권성준 선생님 수술(subtotal gastrectomy)과정에 대해서

[정진명]

권성준 선생님 stomach 수술시 질문내용과 수술순서 입니다. 항상 이대로 진행되는 것은 아니지만, 대충 비슷한 순서로 진행될 것입니다.

1. 먼저 omento-bursectomy를 시행하십니다. transverse mesocolon의 ant. sheath와 greater omentum을 제거하는데, 먼저 transvers mesocolon의 anterior sheath를 제거하고 greater omentum은 나중에 stomach  떼어낼 때 같이 제거됩니다. 이것을 제거하는 이유는 이곳이 implant seeding이 가장 많은 장소이기 때문입니다.

 이때 stomach을 들어올리면, 밑으로 pancrease가 보입니다. 이것을 물어보는 경우도 있습니다.

2. stomach을 supply하는 artery 들을 ligation하기 위해서 dissection하기 시작하십니다. great curvature쪽을 먼저하시는데, 어쩔때는 right 먼저, 어쩔 때는 left 먼저 하십니다. 이때 질문 들어옵니다. greater omentum을 박리해가시면서 혈관들을 dissection하시는데, 만약 left 쪽 먼저 하시기 시작하시면서 vessel  을 잡고 물어보시면, left gastroepiploic artery라고 대답하시면 됩니다. 그러면 또 어디서 오는 artery 냐고 물으십니다. 아마도 splenic artery일 것입니다. ( 이것은 확인해보시오 )

3. 다음으로 greater curvature를 따라 great omentum을 박리하시면서 right에 이르시면, 하나의 vein을 잡고 물으심. 이것은 무슨 vein이냐? right gastroepiploic vein이라고 대답하시오. 이상하게 이것은 vein을 먼저 물어보십니다. 그 다음에 더욱 박리하시다가 그쪽에서 artery를 잡고 무슨 artery 냐고 하시면 right gastroepiploic artery라고  대답합니다. 이것은 어디서 오냐고 물으십니다. gastroduodenal artery에서 옵니다. 이것의 주행을 물어보시기도 합니다. 주행은 duodenum의 1st portion의 posterior와 pancrease head portion사이를 지나갑니다. ( 확실하지 않다네~ 찾아보시옹 )

 권성준 선생님이 이것은 무슨 artery냐? 그러시면 무슨무슨 artery라고 하면 되고, 이것은 무슨 vein이냐 그러시면 무슨무슨 vein입니다. 라고 대답하면 됩니다. (대개 vein은 좀더 검붉습니다. ) 모르면 무슨무슨 vessel입니다. 라고 대답하면 됩니다.

4. 쭉 박리하시고, stomach을 위로 제끼고, 계속 박리하십니다. ( stomach을 위로 제끼면 lesser curvature 쪽이 보이기 시작하겠죠? ) 그러다가 lesser curvature 쪽에서 right 쪽에서 artery가 하나 나오는데, 이 때 물어보십니다. right gastric artery 라고 대답하면, " 옳~지"하십니다. 그 근처에서 liver의 left lobe을 supply 하는 artery를 물어보십니다. left hepatic artery입니다. 또, 그것은 어디서 오느냐? 라고 물으시면, hepatic artery proper라고 대답합니다. 그 다음 lesser curvature 를 조금 더 박리하면, left gastric artery를 찾으십니다.그것을 물어보시기도 하고, 거기서 나오는 accessory ( or abberant ) hepatic artery from left gastric artery를 물어보시기도 하는데, accessory ( or abberant ) hepatic artery from left gastric artery 는 직접 이것이 뭐냐 물으시지 않고, 이것을 잡고 15분 있다가 liver색을 확인하게 되는데, 이것을 무엇이라고 하느냐? 라고 물으십니다. liver 색이 변하며 abberant hepatic artery이고, 색이 변하지 않으면, accessory hepatic artery 입니다. 대부분은 accessory hepatic artery 이겠죠? abberrant hepatic artery 는 혈관기형의 일종이니깐,, 즉. liver bld supply 하는 vessel 이 존재하지 않아서 원래는 accessory 역할을 하던 artery가 주 bld supply artery가 된것이죠. 이 때 이름이 abberrant hepatic artery 가 되는 것입니다. 하나의 혈관이 경우에 따라서 이름이 바뀌는 것입니다.

5. 가끔 common bile duct를 묻기도 하십니다.

