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■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제20호의3 서식] <개정 2011.4.15> | ||||||||||||
요양보호사 자격증 발급ㆍ재발급 신청서 | ||||||||||||
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접수번호 |
접수일 |
발급일 |
처리기간 |
30일 | ||||||||
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신청인 |
성명(한자) |
사진 | ||||||||||
주민등록번호 | ||||||||||||
주소 | ||||||||||||
전화번호 | ||||||||||||
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요양보호사 교육기간 |
부터 |
까지 |
교육과정명 |
교육기관명 | ||||||||
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시험정보 |
시험시행일 |
시험합격일 | ||||||||||
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재발급 신청사유 (재발급 신청시) |
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「노인복지법」 제39조의2제3항, 같은 법 시행규칙 제29조의9제1항 및 제3항에 따라 위와 같이 요양보호사 자격증의 [ ]발급, [ ]재발급을 신청합니다. | ||||||||||||
년 월 일 | ||||||||||||
신청인 |
(서명 또는 인) | |||||||||||
시ㆍ도지사 귀하 | ||||||||||||
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신규발급 첨부서류 |
1. 요양보호사 교육수료증명서 2. 실습확인서(현장실습시간을 면제 받는 경우는 제외한다) 3. 경력증명서(실기연습시간 또는 현장실습시간을 감경 또는 면제 받는 경우에만 해당한다) 4. 자격증 또는 면허증 사본(실기연습시간 또는 현장실습 시간을 감경 또는 면제 받는 경우에만 해당한다) 5. 정신질환자, 마약ㆍ대마 또는 향정신성의약품 중독자가 아님을 증명하는 의사의 진단서 6. 사진(제출일 기준 6개월 이내에 모자를 벗은 상태에서 배경 없이 촬영된 가로 3cm × 세로 4cm 규격의 상반신 컬러사진) 2장 |
수수료 1만원 | ||||||||||
재발급 첨부서류 |
1. 자격증(훼손되거나 기재사항의 변경이 필요한 경우에만 해당한다) 2. 사진(신규 발급의 규격과 같음) 2장 3. 기재사항을 변경할 필요가 있음을 증명하는 서류(기재사항 변경의 경우만 해당한다) 1부 | |||||||||||
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡] |
[별지 제20호의4서식] <개정 2010.4.26> | |||||||||
년 제 호
요양보호사 교육수료증명서 | |||||||||
인적사항 |
성 명 |
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주 소 |
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주민등록번호 |
- |
전화번호 (휴대전화) |
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이수실적 |
교육과정명 |
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강의과정 (이론ㆍ실기) |
이수기간 |
이수시간(①) | |||||||
년 월 일 ∼ 년 월 일 |
시간 | ||||||||
실습과정 |
현장실습기관명 (재가, 시설) |
실습기간 |
실습시간 | ||||||
( ) |
년 월 일 ∼ 년 월 일 |
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( ) |
년 월 일 ∼ 년 월 일 |
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( ) |
년 월 일 ∼ 년 월 일 |
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총 실습시간(②) |
시간 | ||||||||
총 이수시간 (①+②) |
시간 | ||||||||
위 내용은 사실과 다르지 않음을 확인합니다.
년 월 일
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210mm× 297mm[일반용지60g/㎡(재활용품)] |
[별지 제20호의5서식] <개정 2010.4.26> | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
실습확인서
1. 실습이수자 기본사항
2. 현장실습기관
* 시설종류는 “시설” 또는 “재가”를 말합니다.
3. 실습지도자
4. 실습확인
* 합격여부와 실습지도자 서명은 실습지도자 자필로 작성합니다. 「노인복지법 시행규칙」 제29조의2제2항 및 제29조의9제1항에 따라 위 실습이수자의 현장실습을 확인합니다. 년 월 일
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210mm× 297mm[일반용지60g/㎡(재활용품)] |
※ 교육원에서 개인별로 받아서 보관함, 도청에는 1장을 추가 작성하여 ***외 **명으로 제출
위 임 장 | ||||
위임을 받은자 |
교육기관명 |
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성 명 |
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주민등록번호 (개인만 기재) |
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주 소 |
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전화번호 |
일 반 핸드폰 | |
위임사유 |
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관 계 |
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본인의 요양보호사 자격증 수령을 위 사람(기관)에게 위임하며 일체의 책임은 본인이 질 것을 서명 합니다
2012년 월 일
위임자 성명 : (인)
위임자 주민등록번호 :
위임자 연락 전화번호 :
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