(번역물) 조현병 치료 실무지침 (번역 5) "안정화기와 안정기의 치료"

[촛불]

조현병 실무지침 (원서 40쪽까지).hwp

C. STABILIZATION PHASE

C. 안정화기

During the stabilization phase, the aims of treatment are to sustain symptom remission or control, minimize stress on the patient, provide support to minimize the likelihood of relapse, enhance the patient's adaptation to life in the community, facilitate the continued reduction in symptoms and consolidation of remission, and promote the process of recovery.

안정화기 동안, 치료의 목표는 증상 완화 또는 통제를 지속하고, 환자에게 가해지는 스트레스를 최소화하고, 재발의 가능성을 최소화하기 위해 지지를 제공하고, 환자의 지역사회 생활적응을 증진시키고, 증상완화의 공고화와 지속적인 증상감소를 촉진하고, 재기과정을 증진시키는 것이다.

Controlled trials provide relatively little guidance for medication treatment during this phase. If the patient has achieved and adequate therapeutic response with minimal side effects or toxicity with a particular medication regimen, he or she should be monitored while taking the same medication and dose for the next 6 months. Premature lowering of dose or discontinuation of medication during this phase may lead to relatively rapid relapse. However, it is also critical to assess continuing side effects that may have been present in the acute phase and to adjust pharmacotherapy accordingly to minimize adverse side effects that may otherwise lead to medication nonadherence and relapse. Moreover, any adjunctive medications that have been used in the acute phase should be eval‎uated for continuation.

통제된 일련의 연구들은 이 시기 동안의 약물치료에 대해 거의 아무런 지침을 제공해주지 못하고 있다. 만일 환자가 특정 약물 복용으로 적절한 치료적 반응을 보이면서 최소한의 부작용 또는 독성만 동반된다면, 이후 6개월간 같은 약물과 용량을 복용하도록 하며 환자를 모니터해야만 한다. 이 시기의 약물의 조급한 감량 또는 중단은 비교적 빠른 재발을 가져올 수 있다. 아무튼 활성기에 시작된 지속적인 약물부작용을 평가하는 것과, 그냥 두면 약물 비준수나 재발을 가져올 수 있는 유해한 부작용을 최소화하기 위해 약물치료를 조정하는 것 또한 필수적이다. 활성기에 사용하기 시작한 모든 보조약물에 대해 그것을 지속할지 평가해야만 한다.

Psychotherapeutic interventions remain supportive but may be less structured and directive than in the acute phase. Education about the course and outcome of the illness and about factors that influence the course and outcome, including treatment adherence, can begin in this phase for patients and continue for family members. Educational programs during this phase have been effective in teaching a wide range of patients with schizophrenia the skills of medication self-management (e.g., the benefits of maintenance antipsychotic medication, how to cope with side effects) and symptom self-management (e.g., how to identify early warning signs of relapse, develop a relapse prevention plan, and refuse illicit drugs and alcohol), as well as strategies for interacting with health care providers (149-152).

심리치료적 개입은 여전히 지지적인 방식이지만, 활성기에 비해 덜 구조화되고 덜 지시적일 수 있다. 질병의 경과 및 결과, 그리고 치료 비준수를 포함하여, 그 경과 및 결과에 영향을 미치는 요인들에 대한 교육이 이 시기에 환자에게 시작될 수 있으며, 가족원들에게는 (활성기에 시작하여 이 시기에도) 계속될 수 있다. 이 시기의 교육 프로그램은 조현병을 지닌 다양한 환자들에게 약물 자기-관리(예로써 항정신병 약물 유지의 이점, 부작용에 대처하는 방법)와 증상 자기-관리(예로써 재발 조기경고신호 탐지방법, 재발예방계획 수립방법, 불법약물과 알코올 거절 방법), 그리고 건강관리 제공자들과 상호작용하는 전략을 가르치는데 효과적이다.

