Kaltenborn-Evjenth 정형도수치료 원리편

[문형철]

손상후 염증이 치료되고, 근막이완, 근육스트레칭을 정확히 시행하고도

통증이 남아있을때 

최적의 관절가동을 시행하면 열린 사슬상태에서 그 통증은 즉석에서 슁~~하고 사라진다.

관절가동을 위한 기초(클릭)

panic bird...

1. 척추의 운동 Spinal movement

- 정형도수치료사란 해부학적 또는 기계적으로 변형되거나 편위된 척추와 사지의 연부조직 혹은 관절의 문제를 관절가동, 도수교정하는 사람.

- 칼텐본-에반스 정형도수치료에서는 "일반동작(general movement)과 특수동작(specific movement)"을 이용

- 일반동작 : 척추에서 일어나는 추골의 세트운동과 추골일부의 움직임, 척추 전체의 움직임을 모두 포함. 

- 특수동작 : 추간분절(intervertebral segment) 또는 운동분절(mobile segment)에서만 일어나는 특정관절의 움직임. 운동분절에서 일어나는 특수동작은 수의적 조절하에서는 일어날 수 없고 오직 "수동운동"으로만 일으킬 수 있는 동작

3관절 시스템인 척추의 운동분절(mobile segment)

- 1개의 추간판 - 수핵의 역할

- 2개의 후관절

척추의 운동범위(spinal range of movement)

- 운동분절에서 일어날 수 있는 움직임의 양은 운동방향에 따라 후관절이나 추간관절 어느 한쪽의 제한에 의해 결정

- 경추 운동분절의 가동성은 디스크 자체의 직경과 추간분절의 크기 등과 관계

- 척추의 유연성은 나이, 척추 주변조직의 건강상태, 물리적 조건, 유전인자, 척추의 기능해부학적 요인 등에 의해 영향

- 경추2번 이하 척추를 굴곡할 경우 흉추 후만의 증가, 경추와 요추의 전만이 감소함

- 반대로 척추전체를 신전할 경우 척추는 후방으로 만곡되어 끝이 만곡된 하나의 막대기 처럼 보임. 

- 각 척추부위에 있는 추간분절은 자신의 고유한 특징적인 관절범위와 운동패턴을 가지고 있음. 

C0-C1

C1-2

C3-7

T1-T12

L1-5

L5-S1

뼈와 관절동작(bone and joint movement)

- 뼈운동은 관절동작과 함께 일어남. 뼈운동(osteokinematics), 그리고 뼈운동시 함께 일어나는 관절동작(arthrokinematics) 사이의 연관성은 많은 정형도수치료 영역에서 환자평가와 관절가동 치료기술을 이루는 기본바탕

- 뼈 운동에는 두가지의 기본형태가 있음. rotation과 translation이 그것임. 

회선(rotation) = 축을 중심으로 일어나는 곡선운동

직선운동(translation) = 선운동(직선운동)

- 치료사나 환자 자신이 뼈를 회선시킬경우 관절면에서는 구르기-미끄럼(roll-gliding)와 같은 관절운동이 일어나고, 반면에 뼈를 평행 직선미끄럼 시킬경우에는 미끄럼(gliding), 견인(traction), 압박과 같은 관절활동이 일어남. 

뼈의 회선(rotation of bone)

- 모든 능동운동은 인체의 축을 중심으로 일어나기 때문에 역학적 관점에서 볼때 rotation임. 그러므로 모든 뼈 회선은 수동적으로 일으킬 수 있음. 

- 두가지 형태의 뼈 회선이 있음. 

- 첫째, 표준, 해부학적 뼈동작(standard, anatomical bone movement) 

- 둘째, 복합, 기능적 뼈동작(combined, functional bone movement)

1) 표준, 해부학적 뼈동작(standard, anatomical bone movement) 

- 표준적인 뼈동작이란 하나의 축(uniaxial)과 하나의 면(plane)을 중심으로 일어나는 뼈 회선을 말함. 이러한 표준동작이 일어나는 운동축과 운동면이 기본평면(cardinal plane)에 있을 경우 이를 "해부학적 동작"이라고 함. 

