보험혜택을 받을 수 있는 방법......(펌)

보험 가입을 하시면서 어떻게 해야 사고가 발생했을 시 보험혜택을 받을 수 있는지를 정확히 모르실 것 같아서 상세하게 정리해서 올립니다. 아주 중요한 사항들이니 내용이 길더라도 꼭 숙지하셔서 추후 사고가 발생했을 경우에 꼭 보험혜택을 받으시길 바랍니다.^^;; 꼭꼭 끝까지 읽으셔서 정말 한 분도 보험혜택을 못 받으시는 분들이 없으셨으면 하는 간절한 바람입니다. 등산(여행 또는 도보)를 하다 사고가 발생하면 당황하거나 너무 급하게 서두루지 말고 차분히, 그리고 여유를 가지고 하나하나 신중하게 판단해서 대처합니다. 아무리 위급한 상황이라도 자신의 안전을 가장 먼저 생각하고 사고 정황을 정확히 파악해야 하는데 침착하게 지식과 경험을 바탕으로 지금 벌어진 상황이나 여건들을 꼼꼼히 따져보고 판단합니다. 다친 정도와 인원수, 응급처치 방법, 구조방법과 이송방법, 가지고 있는 장비와 먹을 것, 내려가야 할 길과 거리, 시간, 남아있는 체력 등 여러 가지 문제들을 검토해서 가장 안전하고 좋은 방법으로 결정합니다. 사고발생시 응급처치 및 구조 활동도 중요하지만, 향후 안전 대책 마련 및 보험금 청구등을 위해서라도 사고보고서를 작성하는 것이 중요합니다. 사고 보고서에는 정확한 사고 장소와 사고 일시,사고 경위 등을 기록해야 합니다. 예를 들어서 설명을 드릴께요. 사고가 발생했을 시 GPS 좌표입력, 사진 촬영, 목격자 확인서 등 사고를 입증할 수 있는 서류 및 자료를 반드시 첨부해야합니다. 세부적인 설명은 아래에 정리했습니다. ♠ 119구조대나 ,국립공원관리공단 등 공적기관의 지원을 받아 구조를 받았을 경우, 구조 증빙 서류를 발급받아 보관합니다. ♠ 산악회 자체해결이나 타 산악회 등의 도움을 받았을 경우에는 이들의 인적사항을 기록 보관합니다. ♠ 자력 구조인 경우, 목격자가 있을 경우, 이들의 인적 사항을 받아둡니다. ♠ 향후 보험금 청구시 사고발생시간과 사고발생장소, 사고내용 등을 확인하는데 중요합니다. ♠ 보험회사에 사고발생 사실을 통보합니다. ♠ 사고일시와 장소 사고 경위를 통보합니다. ♠ 상해사고로 입원이나 통원 치료하실 경우, 치료는 사고일로부터 180일(6개월)까지 받으실 수 있고, 보험금 청구는 사고일로부터 2년이내에 청구하시면 되시기 때문에 본인이 생각하시거나 의사의 판단으로 치료를 종결할 때까지 충분히 치료받으시기 바랍니다. ♠ 원격지에서 사고가 발생하여 현지 병원에서 응급처치를 받고 거주지에서 치료를 받으실 경우, 꼭 진료비 영수증을 발급받아 챙기셔야 합니다. 그리고 가능하다면 응급 챠트를 복사해달라고 하여 추후 보험금 청구시 제출해 주시시 바랍니다. ♠ 응급 치료비의 경우, 가급적 사고자 본인이 부담하시는 것이 좋습니다. 종종 본인이 아닌 타인이나 산악회 또는 행사주최측에서 부담하시는 경우가 많은데, 보험회사는 보험금 지급시 사고 당사자(피보험자)나 법정상속인에게만 지급되기 때문에 치료비를 돌려받으시려면 사고당사자에게 직접 받으시거나 보험회사로부터 지급받으시려면 위임장을 작성해야 하는 번거로움이 많습니다. ♠ 의료 기관은 일반 병원이든 한의원이나 한방병원이든 피보험자께서 원하시는 곳에서 치료를 받으실 수 있으며, 병원을 옮기셔도 상관이 없습니다. 단. 꼭 진료비 영수증을 챙기셔야 합니다 ♠ 진료비 및 약제비 등 의료실비는, 본인이 먼저 병원이나 약국에 지불하신 다음, 해당 영수증을 발급받아 치료 종결 후 보험금 청구서 및 본인 신분증, 통장 사본 등 필요서류와 함께 보험회사에 청구하시면 보험회사는 피보험자가 제출한 진료비 영수증을 합산하여 보험가입금액 한도내에서 피보험자가 실제로 지불한 비용 전액을 지급하여 드리게 됩니다. 