비염수술·맘모톰·레이저까지...갈수록 엄격해지는 실손보험 심사에 소비자들 발동동

[슈바 (박병규)]

비염수술·맘모톰·레이저까지...갈수록 엄격해지는 실손보험 심사에 소비자들 발동동

사례 1# 인천 부평구에 거주하는 홍 모(여)씨는 유방초음파 검사 중 왼쪽 유방에 혹이 발견돼 종양제거수술인 '맘모톰' 수술을 해야한다는 의사 말을 듣고 수술을 결심했다. 조직검사결과 양성종양 진단을 받았고 2003년부터 들었던 암보험 약관에 양성종양수술 특약이 있어 수술 후 보험사에 보험금을 청구했지만 거절당했다고. 보험사 측은 자사 보험금 지급 필요 양식에 의사 서명이 필요하다는 입장인데 병원은 필요 진단서를 다 제출했다며 그 외 양식에는 서명할 수 없다며 거부하고 있다. 홍 씨는 "보험증서에도 양성종양 특약이 명시 돼 있고 진단서에도 양성종양이라고 명확히 명시 돼 있다"며 "18년간 보험금을 성실히 납부했는데 보험사 양식대로 의사 서명을 받지 않았기 때문에 보험금을 지급할 수 없다고 하니 황당하다"고 토로했다.

보험사가 실손보험금 지급심사를 까다롭게 하면서 소비자들의 불만이 커지고 있다. 보험사 측은 실손보험을 악용하는 일부 악덕 소비자로 인한 보험금 누수를 막기 위해 어쩔 수 없다는 입장이지만 소비자들은 갑자기 규정을 바꿔 애꿎은 피해자를 양산한다는 불만이 거세지고 있다.

소비자고발센터(goso.co.kr)에는 백내장, 도수치료 뿐 아니라 ▶진공흡입기 등을 이용한 유방종양절제술 맘모톰 ▶비염 수술 중 하나인 비밸브재건술 ▶레이저 치료 등 비급여 보험금 지급 문제로 불편을 호소하는 소비자들의 불만이 지속적으로 올라오고 있다.
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일부 병원과 환자의 과잉진료 때문에

다수의 선량한 가입자가 피해를 본다.

보험금 지급은 약관에 근거하지만,

개별 사항을 모두 다 기술할 수 없으므로,

해석상 분쟁이 발생할 가능성이 높다.

소비자는 보험금을 최대한 받으려는 입장일 것이고,

보험사는 되도록이면 보험금을 덜 주고 싶어하는 것이 인지상정이다.

금감원 등 공신력 있는 감독기관이 분쟁이 많은 사안들은

어느 정도 교통정리를 해 줄 필요는 있다.

물론, 금감원 조정 결정이 강력한 법적 구속력을 가지는 것은

아니지만, 보험 전문가가 아닌 일반 소비자에게는

그래도 나침반 역활을 한다.~

출처 ; http://www.consumernews.co.kr/news/articleView.html?idxno=646517