산업재해보상보험 요양급여 산정지준

[sigma]

산업재해보상보험 요양급여 산정기준

제1조(목적) 이 기준은 산업재해보상보험법(이하 "법"이라 한다)에 의한 산 업재해환자(이하 "산재환자"라 한다)를 요양함에 있어 소요된 비용의 산정 기준을 정함을 목적으로 한다.

제2조(요양급여의 범위 및 비용산정) ①산재환자에 대한 요양급여의 범위 는 국민건강보험법 제39조제2항 및 제3항의 규정에 의하여 보건복지부령 으로 정한 “국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙” 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) 및 제8조(요양급여의 범위)에 의한다. 다만, 국민건강 보험법 시행규칙 별표5의 규정에 의한 요양급여비용의 본인부담항목중 나 목 내지 바목, 아목에 대하여는 산재보험의 요양급여의 범위에서 제외한 다.<2001.10.6 단서 신설>

②산재환자의 요양에 소요된 비용은 국민건강보험법 제42조의 규정에 의 하여 보건복지부 장관이 고시하는 요양급여 비용의 내역에 의한다.

③근로복지공단이 설치한 보험시설 또는 근로복지공단이 지정한 의료기관 (이하 “산재요양담당의료기관”이라 한다)에서 일반환자에게 적용하는 진료 비용기준이 이 고시에 의한 기준보다 낮은 경우에는 낮은 수가에 의하여 산정한다.

④산재요양담당의료기관은 이 고시에서 정한 요양급여의 범위에 대해서는 산재환자에게 그 비용을 부담하도록 하여서는 아니된다.

⑤제1항 및 제2항의 규정에 불구하고 요양급여의 범위 및 요양에 소요된 비용중 동 규정과 달리 정하거나 동 규정에서 정하지 아니한 사항에 대하 여는 이 고시에서 정하는 기준에 의한다.

제3조(비급여대상) 법 제40조의 규정에 의한 요양급여의 범위에서 제외되 는 사항은 다음 각호의 1과 같다.

1. 업무상부상 또는 질병의 치료목적이 아닌 진료 또는 투약

2. 제2조제1항 및 제2항의 규정에서 정하지 않은 요양급여

3. 상급병실 사용료 차액. 다만, 다음 각목의 1에 해당하는 경우에는 그러 하지 아니하다.<2001.10.6 전문개정>

가. 종합병원 이상에서 최초요양 및 전원요양 초진시 일반병실이 없어 부득이 상급병실을 사용하는 경우에 7일의 범위내에서 인정

나. 증상이 위중하여 절대 안정을 필요로 하고, 의사 또는 간호사가 상시 감시하며, 수시 적절한 조치를 강구할 필요가 있다고 인정되는 경우(집중치료실이 없어 부득이 상급병실을 사용한 경우에 한한다)

4. 선택진료에 관한 규칙(보건복지부령)에 의해 실시한 지정진료. 다만, 근로복지공단이 법 제103조의 규정에 의하여 특진을 의뢰하는 경우에 그 진료비용은 이 기준의 범위내에서 선택진료에 관한 규칙 별표의 추가비용을 징수할 수 있는 선택진료의 항목과 추가비용의 산정기준을 준용하여 산정한다.<2001.10.6 개정>

제4조(요양기관 종별 가산율) ①보건복지부고시 건강보험 요양급여행위 및 그 상대가치점수(이하 "행위및상대가치점수"라 한다.) 제1부 일반원칙 Ⅱ.요양기관 종별 가산율을 적용하는 경우 건강보험 요양기관 종별가산율에 다음 각호의 비율을 가산하여 산정한다.<2001.10.6 개정>

1. 가목(종합전문요양기관)은 15%

2. 나목(종합병원)은 12%

3. 다목(병원)은 1%

②제1항의 규정을 적용함에 있어 근로복지공단이 설치한 보험시설에 대해 서는 법시행규칙 제17조제2항의 규정에 의하여 노동부장관의 승인을 얻어 조정한 등급을 적용한다.

제5조(입원료) ①입원료는 입원일로부터 50일이 지나 150일 이내의 기간의 경우 행위및상대가치점수중 해당점수의 90%만을 산정하며 입원일로 부터 150일을 초과하는 경우에는 해당점수의 85%만을 산정한다, 다만, 보건복 지부장관이 인정한 종합전문요양기관과 근로복지공단이 설치한 보험시설에 대하여는 입원기간에 관계없이 해당점수의 100%에 병원관리료 100%를 가산하여 산정하고, 보건복지부장관이 인정한 종합병원의 입원료는 입원기간에 관계없이 해당점수의 100%로 산정한다.<2001.10.6 개정>

② 삭제

③제1항의 규정에 의한 입원료 산정시 근로복지공단이 설치한 보험시설에 대해서는 법시행규칙 제17조제2항에 의거 노동부장관의 승인을 얻어 조정 한 등급을 적용한다.