- 3개의 기준적인 면에서 일어나는 해부학적 운동은 아래와 같음.

기준평면에서 일어나는 해부학적 뼈동작(anatomical bone movement in term cardinal planes)

- 관상축(frontal axis)을 중심으로 시상면에서 일어나는 동작

  굴곡시 극돌기가 cranially쪽으로 움직임

  신전시 극돌기가 caudally쪽으로 움직임

- 시상축을 중심으로 전두면에서 일어나는 동작

  측방굴곡 : 오른쪽 측방굴곡과 동시에 오른쪽 횡돌기는 꼬리쪽으로 움직이고, 좌측횡돌기는 머리쪽으로 움직임.

- 수직축(vertical, longitudinal axis)을 중심으로 횡단면(transverse plane)에서 일어나는 동작

  회선 : 오른쪽 회선시 극돌기는 왼쪽으로 움직임. 

2) 복합, 기능적 뼈동작(combined, functional bone movement)

- 하나 이상의 축과 하나 이상의 면을 중심으로 동시에 일어나는 뼈 운동을 복합동작 또는 기능적 동작이라고 함. 

- 복합운동은 기본평면과 해부학적으로 정의된 축에서 단순하게 일어나는 것이 아니라 사선상이나 대각선 방향으로 일어나는 운동을 말함. 복합동작을 기능동작이라고 하는 이유는 일상생활의 모든 움직임이 기능적 동작과 연관되어 있기 때문

- 척추에서 일어나는 복합동작을 짝운동과 비짝운동으로 분류함. 

짝 동작(coupled movement)

- C2이상의 상부경추에서는 측방굴곡과 회선이 짝을 이룰때 추골이 굴곡이나 신전의 어느 상태에 있든지에 관계없이 서로 반대방향으로 짝을 이룸. 즉 왼쪽 측방굴곡과 오른쪽 회선이 짝을 이루고, 오른쪽 측방굴곡과 왼쪽 회선이 짝을 이룸

- C2이하에서 T3까지 경추와 흉추에서의 측방굴곡은 추골이 굴곡이나 신전의 어느상태에 있든지 관계없이 같은쪽 회선과 짝을 이룸. 즉, 왼쪽 측방굴곡은 왼쪽회선, 우측측방굴곡은 우측회선과 짝을 이룸.

- T4~L5까지의 흉추와 요추에서 측방굴곡과 회선이 짝을 이룰때는 굴곡과 신전의 위치에 따라 방향이 결정됨. 즉 열림위치에서 체간을 굴곡시킬 경우 측방굴곡은 같은쪽 회선과 짝을 이룸. 예를들면, 왼쪽 측방굴곡과 왼쪽 회선이 짝을 이룸. ....

- 짝운동의 범위는 굴곡, 신전, 측방굴곡, 회선 등의 운동패턴이 동등한 비율로 동시에 일어날때 최대가 됨. 만약 운동의 어떤 한요소가 다른 운동요소에 비해 좀더 먼저 일어나거나 빠르게 일어날 경우, 다른 운동요소가 행할 수 있는 운동방향이나 운동범위는 감소하게 됨.

비짝 동작(Noncoupled movement)

- 칼텐본에서 비짝운동은 비정상적인 것으로 분류!!!

- C2이상의 상위 경추에서는 추골이 굴곡이나 신전의 어느 상태에 있든지에 관계없이 측방굴곡과 회선이 같은 방향으로 일어나면 비짝동작이 됨.

- C2이하에서 T3까지의 경추와 흉추에서는 추골이 굴곡이나 신전의 어느 상태에 있든지 관계없이 서로 반대방향으로 일어나는 측방굴곡과 회선은 비짝동작이 됨. 

- 열림위치에서 T4-L5까지의 흉추와 요추를 굴곡시킨 상태에서 오른쪽과 왼쪽으로 실시하는 측방굴곡과 그 측방굴곡의 반대쪽으로 실시하는 회선이 비짝동작이 됨. 

