간기능 검사 읽기 4

라. 간의 생성 기능을 반영하는 혈액 검사들 1) 알부민 혈장 단백질중 가장 많은 양을 차지하는 것이 알부민이다. 이는 간에서만 생산되므로 간기능이 저하되었을 때 알부민의 합성이 적어지게 된다. 따라서 혈청 albumin의 농도의 측정은 간의 합성능의 중요한 검사이다. 정상 혈청 알부민치는 3.5 내지 4.5g/L이고 성인에서 체액 내 전체 알부민의 양은 300 내지 500g이다. 그리고 매일 15g(200mg/kg/day)의 알부민을 합성한다. 알부민은 약 20일의 긴 반감기를 가지고 있어서 급성 간손상환자에서 보다 만성간질환자의 중증도 및 예후의index로 더욱 좋다. 왜냐하면 긴 반감기로 인해서 급성 간손상의 경우 알부민은 대개 정상이거나 혹은 미미하게 감소되어있기 때문이다. 매일 전체의 4% 가량이 몸에서 없어진다. 혈청 알부민치는 합성 및 분해 속도와 신체내 분포에 따라 결정된다. 간에서의 알부민 합성은 영양상태, 혈장 삼투압, 신체의 염증 그리고 부신피질 혹은 갑상선 호르몬들에 의해 그 속도가 증감된다. 혈청 알부민치는 급성 바이러스성 간염, 약물관련성 간염 혹은 폐쇄성 황달 환자들의 간기능 검사시 정상 수치를 나타내는 경우가 많다. 그러나 간혹 바이러스성 간염과 더불어 신증후군을 합병하는 경우에는 간경변 상태가 아니라도 저알부민 혈증이 유발될 수 있다. 간경변증과 같은 만성 간질환이나 심한 급성 간부전 환자에서는 알부민치가 저하되는 것을 흔히 볼 수 있다. 그리고 알코올 중독자나 만성 염증성 질환이 있는 환자 혹은 영양실조 환자들에서도 저알부민혈증을 관찰할 수 있는데 이는 이들에게서 간의 알부민 합성이 적어지기 때문이다. 한편 신증후군, 만성 염증 그리고 단백상실성 장병증 등이 있는 환자들도 간질환이 없음에도 불구하고 저알부민혈증을 보인다. 2) 프로트롬빈 시간 Prothrombin Time 혈액응고는 매우 복잡한 과정을 거치는 일련의 과정이다 여기에는 최소한 13개의 응고 인자들이 관여하는데 제 I, Ⅱ, V, Ⅶ, Ⅸ, X, Ⅻ 및 XIII인자들이 간에서 합성된다. 그러므로 간세포의 기능장애가 있을 때 이들의 합성이 적어지고 따라서 혈액응고의 지연이 나타나리라는 것은 쉽게 짐작할 수 있다. 이때 가장 널리 사용하는 검사가 프로트롬빈 시간이다. 이 검사는 제 I, Ⅱ, V, Ⅶ 및 X인자들에 의해 영향을 받는다. 그 결과는 프로트롬빈이 트롬빈으로 변하는데 걸리는 시간(초)이나 그 시간의 대조 혈장의 그것과의 비(퍼센트)로 표시한다. 프로트롬빈 시간의 지연은 간질환 이외에 여러 선천성 응고인자 결핍증, 응고인자의 소모성 질환 그리고 이에 영향을 끼치는 약물 복용시에도 관찰될 수 있어 해석에 주의를 필요로 한다. 간담도 질환이 있을 때 프로트롬빈 시간을 지연시키는 기전은 크게 두 가지가 있다. 폐쇄성 황달 환자에서와 같이 비타민 K의 흡수장애로 혈액 내 비타민 K가 적어지는 경우와 간세포의 기능이 떨어져 비타민 K의 이용이 적어져 제 Ⅱ, Ⅶ, Ⅸ 및 X 혈액응고 인자가 제대로 합성되지 못하는 경우이다. 이들은 경정맥으로 비타민 K를 투여하여 그 후의 변화를 비교함으로써 구별할 수 있다. 즉 5 내지 10mg의 비타민 Kl을 경정맥으로 투여하고 24시간 후에 프로트롬빈 시간을 측정하여 그것이 정상화되었거나 최소한 30% 이상 호전되면 간세포의 기능은 정상인 것으로 판단한다. 간세포 질환의 진단시 프로트롬빈 시간은 예민한 검사가 되지는 못한다. 간경변증 환자에서 간의 합성능이 심하게 저하되었을 때 비로소 비정상 소견을 보인다. 그러나 급성 간손상이나 대상부전의 간경변증 환자들의 경과 관찰이나 예후 판정에 크게 도움을 받을 수 있다. 특히 이 검사는 간기능이 심하게 적어진 환자들에서 출혈 위험도를 판단하는데 크게 도움이 되기 때문에 간침생검이나 외과적 처치를 할 경우 출혈의 가능성을 예측하고 이를 예방하는데 중요한 지표가 된다. 3) 콜레스테롤 심한 급성 및 만성 간세포 부전증이 있으면 콜레스테롤의 합성이 저하되어 혈중 콜레스테롤치가 떨어진다. 그리고 회복기에 들어서면 이 값은 다시 상승하여 정상화한다. 그러나 혈청 콜레스테롤치는 간질환 뿐 아니라 어떤 원인으로든지 영양결핍증이 있는 경우 저하될 수 있다. 담즙 정체증이 있는 환자들에서는 혈청 콜레스테롤치가 상승하고 중성지방도 증가한다. 