제6조(응급의료관리료) 응급환자의 진료에 소요된 응급의료관리료의 산정은 보건복지부장관이 고시한 “응급의료수가기준”에 의한다. 다만, 휴일․야간 근로 등으로 인하여 발생한 업무상재해의 진료를 위하여 부득이 휴일 또 는야간에 응급의료센터 및 응급의료기관을 이용한 경우에는 응급의료관 리료 산정대상 응급증상에 해당하지 아니하더라도 “응급의료관리료”를 지급한다.

제7조(이송료) ①산업재해보상보험법 시행규칙 제29조제2항의 이송비를 지급함에 있어 의료기관의 구급차를 이용하여 환자를 이송한 경우에는 보 건복지부장관이 고시한 “응급의료수가기준” 중 “이송처치료기준액표”에 의한다.

제8조(물리치료) 행위및상대가치점수 제7장 이학요법료(기본물리치료료, 단순재활치료료, 전문재활치료료)를 산정함에 있어 진료상 반드시 필요하다는 의사의 소견서가 있는 경우 보건복지부장관이 정한 산정횟수 제한에도 불구하고 이를 추가로 인정 할 수 있다.<2001.10.6 개정>

제8조의2(의약품관리료) “건강보험요양급여행위및그상대가치점수”(보건복지부고시 제2001-62호) 제2부 행위급여목록․상대가치점수표및산정지침. 제1장. 기본진료료중 분류번호 “가-11”의 “의약품관리료” 나. 입원환자 의약품관리료에도 불구하고 산재보험 입원환자 의약품관리료는 다음과 같이 산정한다.

입원환자 의약품관리료 = 건강보험 입원환자의 초일분 의약품관리료 × 투약일수

<2002.4.5 신설>

제9조(자기공명영상진단 Magnetic Resonance Imaging) ①자기공명영상진단에 관한 요양급여의 범위 및 산정기준은 보건복지부장관이 고시한 “요양급여의적용기준및방법에관한세부사항” Ⅰ.행위 제3장 영상진단 및 방사선치료료에 의한다.

②제1항의 규정에 불구하고 두부손상환자, 척추손상환자, 연골이나 인대가 파열된 슬관절손상환자 또는 안와환자에 대한 자기공명영상진단의 요양급여의 범위 및 산정기준은 다음 각 호와 같다.

1. 진단적 가치가 타 진단방법(CT, 특수검사 등)으로 판단이 어려운 경우 2차적으로 시행함을 원칙으로 한다. 다만, 응급을 요하는 등 타 진단방법보다 유용한 경우에는 우선 시행할 수 있다.

2. 두부, 척추, 슬관절 또는 안와에 대하여 1인 1회 인정하며, 다음 각 목에 해당하는 경우에는 1회에 한하여 추가 인정할 수 있다.

가. 장해상태 확인을 위한 특진

나. 촬영시점이 1년 이상 장기간 경과되었으나 상병상태의 호전이 없어 진료방향을 결정하기 위하여 촬영의 필요성이 있다는 의학적 소견이 있는 경우

다. 수술 후 상병상태 확인을 위하여 의학적으로 필요성이 인정되는 경우

③자기공명영상진단에 소요되는 비용은 보건복지부장관이 고시한 “건강보험요양급여행위및그상대가치점수” 제1편제2부제3장제2절 방사선특수영상진단료중 분류번호 다-246 자기공명영상진단에 따라 산정한다.

<2005.1.31 신설>

제10조(국민건강보험과 달리하는 요양급여 산정기준등) ①국민건강보험에 서 정하지 아니한 요양급여의 범위 및 비용산정기준은 별표와 같다.

②산재환자의 진료와 관련하여 국민건강보험에서 정하지 아니하거나 인정 되지 않는 진료항목과 비용 또는 제2조제1항 단서에 해당되는 진료항목과 비용중 산재환자 진료에 필요하다고 판단되는 경우에는 근로복지공단 이사장이 노동부장관의 승인을 받아 인정할 수 있다.<2001.10.6 개정>

부 칙

(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다.