[내과]담석증

[25-20-2]

담석증

담낭(쓸개)안에 결석이 생긴 것을 말하는데, 우리나라의 담석 유병율은 약 3.85%로 보고된 바 있다.
담석은 성분에 따라 콜레스테롤 담석(cholesterol stone)과 색소성 담석(pigment stone)으로 구분되는데 식생활의 서구화로 우리나라에서도 콜레스테롤 담석이 점차 증가하고 있다. 미국에서는 콜레스테롤 담석이 약 80%를 차지한다.

● 원인


콜레스테롤 담석은 담즙의 성분인 담즙산, 인지질, 콜레스테롤 중에서 콜레스테롤의 비율이 많아질 때 서로 엉겨붙으면서 생기게 되고, 색소성 담석은 담즙의 정체 및 감염과 관련된 염증 반응으로 색소를 함유한 빌리루빈이라는 성분과 탄산 칼슘, 인산 칼슘 등이 엉겨붙으면서 생기게 된다. estrogen(여성 호르몬)은 담즙 성분 중 콜레스테롤의 분비를 증가시키는 작용을 가지고 있어서 여자에서 담석 발생율이 더 높다. 다산부(multiparous)인 경우, 경구 피임약을 복용하는 경우, 40대 정도, 비만(과체중)인 경우에 담석증 발생 위험이 높다.

콜레스테롤 강하제인 fibric acid제제는 담즙을 통해 콜레스테롤 배설을 증가시키는 기전으로 작용하므로 부작용으로 콜레스테롤 담석이 유발될 수 있다. 콜레스테롤 담석증 환자의 가족에서 콜레스테롤 담석이 더 많이 생기는 것으로 보아 유전적인 요인도 관련되는 것으로 알려져 있다.

비경구 영양요법, 저지방 식이, 임신 등에서는 담낭내 담즙 정체가 많이 일어나서 담석 형성 위험성이 높아진다. 색소성 담석은 흑색 색소성 담석과 갈색 색소성 담석으로 나눌 수 있다. 흑색 색소성 담석(black pigment stone)은 용혈성 질환, 비기능항진증(hypersplenism), 무효조혈(ineffective erythropoiesis) 등으로 인해 간접 빌리루빈 배설이 증가할 때 생기게 된다. 갈색 색소성 담석(brown pigment stone)은 담도 협착, 간흡충증, 총담관낭(choledochal cyst) 등으로 인한 담즙 정체 및 염증 때문에 생기게 된다. 담관에서 생기는 대부분의 결석은 갈색 색소성 담석이다.


● 증상

담석이 있는 사람의 1/2정도는 무증상으로 지내며, 반정도에서 증상을 나타낸다. 증상이 있는 환자의 1/2정도는 전형적인 담도산통(biliary colic)을 나타내지만, 나머지 반은 막연한 상복부 불쾌감, 소화 불량과 같은 비특이적 증상을 나타낸다. 담석이 총담관을 막게 되면 황달이 생길 수 있다.

담도산통(biliary colic)은 담석이 담관을 막을 때 주로 생기는데 우상복부와 심와부에서 심한 동통이 30분 이상 지속되며 어깨와 등으로 통증이 방사될 수 있고 메스꺼움과 구토가 동반될 수 있다. 흔히 과식 후에나 고지방 음식을 먹은 후에 발생한다. 담관 결석의 경우 담관 확장에 의해 구토가 흔히 동반되는 편이다. 일시적으로 빌리루빈 또는 alkaline phosphatase가 증가될 수 있다. 담도산통 발생 환자의 2/3는 2년 이내에 재발하므로 담도산통은 담낭절제술의 적응증이 된다.

급성 또는 만성 담낭염, 총담관결석증(choledocholithiasis), 담도염, 총담관십이지장루(choledochoduodenal fistula), 담석장폐쇄(gallstone ileus), 담낭암 등의 합병증이 생길 수 있다.


● 진단

방사선비투과성(radioopaque)인 색소성 담석은 단순 복부 촬영에서 보일 수 있다. 담도 내에 공기가 보이는 경우 세균(gas-forming) 감염 또는 담관-장루를 의심할 수 있다. 담낭의 석회화("porcelain gallbladder")는 만성 담낭염을 의미한다.

초음파 검사는 담석의 진단에 가장 좋은 검사법으로서 민감도와 특이도가 높고 진단율은 95%에 이른다. 경구 담낭조영술(oral cholecystogram)도 담석 진단법 중 하나인데 만성 담낭염으로 담낭 기능이 손상된 경우, 담낭관이 폐쇄된 경우, 간질환이 있는 경우 담낭이 안 보일 수 있다.

방사성 핵종주사법(radionuclide scan)이나 내시경적 역행성 췌담관조영술(ERCP)은 총담관과 담낭관 상태를 확인하는데 주로 사용된다.