- 열림위치에서 T4-L5까지의 흉추와 요추를 신전시킨 상태에서는 오른쪽과 왼쪽의 어느 한쪽으로 실시하는 측방굴곡과 같은 쪽으로 실시하는 회선이 비짝동작이 됨. 

- 지금가지 기술한 복합적인 운동패턴은 인체에서 일어날 수 있는 운동형태중에서 가증 많이 일어나는 유형임. 그리고 유전적 원인, 발생적 원인 혹은 자연발생적 척추측만증과 같은 병리적 원인 등으로 발생하는 면관절의 해부학적 변화나 추골인대와 척추만곡이 어떤 원인으로 제한되어 척추구조의 기형을 나타내는 환자에서 비전형적인 복합운동이 야기될 수 있음. 따라서 환자가 비정상적인 복합동작을 나타낼 경우, 치료사는 반드시 환자상태에 대한 진단과 치료기술을 상황에 따라 적절하게 응용해야..

뼈회선과 연관된 구르기-미끄럼(roll-gliding associated with bone rotations)

관절 구르기-미끄럼(joint roll-gliding)

- 정상적인 관절에서 일어나는 기능운동(뼈회선)은 관절 구르기-미끄럼을 일으킴. 여기서 구르기-미끄럼이란 두 관절면 사이에서 구르기와 미끄럼이 연합해서 일어나는 것을 말함. 이 구르기-미끄럼 운동은 관절면의 형태에 따라 어느 한쪽이 상대적으로 우세할 수 있으며 다음과 같은 원칙을 따름.

1) 두 관절면이 편평하거나 만곡된 정도가 잘 일치된 경우에는 미끄럼(gliding)이 우세하게 일어남

2) 두 관절면이 서로 일치되지 못한 경우에는 구르기(rolling)가 더 우세하게 나타남. 

구르기(roll)은 관절접촉면의 위치가 둘다 변하면서 움직이는 것

미끄럼(gliding=sliding)은 한 관절면의 동일지점이 다른 관절면의 새로운 지점에 접촉하면서 일어나는 움직임. 

- 인체의 모든 관절은 만곡되어 있는 정도가 완전히 일치하거나 완전평면을 이루는 관절면이 거의 없기 때문에 인체에서 순수한 미끄럼만은 일어나지 않음. 

관절의 볼록-오목규칙(convex-concave rule)

- 관절이 운동제한(저운동성)을 나타내는 경우, 정상적인 관절 구르기-미끄럼은 방해를 받게 됨. 일반적으로 운동이 제한된 관절면에서는 미끄럼이 없는 상태에서 관절 구르기만 일어나 미끄럼 요소의 결손으로 인한 부자연스러운 운동이 일어남. 관절면이 편평하거나 만곡된 상태에서 두 관절면이 서로 잘 일치된 관절은 그렇지 않은 관절에 비해 상대적으로 미끄럼 장애의 영향을 더 크게받음. 

- 다라서 정형도수치료의 일반적인 목표는 구르기-미끄럼에서 미끄럼 요소를 회복시켜 관절의 운동역학을 정상화하는데 있다고 해도 과언이 아님. 

- 관절운동시 미끄럼은 일어나지 않고 관절 구르기만 단독적으로 일어날 경우, 관절한쪽에 압력이 집중되어 관절면 손상을 유발할 수 있음. 뼈가 움직이는 방향에 위치한 관절면은 관절아래 구조를 압박하거나 찝는 경향이 있고, 동시에 뼈 운동이 일어나는 반대쪽 관절면은 쉽게 과신장될 수 있기 때문임. 

- 이러한 이유로 칼텐본 치료에서는 회선기술을 거의 사용하지 않음. 부득이 회선기술을 사용해야 할 경우에도 회선뿐 아니라 동시에 미끄럼 요소가 함께 일어나도록 적절히 조합해서 사용하고 있음. 만약 치료사가 회선기술을 실시하는 동안 미끄럼 요소가 제한되거나 방해받고 있다는 것을 알게 될 경우, 치료사는 즉시 멈추고 미끄럼 요소회복을 위한 치료기술을 적용해야 함. 