예를 들어, 피보험자의 실수로 진료비 영수증을 누락시켜 제출하지 않으실 경우 해당 영수증 금액에 대해서는 보상처리를 받지 못하게 되시므로 꼼꼼히 챙기셔야 합니다. ☞ 병원이나 약국을 한 군데만 다니실 경우, 또는 장기간 치료받으실 경우 매번 병원이나 약국에서 영수증 발급받는 것이 귀찮거나 번거로우실 경우에는 치료가 끝나는 시점에 병원원무과나 약국에서 진료비 내역서나 약제비 내역서를 발급받으셔도 됩니다. * 주의 사항 여행보험은 단기보험인 관계로 사고 발생시 바로 병원에서 치료를 받으시는 것이 중요합니다. 여행 보험은 보험의 특성상 당일이나 1박 2일등 단기계약이 주를 이루고 있고, 주말에 가입하고 있습니다. 그러나 만약 사고가 발생할 경우, 교통사고로 자동차 보험처리를 받으시거나 119 구조대나 국립공원관리공단 등 공적 기관에 의하여 사고 장소 및 사고 발생시간, 사고 경위 등이 확인되는 경우에는 보상을 받으시는데 전혀 어려움이 없지만, 예를 들어 인대가 늘어나거나 단순 찰과상 등 병세가 미약할 경우, 추후 경과를 살펴본 후 사고일로부터 몇일 후에 병원에 가셔서 검사및 치료를 받으시는 경우가 종종 있는데, 이런 경우 사고당사자나 병원이나 보험회사 등 삼자 모두 사고 발병일에 대해서 신뢰하기 어려운 경우가 있으므로 보상을 받으시는데 많은 어려움이 생길 수 있습니다. 따라서 피보험자가 만에 하나 사고가 발생하실 경우에는 주말의 경우에는 월요일 정도까지는 가까운 병원에 가셔서 검사 및 치료를 받으실 것을 권해드립니다. (★★ 이 부분에서들 잘못 생각하셔서 보험혜택을 못 받으시는 분들이 많습니다. 경미한 사고라도 꼭 담날이나 그 담날 병원에 가셔서 초진시 의사에게 정확하게 말을 해서 초진 기록 챠트에 발병일이 기록될수있도록 해야함을 명심합니다.★★) ◆공통 구비서류 ♠보험금 청구서[사고경위서] - 보험회사 양식 ♠신분증 사본 -피보험자 본인 인적사항 확인 ♠통장 사본 - 보험금 지급용도 ◆보험 절차◆ 1.사고 발생 통지 및 보험금 청구 서류 접수 약관 규정 보험목적에 생긴 손해가 생긴 경우에는 보험계약자 또는 피보험자(수익자)는 지체없이 그 사실을 회사에 알려야 합니다. 통지를 게을리 함으로 인하여 증가된 손해는 보상하여 드리지 아니합니다. 회사에 통지하는 방법에는 서면, 구두, 유선 등 그 방법에는 제한이 없습니다. 2.계약 내용 확인 및 기초조사 가) 보험 계약사항(생보, 공제, 우체국 보험 등 타보험 가입사항 포함)확인 나) 보험계약이 유효한 계약인지 여부확인(보험료 납입 여부 등) 다) 청구한 손해가 보상가능한 손해인지 여부를 확인 -> 보험기간, 보험 목적, 담보 위험 등 라) 배서 사항 및 특약 사항을 확인 사고발생시 보험금을 청구하실 경우 보험회사 보상담당자는 1) 사고 발생 시점이 보험기간내에 발생한 사고인지.... 2) 피해자가 보험가입자인지 여부 3) 사고 내용이 보상하는 손해에 포함 되는지 여부 등 3가지를 중점적으로 심사하게 됩니다. 3.사고 조사 계약 내용 확인 및 기초 조사를 통하여 보상할 손해인 경우에는 지체없이 보험금을 지급하여 드리고, 추가 필요서류, 사고경위, 기왕병력 조사 등 추가 조사가 필요한 경우가 있는 경우에는 사전에 연락을 드립니다. 가) 보험금의 결정 손해 조사 후에 보상할 손해인 경우 보험금 청구 서류를 접수하고 지체없이 보험금을 지급하여 드립니다. 