● 치료

담낭이나 담낭관에 결석이 있고 증상이 없는 경우 조기에 수술을 할지 경과 관찰을 할지는 논란이 있는데, 일반적으로는 경과를 관찰하는 것이 보통이다. 그러나, 증상이 생기거나 담낭염과 같은 합병증이 발생하면 수술로 담낭 전체를 제거하는 것이 치료 원칙이다. 요즈음은 복강경 담낭절제술이 널리 사용되는데 수술 시간이 짧으며 퇴원이 빠른 장점이 있고 담도 손상 유발 가능성은 0.5% 정도이다.

3cm 이상의 큰 담석이나 담낭 석회화(porcelain gallbladder)가 있는 경우는 담낭암의 위험요인이 되기 때문에 조기에 담낭을 절제한다. 일부 연구자들은 당뇨병이나 척수 손상이 있는 환자에서는 급성 담낭염과 같은 합병증이 더 심하고 치명적일 수 있기 때문에 증상이 없더라도 예방적 담낭절제술을 할 것을 권하고 있다.

총담관에 결석이 위치하는 경우 내시경적 괄약근절개술(endoscopic sphinterotomy)을 이용하여 결석을 끄집어 낼 수 있다. 담낭 및 총담관에 모두 담석이 존재하는 경우 과거에는 개복수술로 담낭을 절제하고 총담관을 절개하여 결석을 제거하는 방법이 널리 이용되었다. 그런데 최근에 복강경을 이용한 담낭절제술이 많이 이용되면서 내시경적 괄약근절개술(EST)로 총담관 결석을 제거하고 1~2일 후에 복강경 담낭절제술로 담낭을 제거하는 방법을 많이 이용되고 있다. 이 방법은 입원 기간이 단축되고 총담관 절개에 따른 합병증을 예방할 수 있다는 장점을 가진다.

경구 담석 용해 요법으로 CDCA(chenodeoxycholic acid) 또는 UDCA(ursodeoxycholic acid)를 투여할 수 있는데 담즙내 콜레스테롤 농도를 떨어뜨리는 기전으로 콜레스테롤 결석을 용해시키는 효과를 나타낸다. 크기가 작은 순수 콜레스테롤 결석에만 효과가 있고 담낭의 기능이 정상이라야 한다. 6개월~1년 이상 복용해야 하며 완전 용해율은 40~75%이하이다. CDCA는 간기능 장애, 혈청 콜레스테롤 증가, 설사 등의 부작용이 있어서 부작용이 거의 없는 UDCA가 주로 쓰인다.

담낭 내에 용해제를 직접 주입하는 방법은 효과는 좋지만 콜레스테롤 결석에만 효과가 있고 침습적이며 시술이 힘들기 때문에 거의 쓰이지 않는다. 체외 충격파 쇄석술(ESWL)도 시술 후 담도산통이 흔히 생기고 약 1%에서는 급성 췌장염이 생기기 때문에 거의 시행하지 않는다. 담낭절제술 이외의 다른 치료방법은 효과가 한정되어 있고 5년 이내에 약 50%에서 재발하기 때문에 복강경 담낭절제술이 소개된 이후에는 거의 쓰이지 않고 있다.


● 간내(intrahepatic) 담석의 치료

간내 담석은 여러개인 경우가 많고 재발도 많아서 치료가 어렵다. 간내 담석의 가장 흔한 원인인 담관협착이 있을 경우 이를 제거하여 담즙정체를 해결하고 감염이 있다면 치료해야 하며 담석재발 방지를 위해 담즙유출의 길을 확보해야 한다.

결석과 담관협착이 있으면서 위축이 초래된 간실질을 제거하기 위해 수술적 부분간절제술을 시행할 수 있다. 최근에는 내시경적 결석제거술도 이용되는데 결석이 간의 우엽에 있어서 수술이 용이하지 않거나 간의 여러 분지에 결석이 있어서 수술이 불가능한 경우 시행할 수 있다.

내시경적 결석제거술에는 경구적 담관내시경 또는 경피적 담도경(percutaneous choledochoscopy)이 이용된다. 결석을 바스켓으로 제거하면서 전기수압쇄석술(Electro-Hydraulic Lithothipsy, EHL), 레이저파, 체외충격파쇄석술(Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy, ESWL) 등을 병행할 수 있다. 결석제거 후에는 동반된 담도협착에 대해 풍선 확장술이나 스텐트 삽입을 시도하기도 한다.

간내 담석은 거의가 다발성이어서 수차례 이상의 제거술을 필요로 하고 대부분 담관협착을 동반하고 있어 경구적 담관내시경보다는 경피적 경로를 통한 치료가 바람직하며 성적도 우수하다. 경피적 담도경 검사법은 경피경간적 담관배액술로 확보된 누공이나 수술로 만든 누공을 이용하는데 시술을 여러차례 반복해야 하고, 담석이 담관의 끝부분에 있는 경우 제거하기가 어렵고, 출혈이나 천공과 같은 심각한 합병증이 동반될 수 있으며, 내시경의 내구성이 떨어진다는 단점이 있다.


● 예방

운동을 많이 하면 담석 발생이 줄어든다는 연구 결과가 있으며, 저지방식이도 도움이 된다. 특히 무증상 담석을 가지고 있는 사람에게 필요하다.