뼈의 평행직선운동(translation of bone)

- 뼈회선과는 달리 독립적으로 일어나는 뼈의 평행직선운동은 수의적 노력으로 일으킬 수 없으며 수동운동과 같이 신체에 가해지는 외적인 힘에 의해서만 일어나는 운동임. 즉 뼈의 평행직선운동은 각각의 관절면에서 지정된 축을 따라 일어나는 뼈의 직선운동임. 

- 따라서 치료사가 뼈의 평행직선운동을 실시할 때는 뼈의 모든 부분에서 직선운동으로, 같은 거리, 같은 방향 그리고 같은 속도로시행하고, 운동범위는 매우 작은 폭으로 증가시키면서 실시해야 함. 

- 운동방향에 따라서 뼈의 평행직선운동은 각각의 축에 대해 견인, 압박, 또는 미끄럼을 일으킴. 

1) 장축의 뼈 평행직선운동(longitudinal axis bone translation)

- 견인 traction - 압박 compression이 있음.

2) 시상축 뼈 평행직선운동(sagittal axis bone translation)

- 전방-후방 미끄럼

- A-P, P-A gliding technique 등. 

3) 전두축 평행직선운동(frontal axis bone translation)

- 외측미끄럼(lateral gliding)

뼈의 평행직선운동과 연관된 관절활동(joint play associated with bone translation)

1) 관절활동과 치료평면

# 관절활동(joint play)

- 인체의 모든 관절은 관절각도에 따라 관절낭 혹은 인대가 느슨해지거나 팽팽해지는 위치가 있음. 각 관절에는 인체에 가해지는 내적 그리고 외적 운동력 즉 수동운동에 의해 관절활동이 정확하게 일어날 수 있는 위치가 있음. 이런 관절활동은 수의적 조절하에서 독립적으로 일어나지는 않으나, 통증을 일으키지 않으면서 능동운동을 용이하게 하기 위해서는 관절활동이 반드시 필요함. 

- 칼텐본 정형도수치료에서 관절가동의 궁극적인 목적은 관절 통증을 제거함과 동시에 정상적인 관절기능을 회복시키는 데 있음. 따라서 제한된 관절에 관절가동운동을 실시한다는 것은 정상적인 능동운동에 필수적인 구르기-미끄럼을 정상화하기 위해서 시행하는 관절활동을 의미함. 

- 환자의 관절기능을 평가할때는 평행직선견인(translatoric traction) 혹은 직선견인(linear traction)이라고 하는 관절활동(joint play movement)과 압박, 뼈의 평행미끄럼운동을 동반한 미끄럼 기술을 사용하고 환자의 관절활동을 회복시키기 위한 치료를 실시할때는 평행직선미끄럼과 견인가동운동(traction mobilization)을 사용함.

- 관절을 압박시키는 방법은 주로 검사에만 사용하고 치료에 이용하더라도 드물게 특별한 경우의 환자치료에만 사용함. 

--> 슬개대퇴증후군에서 적절한 압박과 함께 gliding테크닉 사용. 

# 치료평면(treatment plane) 

- 관절사이를 지나는 가상의 선이 있다고 할때, 치료평면은 오목관절면(concave articular surface)에 있는 것으로 정의함. 

- 볼록관절면의 뼈가 고정된 상태에서 오목관절면을 움직이고자 할 경우, 치료평면은 오목관절면에 있으므로 관절각도에 따라 치료평면이 달라지기 때문에 관절운동을 실시하는 방향도 관절각도에 따라 조정해야 함. 

- 반대로 오목관절면의 뼈가 고정된 상태에서 볼록관절면을 움직여서 환자치료를 실시할 경우에는 치료평면이 고정되어 있으므로 어떤 관절각도에서도 치료평면과 뼈의 회선축 사이는 직각이 되므로 볼록관절면은 관절각도에 상관없이 한방향으로 운동을 실시하면 됨.