나) 보험료 추징/공제 보험료 추징 및 공제 사유가 발생한 경우에는 피보험자의 동의를 받고 이를 공제하고 보험금을 지급하여 드립니다. 다) 기타 의료비실의 경우, 피보험자가 동 비용을 담보하는 다수의 보험이 체결되어 있는 경우, 실손 보상원리 구현 및 도덕적 위험 방지를 위하여 상법 제 672조(중복보험)제 1항에 근거하여, 보험 약관에 따라 비례하여 보상하여 드립니다. 다만, 이미 가입된 보험계약에서 보상한 금액이 본인이 부담한 의료비를 초과하였을 때에는 보험금이 지급되지 아니할 수 있습니다. 4. 보험 적용 조건이 갖추어진 경우 피보험자(수익자)가 알려주신 은행구좌로 On-Line입금 ◆의료실비의 범위: 의사 진료비, 검사비, 진료비, 투약비, 처방전비, 주사비, 수술비, 입원비, 간호비 등을 포함하되 통원시의 교통비는 제외됩니다. 이 보험에서는 피보험자가 치료로 인한 상실 수익에 대해서는 보상하여 드리지 아니합니다. 의료비는 건강 보험으로 치료를 받으실 경우, 본인부담금 전액을 보험가입금액한도(최고500만원)내에서 전액 지급하여 드립니다. 예를 들어 의료비 합계가 5만원이면 보험금으로 5만원을 지급하여 드리고, 510만원일 경우, 보험가입금액 한도가 500만원까지 이므로 500만원을 지급하여 드리는 것입니다. ■ 국민 건강보험을 적용받지 아니한 경우 ① 자동차 보험 가입자 ② 산재보험수급권자 ③ 국민건강보험 미수혜자 발생의료비 총액의 50% 해당액을 가입금액을 한도로 보상하여 드립니다. ■ 이 보험에서 보장하는 의료비는 동 비용을 담보하는 다수의 보험이 체결되어 있는 경우, 실손 보상원리 구현 및 도덕적 위험 방지를 위하여 상법 제 672조(중복보험)제 1항에 근거하여, 보험 약관에 따라 비례하여 보상하여 드립니다. 다만, 이미 가입된 보험계약에서 보상한 금액이 본인이 부담한 의료비를 초과하였을 때에는 보험금이 지급되지 아니할 수 있습니다. *상법 제672조(중복보험)제 1항 ☞- 동일한 보험계약의 목적과 동일한 사고에 대하여 수개의 보험계약이 동시에 또는 순차로 체결된 경우에 그 보험금액의 총액이 보험가액을 초과한 때에는 보험자는 각자의 보험금액의 한도내에서 연대책임을 진다.각 보험사의 보상책임은 각 사의 보험금액의 비율에 따른다. 예를 들어서 설명해 드리겠습니다. 이 보험에서는 의료비로 500만원까지 보장하여드리고 있습니다. 그런데 사고자가 삼성화재에 일반상해의료비 200만원. 현대해상에 일반상해의료비 300만원에 가입되어있다고 가정할 경우 사고자의 의료비 총지급한도액은 1000만원이 됩니다. 이때 사고자가 설악산에 갔다 골절상을 당하여 한달간 병원치료를 하고 의료비가 200만원 청구되었을 경우, 이분은 삼성화재에만 보험금 청구를 할 수도 있고, 세군데 보험회사 모두에 보험금 청구를 하실 수 도 있습니다. 이럴 경우 한군데 보험회사에 보험금을 청구해도 200만원을 보험금으로 지급받으실 수 있고, 세 군데 청구해도 200만원씩 총 600만원을 받으시는 것이 아니라 세군데 보험회사에서 합쳐서 200만원을 지급받으시게 됩니다. 즉, 한군데 청구하나 세군데 청구하나 보험금은 200만원밖에 받으실 수 없다는 말씀입니다. *의료비 비례보상을 왜 하는지가 궁금하시죠? 여러 개의 보험에 가입하여 중복해서 의료비를 보상 받을 수 있게 되면 고의로 보험사고를 야기하는 등의 도덕적 위험이 있어 상법(법 제 672조의 ① : 중복보험)에서 각 보험에서 정한 보상책임액의 합계액에 대한 비율에 따라서 실제 발생한의료비를 보상(실손보상)하게 됩니다. 중요한 것은 2003. 10. 1. 