스크랩 운동선수의 돌연사

[승기부]

                                                                                                글/김영주(인제대학교 상계백병원)

심혈관 이상으로 운동 중 예기치 않은 선수의 사망은 비극적 사건이며 가족과 사회 그리고 의학계에서도 큰 충격을 준다. 프로농구선수인 Reggie Lewis, 스케이터 올림픽 금메달 선수인 Segei Grinkow, 농구선수인 Hank Garhers, 그리고 장거리 달리기 선수이며 건강주창자인 Jim Fixx의 급사는 대중적 관심과 논쟁을 낳았다. 급성심장사(Sudden Cardiac Death)는 스포츠와 관련 있으며 젊은 선수에서부터 나이든 사람까지 모든 이들을 포함한다. 급성심장사는 건강했던 사람이 6시간이내에 예상치 못한 상황에서 급성심장사로 목격되거나 목격되지 않은 상태로 사망하는 것으로 정의된다. 다른 정의는 감독되거나 감독되지 않은 상태에서 증상발현 후 1시간 내에 사망하는 것으로 정의된다. 일반인한테는 돌연사라고 알려져 있지만 대부분 심장에 원인으로 발생하기 때문에  정확한 의학용어로 급성심장사(Sudden Cardiac Death)라는 용어를 사용하며 심전도에 나타나는 심장의 전기적 현상은 심실세동(ventricular fibrillation)이다.

원인

운동선수에게서 급성 심장사의 원인에는 두 집단 연령으로 나눌 수 있으며 각각 원인에 차이가 있다. 그 기준은 35세를 전후로 35세 이하의 선수와 35세 이후의 선수들에게서 나타나는 원인이 다르다. Maron(1966)등에 의해 발표된 연구에 의하면 급사한 288명의 젊은(35세 이하) 경쟁성 운동선수의 사망원인을 조사한 결과 모든 급사의 40% 이상이 비후성 심근병증(hypertrophic cardiomyopathy)이 원인이며 이러한 사망의 10%는 특발성 좌심실비대로 나타났다. 이들의 좌심실 심장질량의 증가는 설명하기 어려우며 비대심근증의 진단을 위한 범주도 알기 힘들다. 심근염(보통 바이러스와 관련됨), 확장성 심근병(DCMP; dilated cardiomyopathy), 부정맥성 우심실 형성이상증(ARVD: arrhythmogenic right ventricular dysplasia)을 포함한 심근질환은 사망의 8%정도 차지한다. 보기드문 원인으로 대동맥 파열(Ruptured aortic aneurysm), 선천성 QT 연장 증후군, 승포판 탈출증, 유육종증, 대동맥판 협착증, 동맥경화성 관상동맥질환이 있다. 35세 이상의 운동선수에서는 심장사의 가장 빈도가 높은 질환은 관상동맥질환이다.(>75%) 그 외 이러한 나이 집단에서 보기 드문 원인으로는 승모판 탈출증, 비후성 심근병증, 후천적 판막질환이 포함된다.

그러나 최근에 들어와서 2005년에 Maron등이 발표에 의하면 급사한 젊은 선수 387명을 대상으로 연구한 결과 1996년도<표 1>와 마찬가지로 비후성 심근병증이 102(26.4%)명으로 가장 많았으나 두 번째의 사망원인으로 기질적인 심혈관질환이 아닌 흉벽타격(commotio cordis)에 의한 급성심장사사가 무려 77(19.9%)명에 달해 두번째 순위로 나타났다.

비록 운동선수들에게 급성 심장사가 드문 경우 이기는 하지만 이탈리아에서는 흉벽타격으로 인해 필드현장에서 사망하는 비율이 높게 나타났다. 이러한 현상은 70명 이상 보고 되었지만 보고 되지 않은 사고도 많으리라 본다. 흉벽타격으로 인한 선수들의 가장 높은 빈도의 연령층은 13~18세 사이로 나타났다.
사고종목으로는 야구가 가장 많았으며 그다음이 하키, 소프트, 풋볼, 라크로스 순으로 가슴에 딱딱한 물체가 가슴에 충격을 줄 수 있는 구기종목이 대부분을 차지했다.