콜레스테롤 에스테르 역시 증가하나 전체에서 차지하는 비율은 감소한다. 이는 혈중 레시틴 콜레스테롤 아실트란스페라제(LCAT)치가 감소하기 때문이다. 또한 비정상 지단백질인 지단백질 X가 발견되는데 이는 자유형 콜레스테롤과 레시틴이 혈중에 함유되기 때문이며 전자현미경상 이층판으로 나타난다. 마. 기타 검사 1) 갑상선기능검사 급성 간세포손상은 갑상선기능항진증의 임상증후 없이 thyroxine(T4)의 혈청치의 상승과 thyroxine-binding globulin (TBG)의 농도의 상승과 연관이 있다. 혈청 TBG치와 AST치 사이에는 의미있는 상관성이 있으며 손상된 간세포로부터의 TBG유리의 증가에 상응하는 소견이다. 만성간질환에서는 T4에서 triiodthyroxine(T3)로의 extrathyroidal conversion의 감소로 특징적으로 낮은 T3혈청치를 보이게 된다. 반면에 reverse T3(rT3)치는 5`-monodeiodinase활성의 감소로 인하여 만성간질환자들에서 상승된다. rT3치는 orthotopic liver transplantation을 기다리는 환자들 및 alcoholic hepatitis로부터 회복하는 환자들에서 예후적인 의미(prognostic significance)를 가진다. TBG치의 증가와 이로 인한 T4치의 증가는 간세포암환자들에서 보인다. 갑상선기능저하증은 PBC의 주된 증상일 수 있다. 2. 간기능 검사의 선택 우리나라와 같이 간질환 환자들이 많은 곳에서는 소위 간기능 검사는 매우 흔하게 사용되는 검사법이다. 특히 종합 건강 검진의 주된 항목으로서 혈액을 이용하여 시행할 수 있는 검사들을 한데 묶어 선별검사로 이용하고 있다. 일반적으로 표현하여 모든 검사들은 장점과 단점을 가지고 있고 각각의 예민도와 특이도가 함께 고려되어야 하기 때문에 이렇게 검사된 결과들을 해석하는데 주의를 기울일 필요가 있다. 간기능 검사들은 간질환을 진단하고 중증도를 평가하며 예후의 판단 및 치료효과에 대한 경과관찰을 위해 필수적이다. 그러나 이에 앞서 환자의 병력을 자세히 분석하고 정확한 이학적 검사를 시행함으로써 많은 간담도 질환들을 감별해 낼 수 있다. 그런 연후에 좀더 유익한 간기능 검사 방법을 선택하여 시행하는 것이 환자의 문제에 보다 정확히 접근할 수 있는 방법이다. 환자의 병력청취나 이학적 검사를 무시하고 검사에만 의존하게 되면 불필요한 검사들을 맹목적으로 시행함으로써 혼란을 초래할 수 있고 정확한 간기능을 평가하는데도 오히려 장애가 될 수 있다. 간기능 검사를 시행하여 그 결과를 해석함에 있어서도 간담도 질환을 광범위한 몇 가지 범주로 나누려고 노력하는 것이 현명하다. 왜냐하면 간기능 검사상 유사한 범주의 질환들은 그 양상이 매우 비슷하여 그것만으로 원인 질환들을 감별하는 것이 사실상 불가능한 경우가 많기 때문이다. 즉 1)빌리루빈 대사장애, 2)급성 간세포 장애, 3)간경변증과 같은 만성 간실질성 질환, 4)담즙정체증, 5)미만성 침윤성질환(부분적으로 담도가 막힌 경우에는 침윤성질환의 경우에서와 유사한 소견을 보임) 등으로 구분하는데 간기능 검사들을 이용하고 나아가 좀더 세분하여 그 원인들을 찾아 나가는 것이 좋다. 이들 검사결과 들의 조합은 각각의 범주의 간질환을 시사할 수 있는 소견이지만 간질환을 확진할 수 있는 방법은 아니다. 하지만 이러한 검사결과를 토대로 하여 간염 바이러스에 대한 혈청학적 검사들, 초음파 검사, 전산화단층촬영술 등의 영상 진단법 그리고 나아가 간조직생검술 같은 검사들을 필요에 따라 단계적으로 이용하는 것이 각각의 간질환의 효율적인 진단 및 치료의 접근법으로써 바람직하겠다. 3. 비정상 간기능검사에 따른 접근법 간기능검사에 해당하는 여러 검사들에 대해서 먼저 알아보았다. 검사 결과를 판독하는 경우에 이상이 있는 검사결과를 유발할 수 있는 간이외의 원인들을 먼저 고려해 보고나서 이후 간 자체의 원인을 고려하는 것이 바람직하겠다. 가. Aminotransferase치가 증가한 경우 1. 우선 한번쯤은 간이외의 질환을 생각해야 하는데 특히 여자인 경우는 갑상선질환을 의심하여 palpitation, goiter, hand tremor 및 체중감소 등을 확인해야 한다. 