이전에 가입한 보험 계약이 있는 경우에는 2003.10.1일 이후에 신계약에서는 의료비보상을 받을 수 없는 경우도 있습니다. *상해의료비에서 상해사고의 직접적인 결과로 인해 발생한 성형수술 비용도 보상이 되나요? 급격하고 우연한 외래의 상해사고의 결과로 발생한 부상을 치료하기 위한 성형수술비용은 당연히 보상됩니다. 그러나 상해의료비는 사고일로부터 180일이내에 소요된 의료실비를 보상하도록 약관에 규정하고 있는바, 사고일로부터 180일을 초과하여 발생한 성형수술 비용은 보상되지 아니합니다. 통상적으로 성형수술은 사고일로부터 180일을 지나서 수술하는 경우가 많은 바 이 기간을 경과하여 발생한 수술비는 보상받을 수가 없음을 유의하셔야 할 것입니다 ■의료비 보상에서 보상하지 않는 것 ① 상급병실 차액료 입원실 비용은 6인실 사용이 기본으로 되어있습니다. 따라서 6인실 이상의 4인실 2인실, 1인실 등 상급병실을 사용하실 경우 상급병실을 사용하는데 따른 차액료는 보상하지 않습니다. 많은 분들이 어떤 병원에 가면 6인실 자체가 없는데 어떻게하냐고 문의하시는 경우가 많은데 의료비가 6인실 기준으로 책정되어있기 때문에 어쩔 수 없습니다. ② 한약재 등 보약 보신용 한약은 의료비에서 보상하여 드리지 않습니다. 단, 치료용 한약은 보상하여 드립니다. 보신용 한약이냐 치료용 한약이냐는 해당 한방병원에 문의하시면 담당 한의사님께서 친절하게 설명하여 주실겁니다. ③ 진료와 무관한 제비용(TV시청료,전화료,제증명료 등), 상당한 사유가 없는 고단위 영양제 투여비용, 의사의 임상적 소견과 관련없는 검사비용 진단서 발급비용은 진료와는 무관한 제비용의 서류발급에 대한 제증명료에 해당되어 보상하여 드리지 아니합니다.일부 병원의 경우 의사초진챠트나 소견서 등의 복사비용도 청구하는 경우가 있습니다. 이경우에도 제증명료에 해당되어 보상하여 드리지 아니합니다. * MRI 검사비용 산악사고는 대부분 골절이나 염좌, 삠 등의 상해사고가 많이 발생하고 있습니다. 사고가 발생하여 병원에서 검사를 받으실 경우 일반적으로는 X-ray 검사로 사고자의 부상정도를 파악하고 있으나, 환자가 고통을 계속 호소하거나 의사의 판단으로 X-ray 검사 만으로는 결과를 확신할 수 없을 경우, 조금더 자세하고 세부적인 검사를 위하여 MRI촬영을 하는 것이 통상적입니다. 그렇지만 MRI 검사의 경우, 건강보험 급여항목에서 제외된 항목으로 검사비용만 30만원~40만원을 넘어 환자들의 경제적 부담을 가중시키고 있는 것도 사실입니다. 많은 분들이 MRI 검사 비용도 보험처리가 가능하느냐고 문의하는 경우가 많으신데.의사의 임상 소견서를 첨부하시면 보상하여 드립니다. ④ 의수, 의치, 의족 및 이와 유사한 신체보조장구 의수, 의치, 의족 및 이와 유사한 신체보조장구 등 이러한 물건은 사람의 생명, 신체를 대상으로 하는 상해보험 본래의 담보대상이 아니고 소모성 물건이기 때문에 도덕적 위험방지 측면에서 면책처리하고 있습니다. ★★병원에서 챙겨야 할 서류★★ *진료비 영수증 또는 진료비 내역서 *진료비 영수증이나 진료비 내역서 중 한가지를 꼭 챙기셔야 합니다. *진단서 또는 의사초진 챠트 진단서는 보험금 청구용으로 발급받으실 경우 통상 10,000원에서 15,000원정도의 발급비용을 병원에 내야합니다. 그러나 진단서 발급비용은 진료와 무관한 제비용의 제증명료에 포함되어 보상받으실 수 없습니다. 