희생자들은 대부분 건강했고 젊은 나이였으며 전혀 예상치 못한 상황에서 발생했다. 부검
결과에서도 비정상적인 심장이 없었던 것으로 보고되었다. 사망기전은 흉벽타격의 충격이 절대 불응기인 심실의 재분극시 가해지면 전기적으로 불안정한 상태에 빠뜨려 심실빈맥이나 심실 세동을 일으켜 사망하게 된다. 따라서 충격을 받을 만한 종목들의 보호장비가 잘 갖추어져야하며 특히 흉부의 철저한 보호를 위해 선수들에게 주의를 시켜야 할 것이다. 그 외 가장 운동선수에게서 가장 흔한 돌연사의 원인인 비후성 심근비대와 특발성 심근비대, 비정상적 관상동맥, 마판증후군, 부정맥성 우심실 형성이상증에 대해서 알아보자.


비정상적인 심장

비후성심근비대 (Hypertrophic Cardiomyopathy)
비후성 심근비대(HCM)는 중격이 후벽보다 현저한 비대를 이루는 것이 특징이다.<그림 1> 좌심실 벽 두께는 경증(13~15mm, 정상<12mm)부터 크게 증가된 것 까지 다양하며 어떤 심장질환에서는 상당한 비대가 관찰된다(>30mm) 강하게 트레이닝 된 선수에서 정상 좌심실 비대로부터 경한 심근증 까지 완전히 구별하기는 힘들며 강하게 트레이닝 된 선수에서도 보통 13mm보다 큰 심실벽 두께는 매우 보기 드물다. 그러나 유일하게 조정선수들에게서 13mm두께 이상의 심근벽이 자주 발견되고 있고 이들에게는 좌심실 내강 확장도 함께 동반되어있다. 좌심실 분출로 폐쇄는 보통 비후성 심근병증과 연관되어있다. 대부분 운동선수들은 비후성 심근병증에 증상을 갖고 있지 않다. 몇몇 선수들은 가벼운 두통, 실신, 호흡곤란, 흉통으로 진행되기도 한다. 탈수나 혈관 확장에 의한 원인으로 좌심실 충만의 급작스런 변화는 좌심실 충만 감소와 분출로 폐색증가, 갑작스런 혈압감소로 가벼운 두통이나 실신이 유발될 수 있다. 좌심실 벽의 경직은 좌심실 충만압 증가로 호흡곤란의 원인이 될 수 있다. 좌심실 질량에서의 산소수요는 관상동맥 혈류의 공급보다 더 크며 이로 인해 압력증가, 흉통, 뻐근한 통증을 느낄 수 있다. 비후성 심근병증의 첫 임상적 사건은 급사로 나타나는 경우가 많다. 비후성 심근병증의 사망률은 대략 젊은 성인의 2~4%이고 무증상은 반복되는 실신을 제외하고 급사의 신뢰할만한 예견자로 보인다. 그러나 다른 질환의 의 변인들은 급사의 위험요인들과 연관되어있다. 위험요인으로는 젊은 나이 거대한 좌심실 비대(>30mm), 흔치 않은 빈도의 급사 가족력, 24시간 홀터로 발견된 비지속성 심실 빈맥이 있다.

                                                                그림  HCM의 횡단면

특발성 좌심실 비대(Idiopathic left ventricular hypertrophy) 
젊은 운동선수에 있어 모든 급사의 10%를 차지하고 있다. 부검시 심장크기의 증가를 뚜렷히 설명할 수 없으며 경증의 좌심실벽 두께가 약간 두꺼워져 있지만 임상적인 것이 없거나 형태학적으로 복잡한 섬유화의 비후성 심근병증의 특징을 보인다. 특발성 좌심실 비대와 비후성 심근병증, 운동선수의 심장증후군을 완전히 구별하기는 어려울 때가 있다. 다른 임상적 발견들의 결여, 가족력, 비후성 심근병증과 고혈압의 혈청 표식자, 13~14mm의 좌심실 벽 두께는 중간 진단적 값으로 특발성 좌심실 비대에 속한다.

