|
일반적으로 보존적 요법을 사용하고도 다음과 같은 증상이 발생되거나 지속되는 경우 결국은 수술을 고려할 수 있다. 그러나 환자들로서는 허리의 수술을 접하게 될 때 다양한 방법의 수술이 있어서 어떤 수술을 해야 할지 의사에게 상담하거나 혹은 소문으로 주변에서 들은 지식을 가지고 수술에 임할 수밖에 없다. 그러한 경우 레이저나 최소 침습과 같은 수술 방법에 관한 광고를 쉽게 접하게 되고 그러한 수술 방법을 광고하는 매체를 보고 그와 같은 방법만을 통해 수술을 하려는 자세를 가지는 경우가 많다. 그러나 모든 일이 그러하듯 검증이 된 수술 방법인지 아니면 단지 최신의 수술방법으로서 검증되지 않은 수술 방법을 택해 스스로 그 방법을 검증하는 일이 벌어지기도 한다. 혹 잘못되어 본인이 잘못된 수술방법을 고집하게 될지도 모르므로 환자 자신도 다양한 수술방법에 대해 기본적 지식을 알고 의사와 상담을 한다면 한결 수월한 마음가짐으로 수술을 하게 될 수 있을 것이다. 또한 보존적 치료이후 다양한 방법의 수술이 있다는 것을 안다면 수술에 대한 공포나 현재의 잘호전되지 않는 요통에 대한 스트레스에서 조금은 편한 마음이 되어 보존적인 치료를 받아들일 수 있을 것이다.
그러면 수술을 시급히 해야 할 사람과 보존적 치료를 시도해 볼 수 있는 환자군으로 우선 나눠보자. 일반적으로 시급히 응급을 요하는 수술의 경우는 마미신경 증후군이라는 일련의 증상을 가지는 경우이다. 신경 압박이 매우 강하여 대소변의 조절이 불가능해져 대소변이 나오지 않거나 발기가 되지 않는 경우, 혹은 하지 발목에 힘이 없어 발목이 쳐지는 증상이 나타난 경우 급히 처치를 해야만 한다. 대소변의 문제, 특히 소변이 방광에 정체되어 소변이 나오지 않는 경우 소변이 역류하여 신장에 무리를 주면 비가역적(원상회복이 되지 않는 현상) 손상을 입히게 된다. 또한 강한 압박으로 근력저하가 발생한 경우 잘 회복되지 않는 경향을 보이므로 반드시 이때는 즉시 수술을 시도해야한다. 그러나 이와 같은 마미 증후군은 극히 보기 힘들며 종합병원급에서도 일년에 3~4건정도 보는 현상이라고 합니다.
급하지는 않으나 수술을 고려해 볼수 있는 환자는 다음과 같습니다. 3개월 이상 보존적 치료를 해도 치료의 호전이 거의 없는 경우 보존적 치료가 효과가 없다고 보고 수술을 시도 할 수 있고, 통증이 심해 참기가 힘든 경우에는 그 자체가 정신적 스트레스로 작용하여 더욱 통증을 강화하는 감작 현상을 일으킬 수 있으므로 수술을 하는 것이 낫습니다.
수술의 종류
수술의 방법은 크게 2가지 나눌 수 있다. 하나는 칼을 이용한 직접 수술법으로 침습적인 방법과 또 하나는 간접 수술로 레이져나 관절경, 내시경등을 이용하여 적은 개복을 하거나 약물을 직접 주입하는 방법으로 직접 수술과 같은 효과를 얻는 비교적 간단한 방법의 시술을 의미합니다. 대부분의 사람들은 적은 개복량과 적은 통증의 장점만을 생각하여 간접수술을 원하는 경우가 대부분이다. 그러나 사실 효과면에서 그리고 비용면에서 직접수술을 따라가지 못한다는 것이 사실이다. 또한 제한된 조건에서만 간접수술이 가능한 경우가 많으므로 모든사람에게 간접수술을 적용할 수 없다. 그러므로 자신에 맞는 수술을 찾는 것도 중요하다 하겠습니다.
디스크가 발병한 경우 70~80%가량은 수술 없이도 잘 호전이 된다. 그러므로 20~30%가량이 수술적 방법을 고려해야 합니다.