It is important that there be no gaps in service delivery, because patients are vulnerable to relapse and need support in adjusting to community life. Not uncommonly, problems in continuity of care arise when patients are discharged from hospitals to community care. It is imperative to arrange for linkage of services between hospital and community treatment before the patient is discharged from the hospital. Short lengths of hospital stay create challenges for adequately linking inpatient to outpatient care, but to the extent possible, patients should have input into selecting their postdischarge follow-up residential and treatment plans. It is frequently beneficial to arrange an appointment with an outpatient psychiatrist and, for patients who will reside in a community residence, to arrange a visit before discharge (153, 154). After discharge, patients should be helped to adjust to life in the community through realistic goal setting without undue pressure to perform at high levels vocationally and socially, since unduly ambitious expectations on the part of therpists (20), family members (155), or others, as well as an overly stimulating treatment environment (156), can be stressful to patients and can increase the risk of relapse. These principles also apply in the stable phase. Efforts should be made to actively involve family members in the treatment process. Other psychosocial treatments, discussed below in Section II.D, "Stable Phase," may be initiated during this phase depending on the patient's level of recovery and motivation. While it is critical not to place premature demands on the patient regarding engagement in community-based activities and rehabilitation services, it is equally critical to maintain a level of momentum aimed at improving community functioning in order to instill a sense of hope and progress for the patient and family. These efforts set the stage for continuing treatments during the stable phase.

서비스 전달에 어떠한 중단도 없는 것이 중요한데, 왜냐하면 환자는 재발에 취약하고 지역사회 생활 적응에 지원을 필요로 하기 때문이다. 드물지 않게, 환자가 병원에서 퇴원해서 지역사회 관리로 넘어갈 때 관리의 연속성 문제가 일어난다. 환자가 병원으로부터 퇴원하기 이전에 병원과 지역사회 치료 간의 서비스 연계를 조치해주는 것이 절대적으로 필요하다. 병원입원이 단기간일 때 입원환자 관리를 외래환자 관리로 적절히 연결하는 것에 어려움이 생길 수 있지만, 가능한 범위까지, 환자가 자신의 퇴원후 후속 거처와 치료계획을 선택할 수 있도록 해야만 한다. 외래진료 정신건강의학전문의와의 면담약속을 잡는 것과, 지역사회 거처에 거주할 환자의 경우에는 퇴원 이전에 방문하도록 하는 것이 종종 도움이 된다 (153, 154). 퇴원 후에, 높은 수준의 직업적 및 사회적 수행에 대한 부당한 압력 없이 현실적인 목표설정을 통해 환자가 지역사회 생활에 적응하도록 도와야만 하는데, 그 이유는 치료진 (20), 가족원 (155), 또는 다른 사람들의 부당하게 야심찬 기대는, 지나치게 자극을 주는 치료환경과 마찬가지로 (155), 환자에게 스트레스적일 수 있으며 재발 위험성을 증가시킬 수 있기 때문이다. 이 원리는 또한 안정기에도 적용된다. 가족원들을 치료과정에 적극적으로 참여시키려는 노력을 해야만 한다. II.D 절 “안정기”에서 논의하는 기타의 심리사회적 치료들은 환자의 재기수준과 동기수준에 입각하여, 이 시기에 시작되어야 할 것이다. 한편으로는 지역사회-기반 활동과 재활 서비스 참여와 관련하여 환자에게 성급한 요구를 하지 말아야 하지만, 환자와 가족에게 희망의 느낌을 주입하기 위해서 지역사회 기능 개선에 도움이 되는 일정 수준의 계기를 유지하는 것이 동등하게 필수적이다. 이러한 노력은 이 시기를 안정기 동안의 지속적인 치료로 넘어가게 한다.

D. STABLE PHASE

D. 안정기

Treatment during the stable phase is designed to sustain symptom remission or control, minimize the risk and consequences of relapse, and optimize functioning and the process of recovery.

안정기 동안의 치료는 증상 완화 또는 통제를 유지하고, 재발과 그 가능성을 최소화하고, 그리고 기능발휘와 재기과정을 최대화하기 위한 것이다.

1. Assessment in the stable phase

1. 안정기 때의 평가

Ongoing monitoring and assessment during the stable phase are necessary to determine whether the patient might benefit from alterations in the treatment program. Ongoing assessment allows patients and those who interact with them to describe any changes in symptoms or functioning and raise questions about specific symptoms and side effects.

환자가 치료 프로그램의 변경에 따른 이득이 있는지를 확인하기 위해, 안정기 동안 지속적인 모니터링과 평가가 필요하다. 지속적인 평가는 환자 및 환자와 접촉하는 사람들로 하여금 증상 또는 기능의 어떤 변화를 기술할 수 있게 해주고, 특정 증상과 부작용에 대한 궁금증을 제기할 수 있게 해준다.