또한 주로 AST만 증가한 경우는 근육 및 심장질환을 고려해야 한다. 2. AST 및 ALT치가 모두 증가한 경우는 간질환을 의심하여 우선 간염 바이러스 검사를 한다. 1)병력상 만성인 경우는 국내에서 가장 많은 원인인 B형 및 C형 간염 바이러스를 확인해야 하고 각각 HBsAg이 양성인 경우는 HBeAg 및 HBV DNA를, anti-HCV항체가 양성인 경우는 HCV RNA를 검사한다. 또한 초음파검사, 혈소판감소, PT연장 및 알부민 감소 등을 참고하여 간경변 유무를 확인해야 한다. 2)B형 또는 C형 간염 바이러스에 의한 급성 간염을 의심하는 경우는 직장신검, 헌혈 등의 병력과 가족력 등을 참고하여 반드시 만성 간염의 급성 악화와 감별을 해야 하고 필요한 경우는 조직검사로 확인해야 한다. 3)AST 및 ALT 정도가 매우 높고 발열 및 감기증상 등의 감염징후가 있으며 특히 30 대 초반의 젊은 연령에서는 B형 및 C형과 더불어 A형간염을 의심해야 한다. 근래 EB virus 및 CMV virus에 의한 간염도 발견되므로 약물 병력이 없고 감염징후가 있으며 다른 간염 바이러스가 검출되지 않는 경우는 한번쯤은 의심해야 한다. 3. 모든 바이러스가 음성이고 1)병력상 급성인 경우는 근래 1-2개월 이내에 복용한 약물여부를 확인하고 특히 한약 및 인진쑥 등의 민간요법 사용여부를 확인한다. 2)만성인 경우에 ① AST 및 ALT에 비해서 γ-GTP가 유난히 증가한 경우는 알코올성 간질환 또는 지방간을 의심하여 음주력 및 초음파 등으로 확인하며, 음주력이 뚜렷하지 않은 경우에는 당뇨, 비만, 등을 확인해야 한다. ② 음주력이 없고 지방간이 의심되는데 AST 및 ALT치가 정상 상한치의 4-5배 이상으로 많이 증가된 경우는 지방간염(Nonalcoholic steatohepatitis:NASH)을 의심해보아야 한다. ③ 알코올성 간질환이나 지방간이 의심되지 않고 -여자인경우는 자가면역 간염을 의심하여 ANA, anti SM Ab등을 확인해야 한다. -중년 남자인 경우는 Hemochromatosis를 의심하여 혈청 iron, ferritin, transferrin 등을 확인해야 하고 초음파 및 CT가 진단에 도움이 될 수 있다. -30대 또는 그 이하의 젊은 나이인 경우는 Wilson병을 의심하여 혈청 ceruloplasmin을 측정하고 안과, 신경과 및 정신과 진찰을 받도록 한다. 나. Alkaline phosphatase(ALP)가 증가한 경우 1.ALP만 증가한 경우는 뼈질환, 악성질환 등 간이외의 원인을 고려해야 한다. 2.AST 및 ALT치도 증가하지만 ALP와 더불어 γ GTP가 유난히 증가하는 경우는 빌리루빈이 증가하지 않더라도 간담도질환 의심하에 초음파 등을 시행하여 담즙정체성 간질환과 담도질환을 감별해야 한다. 3.초음파상 1)담도확장 등의 이상소견이 있고 .발열, 동통 등이 동반된 급성 담관염의 증상이 있는 경우는 MRCP, ERCP 또는 CT 등으로 확인한다. .급성 담관염의 소견이 없는 경우는 담도 또는 췌장의 악성 질환을 의심하여 확인한다. 2)담도확장 등의 이상소견이 없고 .병력상 급성이며 황달이 동반되는 경우는 약물 등에 의한 담즙정체성 간질환을 의심해야 한다. .만성이고 여자인 경우는 primary biliary cirrhosis를 의심하여 anti mitochondrial Ab(AMA) 및 조직검사 등으로 확인해야 한다. 참고문헌 Daniel S. Pratt, Marshall M. Kaplan. Eval‎uation of abnormal liver-enzyme results in asymptomatic patients. NEJM April 27, 2000 정영화. 간단한 간기능 검사의 효과적 이용. 제4차 서울중앙병원 내과 개원의 연수강좌 내과학의 최신지견 IV. 55-64, 2001 이관식. 간기능 검사 이상시 어떻게 해야 하나? 2000년도 연세대학 의과대학 소화기학 연수강좌 소화기질환의 임상적 실제 117-122 Tadataka Yamada. Approach to the patient with abnormal liver chemistries. Textbook of gastroenterology , 3rd ed. 946-965. 1999 Dainel S Pratt, Marshall M. Kaplan. Eval‎uation of the Liver; laboratory tests. 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