간접수술법
화학적 수핵 용해술 - 카이모파파인 주사용법
카이모파파인은 파파야 열매에서 추출해낸 카이모파파인이라는 효소물질이다. 고기를 연하게 만들기 위해 원주민이 파파야 열매를 썰어넣어 사용하는 것을 힌트로 만들어낸 물질이다. 이것은 선택적으로 수핵만을 녹이고 디스크 섬유테나 신경 및 척추뼈에는 아무런 영향을 주지 않는 것을 보고 되었습니다. 효소를 수핵에 주입하여 효소가 수핵을 녹이는 것으로 돌출된 디스크가 신경을 누르는 압력이 줄어드는 것을 기대하여 사용되었으며 일부 의사의 경우 70~80%정도 양호한 결과를 얻는다고 보고 되지만 최근 사용 빈도수가 낮아졌습니다. 그 이유로는 우선 합병증으로 인한 것으로 빈도는 매우 낮으나 일단 발병하면 약제로 인한 신경손상이나 약제로 인한 과민성 쇼크, 사망 등의 강한 후유증을 남기게 되므로 이로인해 시술의 횟수가 많이 줄어들었습니다. 또한 이 시술의 단점으로는 시행한 후 수핵이 완전히 녹아내려버리면 척추사이의 간격이 좁아지고, 수술 후 허리에 통증이 남게 될 수 있다는 것이다. 일반적으로 이 수술의 적응을 가지며 좋은 성공률을 가지는 환자는 하지의 통증이 요부의 통증보다 강한 경우, 신경압박 증상이 수핵의 돌출 때문인 경우, 젊은 남자, 하지 거상각도가 50도 이하인 경우, 퇴행성 변화나 척추관 협착증이 없는 환자인 경우 등이 있다.
디스크 자동 흡입술 - 뉴클레오톰 nucleotom
피부를 절개하지 않고 피부에 작은 구멍을 내어 수핵을 잘게 자를 수 있는 특수한 장치인가 끝에 달린 직경 3-4mm의 관을 디스크 내에 넣어 수핵을 잘개 자른 후 흡입하는 방법으로 카이모파파인과 달리 알레르기 반응이 있는 환자에게도 시술할 수 있다. 전신 마취가 필요없고 수술시간이 짧으며 수술후 보통 2주 이내에 회복이되는 장점이 있으나 1990년대 초반 효과에 의문이 제기되며 장기간 추시 결과 성공률이 떨어지는 것이 지적되어 사용 빈도가 많이 줄어 있는 상황이다. 관절경 수술의 경우 뉴클레오톰의 성공률을 올리기 위해 조금 시술의 방법을 변형한 방법이다. 관절경의 경우 내시경 카메라와 수술도구가 부착된 관절경을 질환 부위에 접근시켜 모니터 영상을 보면서 수술하는 내시경 수술의 일종이다.
레이저 디스크 수술
레이저를 통해 수핵을 녹여 디스크 내의 압력을 감소시키는 방법으로 뉴클레오톰 시술을 대체하여 개업가에서 주로 사용하는 방법이다. 그러나 현재 과대 홍보되면서 치료 성적이 제대로 나오지 않은 상태이다. 특히 시간이 지날수록 성공률이 떨어져 재 수술률이 35%에 이른다는 보고도 있으며 일부에서는 현재까지 비수술적 치료보다 낫다고 이야기할 만한 증거가 없으므로 더 이상 사용되지 말아야 한다고까지 말하는 척추외과의사가 많다. 레이저 수술에 대한 논문을 구하기 어려울 정도로 논문수도 적으며 신뢰성에도 문제가 있는 게 사실이다. 일부 연구에서는 거의 수핵 제거가 되지 않는다는 보고도 있다. 일부 호전되는 경향이 있다고 하나 이는 비수술적 치료를 했을때 보다 결과가 더 좋아져야하는 것이 필수 일 것이지만 비수술적 치료를 한 경우와 비슷한 효과를 내는 것으로 생각되고 있다.