  비정상적 관상동맥

                              그림2  비정상적인 관상동맥으로 인한 안정시와 운동시 허혈현상 


관상동맥의 비정상적 기시는 가장 흔한 것으로 원인중 하나로 급사에 이를 수 있으며 정상적인 심근의 구조를 갖고 있는 선수에서 부검 시 발견되곤 한다. 선천적인 비정상 징후는 운동선수에게 운동시 호흡곤란이나 흉부의 흉통, 압박감, 뻐근함 등의 증상이 나타나며 진단을 위해 의사의 진료를 즉시 받아야한다. 비정상적인 동맥은 두가지 형태를 갖는데 Valsalva의 우측 sinus로부터 올라온 좌측관상동맥 또는 Valsalva의 좌측 sinus로부터 올라온 우측 관상동맥이다. 비정상적 동맥의 구멍(ostium)은 때로 pulmonary trunk와 상행대동맥 사이에 심하게 구부러져 있거나 묻쳐 있다. 운동 중에 혈류와 혈압이 증가하면서 대동맥과 폐동맥이 팽창하여 대동맥과 폐 trunk 사이를 가로지르는 관상동맥이 압박 받아서 허혈이 발생한다 <그림 2>. 다른 관상동맥이상은 이상형성증(작은크기, 짧은 경로), 동맥류, 좌측 주요관상동맥의 심한 angle take-off 가 있다.

노화가 진행함과 동시에 관상동맥질환의 동맥경화 발병율도 증가한다. 이 질환은 관상동맥순환로 사이에 콜레스테롤과 지방이 축적된 경화반의 형성에 의해서 발생한다. 관상동맥 순환에서 공급과 수요의 불일치는 허혈과 부정맥의 발생을 가져온다. 강렬한 신체적 운동중에는 급작스런 경화반 파열로 관상동맥 폐쇄를 가져와 급성심근경색으로 급사할 수 있다. 관상동맥질환으로 인한 급사는 고등학생과 대학선수에게서는 매우 드문 일이며 >35세 이상의 선수에게서 급증한다. 만약 조기 동맥경화성 관상동맥질환이라고 진단되면 가족력과 고콜레스테롤혈증, 고혈압이나 동맥염과 같은 원인으로 발생 한다.

대동맥 파열(Aortic Rupture)
마판증후군이나  대동맥벽의 낭 중앙괴사 때문에 벽이 약해져서 대동맥 동맥류나 급작스런 파열로 급성 심장사 할 수 있다. 마판 증후군은 인구 만 명당 한명정도의 유병률을 갖는 상염색체 우성 유전질환으로 환자의 약 25%는 새로운 돌연변이에 의해 발생하는 것으로 알려져 있다. 마판 증후군이 있는 선수들은 거미손손가락(그림 3), 측만증, 반쯤 감긴 눈모양의 이상수정체, 경직된 구개, 키보다 옆으로 뻗은 손이 더 긴 근골격계 결함을 갖고 있다. 주로 배구나 농구선수처럼 키가 큰 선수에게서 간 혹 발견되며 국내에는 유명 농구선수가 이 질병으로 수술을 받은 적이 있다. 심초음파로 승모판 탈출증, 대동맥 기시부 팽창, 대동맥판막 폐쇄 부전증을 동반한 심부전을 검사할 수 있으며 이 질환은  조기 사망과 유병률을 초래하기 때문에 해당하는 종목과 외모에 해당한다면 우선 검진대상자로 검사를 받아봐야 한다.

            

 

                                                         그림 3. 거미손과 가족력

부정맥성 우심실 형성이상증(Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia)
ARVD는 북미사람들에게서는 비교적 드문 심근질환이지만 이탈리아 동북부 Venoto 지방에서는 인구 만명당 6명으로 급사의 원인질환 중 가장 흔한 질병이다. 이 질환은 주로 우심실에 국소적 또는 광범위한 지방침윤과 섬유화를 특징으로 하며 일부 좌심실에도 지방과 섬유화가 진행되며 가족력이 흔하고 젊은 운동선수층에서 심실빈맥이나 심실세동, 상심실성 부정맥, 우심실부전, 무증상의 심비대로 급사할 수 있다. 일반 청소년 및 젊은 성인의 원인불명의 급사에서 ARVC가 차지하는 빈도는 보고자에 따라 4%에서 20%정도이고 운동선수가 운동 중 혹은 직후에 사망한 경우는 역시 보고자에 따라 3%에서 27%정도까지 다양하다. 이 질환이 있는 운동선수는 심전도상 특징은 좌각차단형태와 함께 심실부정맥을 보이며. 흉부리드에 비정상적 T파가 나타난다. 드물게 발견될지라도 E파의 특징을 보이면 확실한 진단적 징후이다. 만약 심초음파로 우심실 확장이나 기능부전의 증거가 없으면 MRI로 심근의 지방침윤이 나타나는 증거로 진단될 수도 있다.

