로봇 보조 갑상선 절제술(다빈치 수술)

[나비아빠]

FDA 승인을 받은 로봇보조 갑상선 절제술, 겨드랑이 접근법(Gasless axillary approach) 

무기하 액와부(겨드랑이) 접근법은 수술을 위한 작업공간을 유지하기 위하여 이산화탄소 가스를 이용하지 않고 외부 견인기를 이용하여 진행되는 방법입니다.목에 긴 절개창이 나는 것을 피하기 위해 겨드랑이쪽으로 모든 도구가 들어가서 수술을 시행합니다. 겨드랑이와 앞목까지의 거리를 최소화하기 위해 환자는 암이 생긴 쪽의 팔을 머리 쪽으로 올린 후 고정시킨 자세로 수술을 진행합니다. 절개창은 팔을 내린 상태에서 보이지 않는 겨드랑이 부위 5~6cm 정도의 크기로 만들어지면 피하조직 박리 후 목빗근 의 두 갈래 사이를 통해 갑상선을 노출시킵니다.

초기에는  앞가슴 부위의 부위에 0.8cm 또 다른 절개를 통해 로봇의 3번째 팔이 들어갔으나 현재는 겨드랑이의 절개만을 이용하여 모든 로봇 팔이 들어가 수술이 진행됩니다. 이 방법은 우선 일단 수술 절개창이 겨드랑이에 나게 되므로 미용적인 효과가 아주 뛰어나다는 것입니다. 갑상선의 측부로 들어가므로 암 수술에 필요한 광범위한 림프절 절제가 가능하고, 성대에 분포하는 회귀 후두신경이나 부갑상선을 보존하기 아주 용이합니다.  또한 앞목 부위의 조직을 전혀 박리하지 않기 때문에 앞목 부위의 감각저하나 수술 후 조직의 유착에 의한 당김 증상이나 통증 등이 거의 없습니다.

측경부에 림프절 전이가 있는 경우 목 부위 피부를 절개하는 기존의 수술은 15cm 이상의 긴 수술 절개창과 목근육의 변형이 불가피하였으나, 무기하 액와부 접근법으로는 겨드랑이 부위에 10cm 정도의 절개창으로 기존의 수술들과 동일한 범위의 변형 근치적 측경부 림프절 절제술이 가능하다는 점도 매력적인 장점 중의 하나입니다.

2001년부터 무기하 액와부 접근법을 이용한 갑상선 절제술이 시행되어 왔으며, 수술의 안전성과 유용성이 이미 입증되어 전 세계적으로 널리 이용되는 방법입니다. 이 수술법을 이용한 로봇 보조 갑상선 절제술은 2009년 미국에서 최초로 FDA 승인을 받았습니다.

양쪽 겨드랑이-유방 접근법을 이용한 내시경/로봇 갑상선 수술(Bilateral-axillo-breast approach, BABA)

양쪽 겨드랑이-유방 접근법(BABA 수술)을 이용한 내시경∙로봇 갑상선 수술은 양측 겨드랑이와 유륜에 1cm 미만의 절개창을 낸 뒤 내시경 또는 로봇 수술도구를 삽입하여 갑상선 수술을 시행하는 방법입니다. 목에 흉터가 전혀 남지 않고, 남에게 보이지 않는 1cm 미만의 겨드랑이 및 유륜 부위의 절개 상처만이 있어 미용적으로 우수하다는 장점을 가지고 있습니다. 목 부위에 절개를 하여 수술하는 방법과 비교해도 수술 결과에 차이가 없습니다.

양측 겨드랑이-유방 접근법에서 로봇 수술은 5cm 이상의 갑상선 양성종양, 재발의 위험도가 낮은 분화 갑상선암, 그레이브스병 환자, 남성 환자 등에서 시행하고 있습니다. 반면, 내시경 수술은 5cm 미만의 갑상선 양성종양, 여포성 종양과 허들세포종, 그리고 여포성 종양과 허들세포종이 의심되어 내시경 수술로 갑상선 한쪽 엽을 절제한 뒤 최종 병리 검사에서 여포상암과 허들세포암으로 진단받은 경우 반대편 갑상선엽을 제거하기 위해 시행합니다.

이 방법을 통한 수술을 성대의 움직임을 담당하는 회귀 후두신경, 부갑상선, 갑상선 혈관 등 중요 구조물을 쉽게 확인할 수 있습니다. 내시경 수술의 경우 3배, 로봇 수술의 경우 10~15배 확대된 시야를 사용하여 수술이 가능합니다. 목에 흉터가 남지 않아 미용적으로 우수하며 종양학적으로도 근치적이고 외과적으로 안전하다는 장점을 가지고 있습니다. 그리고 전통적인 갑상선 수술과 수술방법이 같으므로 갑상선 외과의사에게 익숙하며 수술기구 조작의 장애가 적다는 장점을 가지고 있습니다.

S병원에서 2003년 1월과 2006년 6월 사이에 미세 유두상 갑상선암에 대해 절개 갑상선 수술을 시행한 198명의 환자와 내시경 갑상선 수술을 시행한  103명의 환자를 비교∙분석하였습니다. 그 결과 평균 입원 기간은 절개 갑상선 수술이 3.04일로 통계적으로 차이가 없었습니다. 수술 후 3개월이 되었을 때 티로글로불린의 수치가 1.0ng/ml 이하인 경우가 절개 갑상선 수술은 90.4%이었고, 내시경 갑상선 수술은 88.9%로 역시 통계적으로 차이가 없었습니다.

또 수술 후 방사성 동위원소 치료를 시행하여 각각 17명(평균 연령 41세)과 13명(평균 연령 48세)의 환자를 비교하였습니다. 방사성 동위원소 치료 결과를 측정하기 위해 두 그룹 사이의 첫 번째 수술 후 요오드 스캔을 분석한 결과 두 그룹 간에 차이가 없었습니다. 이는 종양학적으로 내시경 또는 로봇을 이용한 수술이 근치적인 수술 결과를 가져온다는 점을 입증한 결과입니다.

간혹 유방 부위의 상처(유륜 절개)로 인하여 유방 부위의 감각이 변화될까 봐 걱정하는 환자가 종종 있습니다. 2009년 2월부터 2009년 6월까지 내시경 갑상선 수술을 시행받은 51명의 환자(평균 연령 39세)를 대상으로 객관적으로 감각 변화를 평가할 수 있는 모노필라멘트 검사와 주관적으로 감각 변화를 평가할 수 있는 설문조사를 실시한 결과, 수술 3개월 후 유방의 감각이 회복됨을 확인할 수 있었습니다. 모유 수유에도 지장이 없습니다.

갑상선암 로봇 수술은 기존의 내시경 수술방법의 어려움을 해결하여 보다 많은 환자에게 미용적인 결과를 고려한 '암미용성형수술(oncoplastic surgery)'을 가능하게 합니다. 앞으로 의료 기술의 발달과 더불어 삶의 질을 중시하는 추세가 점점 커지게 되면서, 수술 후 기능적인 측면 뿐만 아니라 미용적인 측면에서도 가능한 한 정상에 가까운 삶을 영위할 수 있게 하는 수술방법이 늘어날 것으로 보입니다. 이와 같은 점에 비춰볼 때 갑상선 로봇 수술을 이용한 암 미용성형수술이 보다 확대 적용될 것으로 예상됩니다.