Monitoring for adverse effects should be done regularly (Table 1). Clinicians should inquire about the course of any side effects that developed in the acute or stabilization phases (e.g., sexual side effects, sedation). Monitoring for other potential adverse effects should be guided by the particular medications chosen (see Part B, Section V.A.1, "Antipsychotic Medications").

부작용에 대한 모니터링을 정기적으로 해야만 한다 (표 1). 임상가는 활성기 또는 안정화기 동안에 발생했던 모든 부작용(예로써, 성적인 부작용, 진정작용)의 경과에 대해 질문해야만 한다. 기타의 가능한 부작용에 대한 모니터링은 선택된 특정 약물에 따라 검토되어야만 한다 (파트 B, V.A.1 절 “항정신병 약물” 참조).

If the patient agrees, it is helpful to maintain strong ties with persons who interact with the patient frequently and would therefore be most likely to notice any resurgence of symptoms and the occurrence of life stresses and events that may increase the risk of relapse or impede continuing functional recovery. However, the frequency of assessments by the psychiatrist or other members of the treatment team depends on the specific nature of the treatment and expected fluctuations of the illness. Frequency of contacts may range from every few weeks for patients who are doing well and are stabilized to as often as every day for those who are going through highly stressful changes in their lives.

만일 환자가 동의한다면, 환자와 자주 접촉하고 따라서 어떠한 증상의 부활에 대해서 그리고 재발가능성을 증가시키거나 지속적인 기능적 회복을 방해하는 생활 스트레스와 사건의 발생에 대해서 가장 잘 알아차릴 수 있는 사람과 강력한 연대를 유지하는 것이 도움이 된다. 아무튼 정신건강의학전문의 또는 치료팀의 다른 직원들에 의한 평가의 빈도는 치료의 세부적인 속성과 질병의 예상되는 기복에 달려 있다. 접촉(=진료)의 빈도는 잘 지내고 안정되어 있는 환자의 경우에는 몇 주에 한 번, 자신의 삶에서 매우 스트레스적인 변화를 겪고 있는 환자의 경우에는 매일일 정도로 다양하다.

2. Psychosocial treatments in the stable phase

2. 안정기 때의 심리사회적 치료

For most persons with schizophrenia in the stable phase, treatment programs that combine medications with a range of psychosocial services are associated with improved outcomes. Knowledge and research regarding how best to combine treatments to optimize outcome are scarce. Nonetheless, provision of such packages of services likely reduces the need for crisis-oriented care hospitalizations and emergency department visits and enables greater recovery.

안정기에 있는 조현병을 지닌 사람들 대다수에게, 약물과 일정 범위의 심리사회적 서비스가 결합된 치료 프로그램이 향상된 성과를 보인다. 치료를 가장 잘 결합하는 방법에 대한 지식과 연구는 드물다. 그럼에도 불구하고, 이러한 서비스 패키지를 제공하는 것이 위기-대처 입원과 응급기관 방문의 필요성을 감소시키고, 보다 큰 재기를 가능하게 하는 경향이 있다.

A number of psychosocial treatments have demonstrated effectiveness. These treatments include family interventions (31, 157, 158), supported employment (159-162), assertive community treatment (163-166), social skills training (167-169), and cognitive behaviorally oriented psychotherapy (158, 170). An evidence-based practices project sponsored by the Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) is developing resource kits on family interventions, assertive community treatment, and supported employment (draft versions available at http://www.mentalhealthpractices.org/pdf_files/fpe_pcs.pdf; http://www.mentalhealthpractices.org/pdf_files/act_c.pdf; httP://mentalhealthpractices.org/pdf_files/se_mhpl.pdf).

수많은 심리사회적 치료의 효과성이 입증되었다. 이 치료법들에는 가족 개입법 (31, 157, 158), 지지적인 고용 (159-162), 적극적 지역사회치료 (163-166), 사회기술훈련 (167-169), 그리고 인지행동적 방식의 심리치료 (158, 170) 가 포함된다. 약물남용 및 정신건강 서비스국 (SAMHSA) 의 후원으로, 증거-기반 실무 프로젝트는 가족 개입법, 적극적 지역사회치료, 그리고 지지적인 고용에 대한 정보모음집(resource kits)을 개발하고 있다 (초안 확인은 http://www.mentalhealthpractices.org/pdf_files/fpe_pcs.pdf; http://www.mentalhealthpractices.org/pdf_files/act_c.pdf; httP://mentalhealthpractices.org/pdf_files/se_mhpl.pdf).