그 외 WPW(wolft-parkinson-white), long QT syndrome, 심근염과 심근병(Myocarditis and Cardiomyopathy), 비정상적인 심전도체계, 판막질환 등 운동선수에게서 돌연사의 원인으로 나타난다.

경기 참가전 사전 검사
 
사전검사의 목적은 잠재된 심장질환이 있는 선수를 확인하기 위해서이다. 경기참가전 심혈관 검사의 범위는 계속해서 논의되고 있지만 받아들일만한 범주는 팀 의사들을 위해 마련되어져 있다.
지침서 The American Heart Association, the American Academy of Pediatrics, the American College of Cardiology에서 경기참가전 심혈관 검사에 대한 지침은 다음과 같이 추천된다.

1. 모든 고등학생과 대학선수들은 경기참가전 의무적으로 검사를 받아야한다
2. 검사는 자격증이 있는 건강관리자에 의해 시행되어야하며 의학적 기술, 배경, 신뢰할만한 증명된 검사와 신체적 검사를 통해 심혈관 질환을 위해 시행되야한다.
3. 평가는 간단한 혈압측정부터 의학적 과거력, 신체적 검사가 완전히 이루어져야한다.
4. 검사는 고등학교와 대학선수가 스포츠에 참가하기 전에 수행되어져야하며 의무적으로 받아야한다.
5. 고등학교 선수들은 매 2년마다 시행되어져야한다.
6. 대학선수들은 신체적 검사를 트레이닝 전과 경기전에 지정병원에서 1년에 한번 정도 시행되어져야한다.

심장병력으로 1) 흉통과 흉부의 뻐근함 특히 노작과 함께 나타날 때 2)안정시나 약간의 활동시 호흡곤란 또는 예상치 못한 더 낮은 강도에서의 호흡곤란 3)가슴두근거림이나 불규칙한 맥박 4)가벼운 두통이나 실신

사전의학적 병력은 심잡음 류마티스열, 심장수술 등을 했는지 알아보아야한다. 가족력은 비후성 심근병증, 마판증후군, 지연된 QT 증후군 같은 유전적 위험요인의 질병을 밝혀내기 위해 매우 중요하다. 40세 이전에 가족 중 급성심장사한 가족력이 있다면 잠재적으로 심각한 심장 비정상(비후성 심근병증, 마판증후군, 지연된 QT증후군 같은)의 위험이 있는지 확인해야한다. 코카인이나 아나볼릭 스테로이드를 사용하는 운동선수들도 검토 해봐야 한다.

35세 이상의 선수들을 평가할 때는 관상동맥 질환의 가능성에 초점을 맞추어야한다. 위험요인 병력 중 조기 동맥경화성 심혈관 질환의 가족력이 있는 사람은 증상이 없어도 참가전 심혈관 검사를 부분적으로 시행해야한다. 두 가지나 그 이상의 위험요인을 기초로 잠재된 관상동맥질환을 발견하기 위해 남자는 40세이상 여자는 50세 이상 감시하에 운동부하검사를 시행하여야한다. 나이든 운동선수는 흉통이나 흉부압박감 같은 심혈관 전구증상이 있을 수 있다. 급성심장사의 위험이 있는 선수들을 찾아내기 위해 경기참가전 심혈관 검사의 제한을 이해하는 것은 무엇보다 중요하다. Maron(1996) 등은 134명의 운동선수들의 급사를 조사하였는데 급사한 선수 130명의 사전 의학적 평가를 받은 선수 중 19명이 비정상적인 심장을 가진 것으로 확인되었고 단 2명이 스포츠에 참가하지 못하도록 경고했었다. 그러므로 급사한 134명의 운동선수 중 2명(1%)만이 사전 검사로 발견되었던 것이다. 그러나 사전 검사로 잠재된 위험을 찾아내는데 기여도가 낮다고 해서 검사를 소홀히 해서는 안 되며 최대한 예측할 수 있는 사전 검사를 이루어져야한다.  

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