 ④변비 : 마약성 진통제를 투여하는 동안 계속해서 나타날 수 있으므로 진통제와 함께 변비약(MgO)을 예방적으로 복용해야함 8) 중독(Addiction) ① 약물에 대해 정신적 의존성 나타나는 현상으로 신체적 의존성과는 구분해야함 ②암성 통증 치료목적으로 마약성진통제 사용하는 경우 거의 중독없음 9) 내성 (Tolerance) 진통제에 몸이 익숙해져서 같은 용량으로 효과가 적어지는 경우 내성이 생겼다고 하는데 내성이 생기면 약의 용량을 늘리거나 횟수를 증가시킬 수 있다. 마약성 진통제는 용량을 늘릴수록 진통효과도 증가하고 최대 용량제한이 없으므로 내성에 대한 걱정으로 투약을 주저할 필요는 없다.
5. 보조약물 1) Steroids : 종양 및 신경 주위의 부종을 감소시키므로 뇌압상승, 척수신경 압박에 의한 통증에 사용 ex) Dexamethasone 16-24mg/day 2) Anticonvulsants : 신경통증(찌르는 듯한 통증, 타는 듯한 통증)에 사용 ex) Gabapentin 300mg, Carbamazepine 200-400mg 3) Antidepressants : 화끈거리는 신경병성통증에 효과적이며통증과 우울증이 있는 수면장애에도 유용함, 마약성 진통제와 병용하면 진통효과의 상승작용 ex) Amitriptyline 10-25mg, Paroxetine 20-50mg 4) Bisphosphonates : 골전이에 의한 통증 조절 및 골절예방 ex) Pamidronate 90mg IV q4Week or 300-600mg /day PO 5) Benzodiazepines : 급성 불안증, 통증과 관련된 근육 경련에 사용 ex) Diazepam 4-40mg/day, Lorazepam 1-4mg/day
References 1. 암성 통증관리 지침(대한 항암요법 연구회 군자출판사) 2. 의약품집 2003 서울대학교병원 3. Management of Cancer Pain Adult U.S Department of Health and Human Services 1994 4. Principles of Analgesic Use in the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain 4th edition American Pain Society 1999 <서울대병원 Hospice 교육 담당 약사 최정윤> 출처: 구대장의췌장암투병일기
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
출처: 현대의학,자연의학 그리고 의용공학의 세계 원문보기 글쓴이: 라이프
