스크랩 wafarin 투약환자의 target INR

[겨울사랑]

International Normalized Ratio (INR) 혈액응고검사(coagulation battery)는 혈액이 응고하는데 걸리는 시간을 표준화된 방법으로 측정하는 검사인데, 이렇게 시간을 측정함으로써 혈액이 어느 정도의 출혈경향이 있는지를 알게되며 그 결과는 약물의 필요한 용량을 결정하는데 결정적인 역할을 한다. 이 혈액응고 검사 결과는 흔히 프로스롬빈 타임(Prothrombin Time) 또는 줄여서 피티(PT)라고 불리는데, 검사 결과지에는 혈액응고시간을 국제적으로 표준화한 단위인 INR(international Normalized Ratio) 값과 함께 측정된 시간이 sec단위로 표시되며, 정상 응고상태를 100%로 가정했을 때의 상대적인 응고상태를 %값으로도 보여준다. 각각의 수치는 출혈경향이 높아질수록 응고시간(sec)과 INR값은 증가하는 반면, 응고상태를 반영하는 %값은 떨어지게 된다. 일반적으로 wafarin therapy를 하는 환자의 경우 target PT(INR)=2-3으로 두는데, 그렇다면 여기서 INR이란 무엇을 의미하는 지표일까. 과거 10 - 20 년간 와파린을 투여하던 환자에서 wafarin의 특성상 Tx. index가 좁아서 출혈에 따른 합병증들이 많았다. 따라서 PT를 주기적으로 f/u하며 약물 용량을 조정해야 했는데 PT를 측정하는 방법으로는 중략하고 필수적으로, 트롬보플라스틴(thromboplastin)이라는 물질을 넣어 반응시켜,  혈액이 굳을때까지 걸리는 시간(단위는 sec)을 측정해야 하는데, 이 트롬보플라스틴과 반응하는 시약이 어디에서 유래되었느냐에 따라 민감도(sensitivity)가 차이가 있어, 민감도가 높은 녀석을 사용하면 PT가 하염없이 길어질고, 민감도가 낮은 녀석을 사용하면 PT가 또 짧아져 정확한 결과를 얻기가 힘들었다. 예를들어 환자가 병원을 옮기거나,  이사를 하거나,  병역의무 피하기 위해 다른 나라 국민이 되거나 했을때 당연히 와파린이라는 약의 용량을 결정하기가 몹시 어렵게 되지 않을까. 그리하여 국제적으로 서로 통용될수 있는 단위를 개발했는데 이것이 INR인 것이다. PT를 측정하는 법 자체를 새롭게 개발한 것이 아니고, 표준화시키기 위해 수학적으로 처리한 단위인 것이다. 즉, 다시 정리해보면. INR이란  prothrombin time(PT) 측정에 사용하던 시약이 다른 경우 PT의 결과가 매우 달라지기 때문에 1982년 WHO에서 prothrombin time에 의한 응고정도를 정량화하기 위하여 만든 국제통용지표, International Normalized Ratio(INR)인 것이다. 즉 INR = (PT ratio)ISI로 표시하기로 하였다. INR은 항응고정도를 나타내는 지표로, PT ratio는 prothrombin time의 연장정도를 나타내며 international sensitivity index(ISI)는 응고인자(cloting factor)의 소실정도를 나타내는 시약(thromboplastin)의 sensitivity를 뜻한다. INR = (환자의 PT / 정상인의 PT) ISI  ->여기서 ISI는 곱하기가 아니고, 지수! 즉,  log INR = ISI x log {(환자의 PT / 정상인의 PT)} ex. INR = (검체의 PT / control PT) ** ISI   =  (Prothrombin ratio) ** ISI 예를들어 환자의 PT 값 = 18초 정상의 PT 값 = 12초 ISI            = 2.3 INR = (18/12) ** 2.3 = (1.5) ** 2.3 = 2.5 이는 PT ratio를 Normalized 또는 Standardized 시킨 것으로 각 회사의 Thromboplastin 에 따라 Comparative slope 또는 Sensitivity(ISI)와의 관계를 나타낸 것이다. 이에 따라 ISI 는 제품업체에서 제공되어져야 하며 현재 PT test를 위한 대부분의 시약들은 ISI 가 표시되어 있다.   따라서 prothrombin time을 측정할 때 ISI가 1.0에 가까운 시약을 사용하여야 혈액응고정도를 조절하는 데 편리하다. ISI가 높은 경우 INR의 range가 매우 좁아지기 때문에, 특히 항응고요법을 low intensity로 하는 경우에는 PTR이 매우 낮아지고 정상에 가까워지기 때문에 조절하기가 매우 어렵다. 예로 PT ratio를 ISI와 INR 사이의 상관관계를 도표로 표시하면, PT ratio가 2.0인 환자의 검사를 ISI가 2.6인 트롬보플라스틴으로 검사를 했다고 가정하면 INR이 6.0으로 나오게 된다. 따라서 과거 PT ratio만 가지고 와파린의 항응고효과를 판정하였다면 출혈성 합병증의 빈도가 높을 수밖에 없었을 것이다.