In the same way that psychopharmacological management must be individually tailored to the needs and preferences of the patient, so too should the selection of psychosocial treatments. The selection of appropriate and effective psychosocial treatments needs to be driven by the circumstances of the individual patient's needs and his or her social context. At the very least, all persons with schizophrenia should be provided with education about their illness. Beyond needing illness education, most patients will also benefit from at least some of the recommended psychosocial interventions. However, since patients' clinical and social needs will vary at different points in their illness course and since some psychosocial treatments share treatment components, it would be rare for all of these psychosocial interventions to be utilized during any one phase of illness for an individual patient.

정신약물학적 관리가 환자의 필요와 선호에 따라 개별적으로 맞춤형이어야만 하는 것과 마찬가지로, 심리사회적 치료의 선택 또한 그러해야만 한다. 적절하고 효과적인 심리사회적 치료의 선택은 개별적인 환자의 필요와 그의 사회적 맥락이라는 전체 상황으로부터 도출되어야만 한다. 최소한, 조현병을 지닌 사람들 모두는 자신의 질병에 대한 교육을 제공받아야만 한다. 질병교육의 필요성을 넘어서, 대다수 환자들은 적어도 몇 가지 권장되는 심리사회적 개입법으로부터 이득을 볼 수 있다. 그러나 환자의 임상적 및 사회적 필요가 그의 질병 경과의 서로 다른 시점마다 다양하기 때문에, 그리고 일부 심리사회적 치료법은 치료요소를 서로 공유하고 있기 때문에, 개별 환자의 어떤 특정 질병 시기에 이러한 심리사회적 개입법 모두를 사용하는 일은 드물 것이다.

a) Prevention of relapse and reduction of symptom severity

a) 재발예방과 증상강도의 감소

A major goal during the stable phase is to prevent relapse and reduce the severity of residual symptoms. Certain psychosocial interventions have demonstrated effectiveness in this regard. They include family education and support, assertive community treatment, and cognitive therapy.

안정기 동안의 주요 목표는 재발을 방지하고 잔여증상들의 강도를 완화시키는 것이다. 일부 심리사회적 개입법들은 이 점에서 효과성이 입증되었다. 그것은 가족 교육과 지지, 적극적 지역사회치료, 그리고 인지치료이다.

Interventions that educate families about schizophrenia, provide support, and offer training in effective problem solving and communication have been subjected to numerous randomized clinical trials (171, 172). The data strongly and consistently support the value of such interventions in reducing symptom relapse, and there is some evidence that these interventions contribute to improved patient functioning and family well-being. Randomized clinical trials have reported 2-year relapse rates for patients receiving family "psychoeducation" programs in combination with medication that are 50% lower than those for patients receiving medication alone (173-180). Futher, a recent study found psychoeducational programs using multiple family groups to be more effective and less expensive than individual family psychoeducational interventions for Caucasians, though not for African Americans (178). On the basis of the evidence, persons with schizophrenia and their families who have ongoing contact with each other should be offered a family intervention, the key elements of which include a duration of at least 9 months, illness education, crisis intervention, emotional support, and training in how to cope with illness symptoms and related problems.

가족들에게 조현병에 대해 교육하고, 지지를 제공하고, 효과적인 문제해결법과 의사소통법에 대한 훈련을 제공하는 개입법에 대해 수많은 무선화된 임상적 연구들이 수행되었다 (171, 172). 연구결과는 증상재발을 감소시키는데 미치는 이 개입법의 가치를 강력하고도 일관되게 지지하며, 이 개입법이 환자의 기능과 가족의 안녕(well-being) 증진에 기여한다는 일부 증거가 있다. 무선화된 임상적 연구들은 약물치료와 병행하여 가족 “심리교육” 프로그램을 제공받은 환자들의 2년간 재발율이 약물치료만 제공받은 환자들에 비해 50% 낮아졌다고 보고하고 있다 (173-180). 더욱이, 최근의 연구는 비록 아프리카계 미국인의 경우는 그렇지 않았지만 코카시아인의 경우에는 개별적인 가족 심리교육 개입에 비해 복수의 가족집단에 대한 심리교육 프로그램이 더 효과적이고 비용이 덜 든다는 점을 발견하였다 (178). 증거를 기초로 볼 때, 조현병을 지닌 사람에게는 그리고 서로 간에 지속적인 접촉을 갖는 가족에게는 가족 개입법을 제공해야만 하며, 그 핵심요소는 최소한 9개월 이상의 교육기간, 질병교육, 위기개입, 정서적지지, 그리고 질병증상 및 관련문제들에 대한 대처법 훈련이어야 한다.