6. 이제 다시 저 안쪽에서 혈관을 하나 박리하시면서 이것은 무슨 vein이냐고 물으십니다. vein을 물으시는 경우는 별로없기 때문에 이 근처에서 vein을 물어보시면, coronar vein이라고 대답하시면 됩니다. 원래 이름은 left gastric vein입니다.

7. stomach 을 bld supply 하는 4개의 주요 혈관 ( left gastroepiploic artery, right gastroepiploic artery, right gastric arterty, left gastric artery ) 를 모두 ligation하고 나면, stomach 을 distal에서 부터 잘라내십니다. ( pylorus의 시작부위에 vein of Mayo라는 것이 있는데, 대답 못해도 상관 없답니다. ) 잘라내는 위치는 pyloric ring 의 distal로 2-3cm 정도에서 자르십니다. 이 때 Treiz ligament 아래쪽에서 자르면, afferent loop syndrome이 생깁니다. afferent loop 가 너무 길어서 꼬여서 obstruction이 생기는 것이죠. 자르고 난 duodenum의 stump는 안쪽에 mucosal layer를 녹는 실인 vicryl 로 suture하고 나서 겉에 muscle층에서 다시 silk로 이차 suture하게 됩니다. 이것을 Albert-Lambert suture라고 합니다. 모든 위 수술에서 모든 stump는 이 방법으로 하게 됩니다. 또 하나, Treiz ligament 바로 아래에서 잘라야하는데 잘못해서 길게 잘라서 gastrojejunostomy를 해야하는데, gastroileostomy가 될 경우가 있는데, 이때 처음으로 나타나는 symptom은 무엇이냐고 물으시는데,  아시는 분은 가르쳐 주시기 바랍니다.

8. 이제 proximal 쪽에서 자르기 시작하십니다. 이렇게 다 자르고 나면, stomach의 fundus를 제외한 부분과 great omentum이 잘려 나갑니다. 그리고 나서 남은 구조물을 물어보십니다. stomach의 fundus 부분, inferior phrenic artery , short gastric artery 가 남게 됩니다.

9. 이제 남은 stomach과 jejunum을 연결하는 gastrojejunostomy를 시행합니다. ( Billoth 2 op 죠 ) antecolic으로 시행합니다. 이 떄 문합부위를 stoma라고 하는데, 이것이 너무 좁으면, obstruction이 생기고, 너무 크면, dumping syndrom이 생깁니다. 2+1/2 finger size로 문합하는 것이 좋답니다.

10 gastrojejunostomy 만하고, 수술을 끝내면 생기는 문제점이 있습니다. 바로 alkaline reflux gastritis  입니다. 이것은 분비된 bile 이 stomach 을 거치게 되면 생기게 되는 문제로서 이러한 문제점을 예방하기 위해 Brown anastomosis( jejuno-jejuno anastomosis )를 시행합니다. 이것은 워낙 유명하기 때문에 앞에것들을 잘 대답했다면, " 지금 내가 뭐하고 있는지 알지? " 하고 넘어가시는 경우가 많습니다. 물론 앞에서 버벅댔다면, 반드시 물어보시겠지요. mechanism은  afferent loop에서 나오는 bile juice 가 stomach을 거치지 않고 바로 short gut  을 통해 바로 통과할 수 있게 하는 원리입니다.

11 jj anastomosis 까지 끝나면, irrigation을 하게 됩니다. 이것을 하는 목적은, Adhesion 방지(dry 해진 것을 wet하게 만들어줘서)  bleeding point 찾기, intraabdominal abscess 방지, tumor cell seeding 방지를 위해서 입니다. 이것도 네가지를 쭉 읊어드려야 합니다.

12. 이제 abdominal wall 을 suture하기 시작합니다. 제일 먼저 닫는 fascia가 있는데, 이것은 transversalis fascia 입니다. 이것을 잘 suture해야 합니다. 이유는 이것을 잘 suture 하지 않았을 경우 ventral hernia 다른 말로, incisional hernia가 생기기 때문입니다. 두가지 이름 모두 물어보십니다. 그 다음 scapa's fascia, 다음 subQ , 그 다음 skin인 거 같은데 확실치 않습니다. abdominal wall 9 layer알아두길

이상 권성준 선생님 subtotal gastrectomy수술시에 물어보시는 것들을 정리해보았습니다. 반드시 씨바책으로 그림을 익히시면서 공부하십시오, 실제로 들어가보면, 씨바책에 있는 구조물들을 똑같이 볼수는 없지만, 그림을 잘 외우고, 있다면, 대충 때려가며 생각해 볼 수 있습니다. 반드시 그림 보십시오.