- 정형도수치료에서 척추를 평가하고 치료하는 동인, 치료사는 반드시 추간판 관절에서 일어나는 운동과 후관절에서 일어나는 관절운동을 구별할 수 있어야 함. 

- 비록 해부학적 특성에 의해서 어떤 부위의 추간관절활동동작(Intervertebral joint play movement)이 두개의 면관절과 한개의 추간판관절에서 동시에 일어난다고 할지라도, 정형도수치료에서 환자를 평가하고 치료할때는 오직 한 관절에 대해서만 일차적으로 운동력을 평가하거나 치료함.

# 견인(traction)

- 견인은 움직이고자 하는 뼈를 치료평면에 대해 수직으로 잡아당겨서 관절사이가 벌어지도록 하는 평행직선운동을 말함. 

- 즉 견인은 관절면을 신연(distraction)시키는 것인데, 분리(separation)이라고도 표현함. 따라서 추간판관절의 견인은 디스크에 있는 치료평면에 대해 수직으로 일어나며, 관절면의 견인은 면관절에 있는 치료평면에 대해 수직으로 일어남. 

# 압박(compression)

- 압박은 움직이고자 하는 뼈를 치료평면에 대해 수직방향으로 이동시키는 평행 직선운동을 말함. 즉 압박은 관절면이 서로 접촉되는 것인데 접근(approximation)이라고 표현함. 

# 미끄럼(glidnig)은 움직이고자 하는 뼈를 치료평면에 대해 평행하게 움직이는 직선미끄럼운동을 말함. 

관절활동의 3가지 등급결정(determine grade of joint play)

- slack or looseness양으로 3가지 등급을 결정함. 

- 관절활동의 등급을 결정하고자 할때의 환자 관절위치는 관절낭과 인대가 가장 이완되어 관절활동이 가장 크게 나타날 수 있는 열임위치(resting position, open pack position)가 가장 바람직함. 

1) 등급 1 풀림동작(grade 1 loosening movement)

- joint separation을 거의 인지할 수 없을 정도로 작은 진폭견인력(amplitude traction force)을 실시하는 운동을 말함. 

- 등급 1 견인은 정상적인 관절이 지니고 있는 생리적 압력을 감소시켜 주는 방법으로 주로 통증과 증상조절을 위한 치료

2) 등급 2 긴장동작(grade 2 tightening movement)

- 관절주위 조직의 느슨함(slack)을 점진적으로 증가시키는 운동을 말함. 등급 2에 해당하는 힘은 환자에게 적용할 수 있는 적절한직선 미끄럼운동의 양을 결정하기 위한 평가에 사용됨. 따라서 실제 환자치료에서 등급 2 견인과 미끄럼 가동은 통증조절, 증상조절, 혹은 단축된 결합조직 결핍으로 나타나는 운동장애 등에 가동운동을 적용

3) 등급 3 신장동작(grade 3 stretching movement)

- 등급 3 신장동작은 조직의 느슨함을 증가시킨 후에 적용하는 운동으로 관절주위 조직을 신장시키기에 충분한 힘을 적용함. 이러한 등급 3에 해당하는 힘은 끝느낌을 평가하기 위한 검사에 이용되거나 혹은 도수교정이나 견인, 그리고 미끄럼 가동운동과 함께 운동범위를 증가시키기 위한 치료에 이용

3단계 Sustained Translatory Joint Play Techniques (Fig. 5.10)

- 지속적인 활주 관절가동 테크닉

Dosages

Grade I (loosen): Small-amplitude distraction is applied where no stress is placed on the capsule. It equalizes cohesive forces, muscle tension, and atmospheric pressure acting on the joint.

- 단계 1 : 작은 진폭의 distraction은 관절낭에 스트레스없이 적용함. 

- 점탄성의 힘, 근육장력, 관절에 가해지는 압력을 동일하게 적용함. 