직접수술법 - 신경 감압술, 관혈적 추간판 제거술
간단히 말하면 디스크 제거수술이라 합니다. 전통적인 수술 방법으로 크게 가슴이나 복부를 통하여 척추의 앞쪽으로 도달하는 전방 도달법과 등과 허리를 통해 척추의 뒤쪽으로 접근하는 두 가지 방법이 있으며 보통 후방 접근법을 많이 사용합니다. 이렇게 척추에 도달하여 척추를 압박하는 디스크 조직을 직접 칼로 떼어내는 방식입니다. 최근에는 미세 현미경을 통해 수술부위를 확대하여 치료하는 미세현미경 디스크 절제술을 많이 하는 편이다. 그러나 일부에서는 이러한 디스크 절제술만을 하는 것이 아닌 척추의 안정성을 위해 척추 유합술이라는 시술을 겸하는 때도 있다. 이 수술은 절제된 디스크 상하의 척추뼈를 고정하는 나사못을 넣어 불안정한 척추에 안정성을 더 한다. 이러한 척추 유합술을 하는 경우는 디스크와 척추관 협착증이 동시에 있는 경우 척추관을 넓힌 대신 척추의 불안정성이 증가하게 될 가능성이 높은 경우와 과도하게 많은 양의 디스크가 나와서 대부분의 디스크를 제거하는 경우 척추가 불안정해지는 경우와 척추 전방전위증이나 분리증같은 질환등으로 척추가 전방으로 이동하거나 이동할 가능성이 높은 경우 척추가 앞으로 미끄러져 척추내의 척수를 압박할 수 있다. 또한 재수술의 경우 수술이 커지고 뼈를 많이 제거해야하므로 대부분 척추 유압술을 하게된다. 대신 이는 척추의 운동성을 줄이므로 움직임은 더 좋지 않게 된다. 일부 의사의 경우 과도한 치료라고 하는 경우도 일부 있지만 위와 같이 상황에 따라 필요한 경우도 있다.
또한 척추 융합술을 하는 경우 케이지라 불리는 척추의 융합에 도움을 주며 척추뼈 사이 척추를 지탱해주는 내고정 금속기기를 디스크 간에 넣어주거나 혹은 일부 디스크 역할을 한다는 인공디스크를 삽입하는 경우도 있다.
수술 합병증
수술의 합병증을 크게 보자면 수술시 수술방법의 잘못된 선택이나 신경손상이나 혈관 손상등을 일으키는 수술중의 실수가 있을 수 있다. 그리고 수술 후 문제가 발생하는 감염등이 일반적인 수술의 문제점이다. 수술 후 합병증 중에서도 가장 문제가 되는 것은 일반적으로 수술 후 대부분 발생할 수 있는 신경과 타 조직과의 유착은 가장 큰 문제라고 할 수 있다. 이것은 일반적으로 디스크 재발로 오인될 수 있고 이러한 조직의 유착은 수술 후에 신경조직 근처의 조직들이 회복하는 과정에서 흉터조직이 발생하여 조직간에 서로 붙어버리거나 신경을 압박하는 증상들이다. 이러한 현상은 예측이 어려울뿐더러 완전히 예방하는 것은 불가능하다. 일부 척추전문의들이 이러한 유착현상을 방지하기 위해 지방이식등을 통한 방법을 강구하였으나 뚜렷한 성과를 거두지 못하고 있는 실정이다.
우리의 골격은 근육, 인대, 건, 관절, 뼈등으로 구성되어 있다. 허리도 마찬가지로 구성되며 각각의 구성물은 우리 몸을 지탱하는 부하를 지지하는 주요한 것이다. 허리의 관절과 근육 인대 건이 각각 체중부하를 나누어 가지게 된다. 그런데 이러한 각각의 구조물중 우리가 강화할 수 있는 것은 근육이다. 이 근육이 약해지면 나머지 구조물들이 근육부하를 나누어 가져야 하므로 강한 부하를 관절면에 주게된다. 이때 그 관절을 이루는 디스크가 대부분의 힘을 받아 퇴행화 하거나 압력을 이기지 못해 결국은 허리 디스크가 돌출되어 보통 디스크라 불리는 질병이 발생하게 되는 것이다. 더군다나 이렇게 보통 약한 근육이 원인이 되어 디스크가 발생함에도 불구하고 수술 후 안정을 취하게 되면 더욱 더 요추와 관련된 근육들은 약해진다. 일부 논문에 의하면 완전한 안정을 취하고 근육을 쓰지 않는 경우 하루에 약 2% 근육소실이 있다고 한다. 그러므로 수술 후에는 최대 빠르게 침상에서 일어나는 것이 좋으며 이에 준하여 근육을 보조하는 보조기 또한 빠르게 제거하는 것이 허리의 회복에 도움이 된다.