PACT is a specific model of community-based care. Its origin is an experiment in Madison, Wisconsin, in the 1970s in which the multidisciplinary inpatient team of the state hospital was moved into the community (181, 182). The team took with it all of the functions of an inpatient team: interdisciplinary teamwork, 24-hour/7-days-per-week coverage, comprehensive treatment planning, ongoing responsibility, staff continuity, and small caseloads. PACT is designed to treat patients who are at high risk for hospital readmission and who cannot be maintained by more usual community-based treatment as well as for patients with severe psychosocial impairment who need extensive assistance to live in the community. Randomized trials comparing PACT to other community-based care have consistently shown that PACT substantially reduces utilization of inpatient services and promotes continuity of outpatient care (183, 184). Patients' satisfaction with this model is generally high, and family advocacy groups, such as NAMI in the United States, strongly support its use and dissemination.

PACT는 지역사회-기반 관리의 특수한 모형이다. 그 기원은 주립병원의 다학제적 입원환자팀이 지역사회 속으로 이동한 1970년대 위스콘신주 매디슨에서의 한 가지 실험이다 (181, 182). 그 팀은 입원환자팀의 모든 기능을 장착하였는데, 그것은 다학제적 팀워크, 매주 7일내내 24시간 가동, 포괄적인 치료계획, 지속적인 책임성, 직원 연속성, 그리고 소수의 사례담당건수이다. PACT는 병원 재입원 가능성이 높고 통상적인 지역사회-기반 치료에 의해서는 유지가 어려운 환자와, 지역사회 속에서 생활하기 위해서는 보다 광범위한 지원이 필요한 심리사회적 손상이 심한 환자를 다루기 위해 고안되었다. PACT를 기타의 지역사회-기반 관리와 비교한 무선화된 연구들은 PACT가 입원서비스의 이용을 실제적으로 감소시키고 외래치료의 연속성을 증가시킨다고 일관성 있게 입증하였다 (183, 184). 이 모형에 대한 환자의 만족도는 일반적으로 높다. 가족 권익주장 단체는, 예로써 미국의 NAMI는, 이 모형의 사용과 보급을 강력히 지지한다.

Results are less consistent regarding the effect of PACT on other outcomes, although at least some studies have shown enhancement of clinical status, functioning, and quality of life. Cost-effectiveness studies support its value in the treatment of high-risk patients. Studies also indicate that a particular PACT program's effectiveness is related to the fidelity with which it is implemented, that is, the degree to which the program adheres to the original PACT model.

비록 적어도 일부 연구가 임상상태, 기능, 그리고 삶의 질이 증진됨을 입증했지만, 기타의 성과들에 미치는 PACT의 효과에 대한 결과는 보다 덜 일관적이다. 비용-효율성 연구들은 고-위험 환자 치료에서의 PACT의 가치를 지지한다. 연구들은 또한 각각의 개별적인 PACT 프로그램의 효과성은 그것이 장착한 충실도, 즉, 각 프로그램이 원래의 PACT 모형을 고수하는 정도와 관련된다는 점을 보여준다.

Controlled studies of cognitive behavior psychotherapy have reported benefits in reducing the severity of persistent psychotic symptoms (170). Most of the studies have been performed with individual cognitive behavior therapy of at least several months' duration; in some studies, group cognitive behavior therapy and/or therapy of a shorter duration has been used. In all of the studies clinicians who provided cognitive behavior therapy received specialized training in the approach. In addition, the key elements of this intervention include a shared understanding of the illness between the patient and therapist, identification of target symptoms, and the development of specific cognitive and behavioral strategies to cope with these symptoms. Therefore, based on the available evidence, persons with schizophrenia who have residual psychotic symptoms while receiving adequate pharmacotherapy may benefit from cognitive behaviorally oriented psychotherapy.