Grade II (tighten): Enough distraction or glide is applied to tighten the tissues around the joint. Kaltenborn14 called this “taking up the slack.”

- 단계 2 : 충분한 distraction 또는 활주는 관절주위의 단단해지 조직에 적용함. 칼텐본은 taking up the slack이라고 표현함.

Grade III (stretch): A distraction or glide is applied with an amplitude large enough to place stretch on the joint capsule and surrounding periarticular structures. 

- 단계 3 : distraction 또는 활주가 큰 진폭으로 적용되어 관절낭과 관절주위조직의 늘어남이 적용되는 것임. 

참고) 5단계 oscillation technique의 단계

Graded Oscillation Techniques (Fig. 5.9) 단계적인 진동 테크닉

Dosages

Grade I: Small-amplitude rhythmic oscillations are performed at the beginning of the range.

- 작은 진폭의 리드믹한 진동테크닉이 움직임 시작범위에서 시행

Grade II: Large-amplitude rhythmic oscillations are performed within the range, not reaching the limit.

- 큰 진폭의 리드믹한 진동테크닉이 생리적 제한범위이내의 범위에서 시행.

Grade III: Large-amplitude rhythmic oscillations are performed up to the limit of the available motion and are stressed into the tissue resistance.

- 큰 진폭의 리드믹한 진동테크닉이 생리적 제한범위를 넘어서 조직에 저항스트레스가 가해진 범위에서 시행

Grade IV: Small-amplitude rhythmic oscillations are performed at the limit of the available motion and stressed into the tissue resistance.

- 작은 진폭의 리드믹한 진동테크닉이 조직저항이 가해지는 스트레스범위끝에서 시행

Grade V: A small-amplitude, high-velocity thrust technique is performed to snap adhesions at the limit of the available motion. Thrust techniques used for this purpose require advanced training and are beyond the scope of this book. 

# 제한된 관절면의 미끄럼 방향결정(dertermination of the direction of restricted glading)

- 제한된 관절면의 미끄럼 방향을 평가하는 것은 치료에 사용할 가동기술을 선택할대 매우 중요한 요소임

- 평가하는 방법은 gliding test와 convex-concave rule두가지가 있음.

1) 미끄럼 검사(gliding test)- 직접적인 방법

- 치료사가 직접 모든 방향에서 평가하여 관절 미끄럼 제한 방향을 결정함. 미끄럼 검사는 끝느낌을 포함하여 미끄러짐이 제한되는등급과 특징에 대한 정확한 정보를 주기 때문에 매우 유용함.

2) 볼록-오목규칙 검사- 간접적인 방법

- 볼록-오목규칙은 정상적인 관절에서 일어나는 뼈 회선과 구르기-미끄럼과 같은 관절운동의 미끄럼 요소들 사이에서 일어나는 움직임에 기초함. 따라서 치료사가 환자를 평가할때, 뼈 회선이 어느정도 감소되었는지를 결정하고 운동관절면이 볼록인지 오목인지주의를 요함. 만약 관절 미끄럼의 방향이 감소되었을 경우에는 볼록-오목규칙을 적용함으로서 치료방향과 고정부위 등을 예측할 수 있음. 

- 이러한 진단법은 극심한 통증으로 인해 운동이 제한된 경우나 치료사가 간접적인 검사방법으로 미끄럼 운동의 느낌을 충분히 알아내지 못할 경우, 또는 연합관절이나 매우 심한 저운동이 있는 경우와 같이 아주 작은 범위운동을 나타내는 관절에 적용함. 

- 볼록-오목규칙에 의하면 움직이고 있는 관절면이 볼록일 경우, 제한된 관절활동 미끄럼의 방향은 뼈 회선의 제한방향과 반대가 됨. 반면에 움직이고 있는 관절면이 오목일 경우 제한된 관절활동 미끄럼의 반향은 뼈 회선의 제한방향과 같음.