그러므로 가급적 진단서 보다는 의사초진차트를 병원에서 복사해달라고 하여 보험금을 청구하실 경우 같이 제출하시면 진단서 제출에 갈음할 수 있습니다. *응급 챠트 사고가 발생하여 병원 응급실에서 응급처치 및 치료를 받으신 경우에는 응급 챠트를 복사해달라고 하여 챙겨서 제출하셔야 합니다. ◆교통사고 발생시 교통사고가 발생할 경우, 피보험자가 버스나 기차, 지하철 등 대중교통이나 관광버스를 렌탈하여 갔든 승용차로 이동중 사고가 발생했든 상관하지 않습니다. 또한 피보험자가 가해자든 피해자든 상관하지 않고 사망, 후유장해 보험금은 보험가입금액 전액을 보상하여 드립니다. 의료비의 경우에는 진료비 총액의 50%을 지급하여 드립니다. 의료비의 경우에는 교통사고로 보험처리를 하셨을 경우에는 해당 보험회사 보상센터나 보상담당자에게 연락을 하셔서 보험금 지급 결의서를 팩스 또는 서면으로 발급을 받으셔서 제출하시면 됩니다. 이 경우 진료비 영수증이나 진단서 같은 서류는 별도로 필요하지 않습니다. *상실수익은 보상이 되나요? 상해사고로 인하여 병원에서 입원치료를 받느라고 입원기간동안 일을 못한 것에 대한 비용은 보상이 되나요? 국내여행자 보험 및 상해보험에서는 사망 후유장해 및 의료비용 밖에 보상하여 드리지 아니합니다. 따라서 상실 수익에 대한 비용은 보상하여 드리지 않습니다. 따라서 본인의 휴업손해에 대한 손해배상은 여행사 또는 산악회측에 직접 청구하셔야 합니다. 여행자 보험 및 상해보험은 가입금액이 정해진 보험으로 이를 초과하는 손해가 발생한 경우에는 피보험자가 부담해야 합니다. 실제 손해를 모두 담보하는 보험은 없으므로 불의의 사고를 대비하기 위해 보험료의 차이가 있더라도 보장내용이 높은 상품을 선택할 필요성이 있습니다. 보험은 사고가 발생하지 않을 경우를 대비하는 것이 아니라 사고가 발생할 경우를 대비해 가입하는 것이므로 사고가 발생하지 않아 보험료가 아깝다고 할 것이 아니라 최소한의 안전장치를 했기 때문에 즐거운 마음으로 여행을 할 수 있었다고 생각하는 것이 중요합니다. *입원비는 보상이 되나요? 이보험에서는 상해 사망.후유장해 및 의료실비만 담보되어 있습니다. 따라서 입원1일당 1만원,2만원등 입원비에 대한 약정은 없기 때문에 보상하지 드리지 아니합니다. ■ 보상하는 손해는 ① 급격하고 우연한 외래의 사고로 ② 신체 상해가 발생하고 ③ 그로 인한 손해 발생을 의미합니다. 세균성 음식물 중독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 제외합니다. 예를 들어드리면, 산행중 독버섯을 먹었을 경우에는 세균성 음식물 중독으로 판단되어 보험금이 지급되지 않습니다. ◆ 보험사고의 개념 1) 급격성 급격성이란 매우 짧은 시간 내에 발생하는 것 상해의 원인과 결과의 전 과정에 걸쳐서 결과의 발생을 피할 수 없는 상태일 경우 2) 우연성 발생원인과 결과가 우연인 것,즉 발생여부,발생시기 및 발생형태 등을 알 수 없는 것 발생원인이 우연한 경우: 바람으로 목재가 넘어져 부상을 입은 경우 결과가 우연한 경우: 피보험자의 의사에 따른 행위로 우연한 결과로 발생했을 때/야구공을 던지던 중 어깨가 골절된 경우 3) 외래성 원인 발생이 피보험자의 신체에 내재한 것이 아니고 외래의 것에서 발생 상해 그 자체가 외부에서 발생한 것만을 의미하는 것이 아니며 신체표면의 흔적없이 신체내부에 나타나는 것도 포함: 무거운 것을 들다가 허리를 다친 경우 ====================================================   여행이나 등산, 도보에서 사고 발생시 여행자보험금 혜택을 받을수 있는 방법입니다. 등산클럽에 있는 내용을 스크랩했습니다. 우선 사고가 없어야하지만, 혹시라도 사고가 났을때, 꼼꼼하게 읽으셔서 혜택을 모두 받으시기 바랍니다.