보통 간접 수술을 한 경우 2~3일정도의 입원기간이 필요하고 직접 수술을 한 경우 10일 내외의 입원치료를 요하며 1~2달가량의 직장에서 휴식과 2~3개월간의 재활 치료를 통한 유연성과 근력의 강화가 반드시 필요합니다. 보통 수술 후 통증이 사라지면 완치로 생각하는 경우가 많은데 이런 경우 재활 훈련을 한 사람보다 하지 않은 사람이 높은 비율로 재발하는 경우가 많다.
허리의 중요한 근육을 살펴보면 복근, 복사근과 같이 허리를 구부릴 때 쓰는 근육과 허리를 펼 때 쓰는 허리 주위 근육들이 있다. 각각의 근육 중 일부는 쉽게 약해지고 일부는 쉽게 강해진다. 대체로 복근은 약해지기 쉽고 요근은 강해지 쉽다. 물론 모든 사람이 꼭 그런 것은 아니다. 각기 약한 근육군을 찾아 허리를 굽히는데 쓰는 근육을 주로 강화하거나 혹은 허리를 펴는데 쓰는 근육을 강화하는데 중점을 두는 등의 차등은 필요할 것이다.
수술 후 허리의 통증이 조금 가라앉기 시작하면 운동을 시작한다. 초기 수술 후의 근육은 전체적으로 약해지기 쉬우므로 우선은 쉽게 걷거나 살짝 뛰는 등의 전신운동을 위주로 시작하는 것이 좋다.
수술 후 일상생활과 스포츠
일상 생활의 경우 통증 유발 자세를 피하기만 한다면 대부분의 행동은 할 수 있다. 물론 심리적 불안감이 있어서 과거보다 동작이 부드럽지는 않겠지만 점차 활동의 폭을 넓혀가는 것이 좋다. 운동 또한 가능하나 먼저 허리에 관련된 근육들을 강화하는 것이 좋으며 허리를 굽히고 펴는 것을 반복하는 운동이나 급격한 자세변화를 요구하는 운동은 피하는 것이 좋다.
수술 후 재활에 가장 도움이 되는 운동은 수영으로써 근력과 유연성을 길러준다. 수영중에서도 자유형이 허리에 가장 좋으며 배형은 가장 무리가 없고 평형은 무방하나 일부 통증을 일으키는 경우도 있다. 접영은 허리에 부담을 주므로 반드시 피해야 한다. 혹 수영을 하는 것이 힘든 경우 물 안에서 걷는 운동을 하는 것은 허리에 체중 부담 없이 허리 주위 근육을 단련하는 것에 도움이 된다.
수술 후 유연성 강화 와 근력 강화 MET, PNF
수술 후 신체는 통증의 억제를 위해 몸의 근육 자체가 수축되는 경향이 있으므로 반드시 유연성을 강화해야한다. 이때 사용될 수 있는 것이 스트레칭이나 근 에너지 기법이다. 보통 허리의 각 분절의 근육과 하지 후배부의 근육들이 단축되기 쉽다.
앞서 말하는 각 근육운동을 통해
수술 후 신경근 가동법
수술 후에 발생하는 가장 많고 골치 아픈 후유증인 신경의 유착은 주변 조직이 달라 붙어 발생하는 것이다. 즉 간단하게 상상하자면 신경주위에 진득 진득한 막생긴 상처 조직들이 신경과 함께 붙어서 점차 고정됨으로써 동작이 발생할 때 마다 신경이 자극되어 통증이 발생한다. 그렇다면 이런 신경근이 유착되기 전에 미리 풀어주면 되지 않을까 해서 생각된 것이 신경근 가동이다. 요추 신경근은 하지로 주행하므로 하지의 신경근을 늘려서 당겨줌으로써 신경근이 다른 조직과 붙는 것이 예방하거나 이미 조금은 유착이 진행된 조직을 풀어줌으로서 신경근에 유착으로 인한 통증을 예방하는 것이다. 이러한 방법은 하지신경을 당겨 디스크의 발생을 검사하는 이학적 검사의 방법인 하지 직거상 검사방법과 동일하다. 즉 바로 누워서 다리를 드는 동작을 천천히 함으로써 하지의 신경을 당겨 유착을 미리 예방하거나 약하게 하는 방법이다. 본인이 직접하기 힘든 경우 다른 사람의 도움을 받아 통증이 발생할 때 까지 다리를 들어올리고 잠시 버티고 나서 다리를 내리는 방법이다. 쉽지만 효과 적이나 일부에 있어서 통증이 악화 될 수도 있으므로 이때는 이 기법을 사용하는 중단해야한다.
수술 후 협응력 강화