환자 평가와 치료를 위한 관절의 위치(joint position)

3차원적 관절의 위치

- 열림위치(loose-packed position)는 관절주위 구조가 가장 느슨해지면서 가장 큰 관절활동의 범위를 허용하는 위치. 

- 이자세는 관절이 취할 수 있는 여러가지 각도에서 환자가 편안해하는 자세 즉, 증상완화자세임과 동시에 관절주위 연부조직이 최대로 이완되면서 동시에 근긴장이 가장 적게 나타나는 자세임. 

- 실제열림위치(actual resting position)

- 환자의 어떤 증상이 평가 또는 치료하고자 하는 관절을 열림위치로 가져갈 수 없도록 방해하고 있을때 사용하는 개념. 

- 즉 실제열림위치란 치료사가 기능장애나 통증을 호소하는 환자를 진단하거나 치료할때 최소의 근재반응(muscle reactivity)과 최소의 조직긴장이 느껴지는 관절의 위치이면서 동시에 환자가 불쾌감을 가장 최소로 표시하는 관절 위치

- 열림위치에서는 발견할 수 없는 미묘한 관절기능장애를 타나내는 환자가 상당히 많음. 

- 또한 관절운동이나 관절신장을 위한 목적으로 치료하고자 할때 어떤 환자의 경우에는 연부조직을 특수한 위치의 또 다른 비열림위치에 두어야 하는 경우도 있을 수 있음.  여기서 주의사항

1)  비열림 위치는 작은 관절활동만을 허용하기 때문에 이런 위치에서 안전하게 기술을 적용하기 위해서는 오랜 숙련이 필요

2) 비숙련 치료사가 정형도수치료를 시행해서는 안됨.

관절잠금(joint locking)

- 척추를 치료할때, 칼텐본 척추가동운동기술은 움직이고자 하는 척추분절이외의 다른 분절은 잠금상태를 유지하고 치료사가 의도하는 관절에서만 움직임이 일어나도록 하기 때문에 어떤 도수치료법보다 효과적이고 안전함. 

- 여기서 잠금이라는 용어는 치료하고자 하는 국소운동관절 이외의 관절을 향해 여러방향에서 작용되어 오는 운동력을 제한시키거나 혹은 안정시키는 것을 의미하는 말. 

- 가장 효과적인 척추잠금(spinal locking)을 제공할 수 있는 운동형태에는 비짝동작패턴이 있음. 비짝동작패턴(noncoupled movement patterns)의 잠금효과는 치료사가 가하는 가동력(mobilizing force)과 반대되는 회선요소를 지닌 짝동작패턴(coupled movement pattern)의 분절이 잠겨지는 위치에 있을때 더욱 커짐. 그리고 이때 운동분절에서는 최대의 측방굴곡이 유도됨. 

- 그러므로 치료사가 척추회선을 이용하여 관절가동을 실시할 경우, 회선요소는 잠겨진 분절내에서 짝동작패턴을 비짝동작패턴으로 전환하는 것과 같은 결과를 가져옴. 즉 처음에 환자로 하여금 짝동작패턴으로 측방굴곡을 최대로 실시하게 한 후 그 상태를 유지시키면 척추의 후관절 대립(facet joint opoosition)과 관절주위조직의 긴장이 운동초기에 나타나 좀더 효과적인 비짝패턴의 잠김을 형성하게 됨. 

- 치료사가 2번 경추를 가동시키려고 가정하고 이 기술을 설명하면 다음과 같음.

- 먼저 가동시키려고 하는 방향과 반대 방향으로 즉 경추굴곡, 우측측방굴곡 및 우측회선의 짝동작패턴으로 움직이게 한 다음 ㅊ료사가 왼쪽 회선으로 2번경추를 가동시킴. 그러면 2번 경추 이하의 추골은 그 운동에 대해 상대적인 형태로 운동이 일어나면서 후관절이 대립되고 관절주위조직이 긴장되는 비짝동작패턴과 같이 되어 자연히 추골이 잠겨지면서 2번 경추의 왼쪽회선이 일어남. 이때 치료사는 단단한 끝느낌(hart endfeel)을 감지하면서 추골의 후관절면에 치료사의 손을 접촉시켜 상대적으로 잠겨진 분절에서일어날 수 있는 과도한 움직임을 효과적으로 억제해야 함. 이때 치료사가 제공하는 운동력에 의해 잠겨진 분절에서 생성되는 생역학적 힘에 의해 손상을 방지하기 위하여 잠겨진 추골의 측방굴곡요소를 유지하고 관찰하는 것이 필요함. 

- 임상에서 환자가 척추의 후관절 증후군 증상을 나타낼 경우, 즉 잠겨진 관절분절이 가동운동방향으로 움직임으로써 증상이나 과운동성을 나타낼경우 치료사는 짝동작패턴내에서 분절을 안정시키기 위해 자신의 손으로 특정 분절을 고정하는 것이 필요할 수 있음. 짝 잠금기술(coupled locking technique)은 통상적으로 사용되는 비짝잠금기전(noncoupled locking mechanism)의 효과가 낮기 때문에 치료사는 척추운동을 손으로 충분히 억제시켜야 함. 하지만 그럼에도 불구하고 어떤 운동은 잠겨진 분절에서 불가피하게 일어날 수 있음. 하지만 이러한 점은 치료사의 손이 후관절 대립이 일어나기 전에 잠겨진 추골에서 운동을 억제할 수 있다면 손상을 방지할수 있음. 

end feel

1) soft end feel

2) hard end feel

3) pathological end feel

병적인 끝느낌에 대한 정확한 소견을 감지하는 것은 매우 어렵기 때문에 많은 훈련을 받은 숙력된 치료사에 의해서만 확실한 평가가 가능하다. 

병적인 끝느낌에 대한 소견은 운동범위의 끝과 때로는 운동범위 내의 어떤 지점에서도 발견된다. 경우에따라서는 끝느낌에 문제가 없고 연관된 근육반응의 변화가 없으면서 제한된 운동범위를 가지고 있는 그리고 특별한 증상을 나타내지 않는 저 운동성 관절이 실제와는 다르게 정상으로 평가될 수 있으므로 주의를 요한다. 

병적인 끝느낌은 관절운동을 검사하고 있는 동안 특징적인 질을 나타낸다. 예를들면 반흔조직은 약간 뻣뻣하면서 탄성이 적은 끝느낌을 나타내고, 근경축은 보다 큰 탄성과 약간 부드럽지 않은 끝느낌을 나타낸다. 또한 근막이나 관절낭, 인대와 같은 결합조직이 단축되었을때는 좀더 뻣뻣하면서 탄성이 적은 끝느낌을 나타내며, 관절내 종창이 있을때는 단지 운동시에 나타나는 일상적인 끝느낌을 나타내며 관절내 종창이 있을때는 단지 운동시에 나타나는 일상적인 끝느낌이 있거나 부드러운 저항이 느껴진다. 

과운동성이나 인대가 이완되어 있는 경우에는 정상보다 더 부드러운 끝느낌과 함께 운동범위를 약간 더 지나서 마지막(final stop)정지를 느끼게 된다. 

어떤 경우에는 환자가 운동을 갑자기 멈추거나 혹은 치료시가 실질적인 끝느낌을 느끼기도 전에 운동을 중단할 것을 요구하는 경우도 있는데, 이러한 끝느낌을 비감지 끝느낌이라고 한다. (empty end feel) 비감지 끝느낌은 일반적으로 골절이나 급성 염증진행, 정신적 요인으로 기인된 이차적 근경축, 혹은 극심한 통증이 있을때 나타난다. 

관절활동범위는 관절이 열림위치에 있을때 가장 크기 땜누에 관절 움직임의 끝느낌은 열림위치에서 가장느끼기 쉽다. 하지만 고도로 숙련된 치료사는 열림위치를 벗어난 자세에서도 관절활동의 평가가 가능하며 아주 작은 운동범위에서도 역시 촉진할 수 있다. 

[gene]

좋은자료 감사합니다~