인지행동 심리치료에 대한 통제된 연구들은 지속적인 정신병 증상들의 강도를 감소시키는데 있어서의 이득을 보고하고 있다 (170). 대다수 연구들은 최소한 수개월 동안의 개인 인지행동 치료를 수행하였고, 일부 연구는 집단 인지행동치료 그리고/또는 보다 단기간의 치료를 사용하였다. 이 연구들 모두에서 인지행동치료를 제공한 임상가들은 이 접근법으로 특화된 훈련을 받았다. 이에 더하여, 이 개입법의 핵심요소들에는 환자와 치료자 간의 질병에 대한 이해의 공유, 표적증상의 선정, 그리고 이 증상들에 대처하기 위한 세부적인 인지행동적 전략의 개발이 포함된다. 그러므로 확보된 증거에 의하면, 적절한 약물치료를 받고 있지만 잔여증상을 지니고 있는 조현병 환자들은 인지행동적 심리치료를 통해 이득을 얻을 수 있다.

A variety of other approaches to counseling individual patients to help them cope better with their illness are used, although research in this area remains limited. In general, counseling that emphasizes illness education, support, and problem solving is most appropriate. A notable prototype of this approach is personal therapy, as developed by Hogarty and colleagues (185-187). Personal therapy is an individualized long-term psychosocial intervention provided to patients on a weekly to biweekly frequency within the larger framework of treatment program that provides pharmacotherapy, family work (when a family is available), and multiple levels of support, both material and psychological. The approach is carefully tailored to the patient's phase of recovery from an acute episode and the patient's residual level of severity, disability, and vulnerability to relapse.

비록 이 영역에서의 연구가 여전히 부족한 상태이지만, 수많은 기타의 다양한 상담접근법들이 환자로 하여금 자신의 질병에 보다 더 잘 대처할 수 있도록 돕기 위해 사용되고 있다. 일반적으로, 질병교육, 지원, 그리고 문제해결법에 강조점을 둔 상담이 가장 적합하다. 이 방식의 주목할 만한 한 가지 원형은 호가티(Hogarty)와 동료들에 의해 개발된 개인치료(Personal therapy)이다 (185-187). 개인치료는 개별화된 장기적인 심리사회적 개입을 매주 또는 격주에 한 번씩의 빈도로 환자에게 제공하는데, 이것은 보다 넓은 치료 프로그램의 틀 속에서, 약물치료, 가족개입(가족이 가능할 때), 그리고 물질적 및 심리적 차원 모두에서의 다양한 수준의 지원과 함께 제공된다. 이 접근법은 활성기 삽화로부터 환자의 재기단계별로, 그리고 환자의 잔여증상의 정도, 능력저하, 그리고 재발 취약성을 세심하게 고려하여 맞춤형으로 제공된다.

b) Negative symptoms

b) 음성증상

During the stable phase, negative symptoms (e.g., affective flattening, alogia, avolition) may be primary and represent a core feature of schizophrenia, or they may be secondary to psychotic symptoms, a depressive syndrome, medication side effects (e.g., dysphoria), or environmental deprivation. The effectiveness of psychosocial treatments for reducing negative symptoms is not well studied. Furthermore, most research (for both psychosocial and pharmacological treatments) does not distinguish between primary and secondary negative symptoms. Thus, the generic term "negative symptoms" is used to summarize these findings. Some studies of cognitive behavior therapy report improvements in residual negative symptoms. In a review of three studies, Rector and Beck (188) reported a large aggregated effect size favoring cognitive behavior therapy over supportive therapy for reducing negative symptoms. Also, one study of family psychoeducation reported an improvement in negative symptoms with this intervention (189).

안정기 동안에, 음성증상들(예로써, 정서적 둔감화, 무논리증, 무의욕증)은 일차적인 것으로서 조현병의 핵심특성을 대표하거나, 또는 정신병증상, 우울증후군, 약물부작용(예로써 불쾌감), 또는 환경적 박탈에 의한 이차적인 것일 수 있다. 음성증상을 감소시키기 위한 심리사회적 치료법들의 효과성은 그다지 연구되지 않았다. 더욱이 대다수 연구(심리사회적 및 약물학적 치료법 모두)는 일차적 및 이차적 음성증상을 구분하지 않았다. 따라서 “음성증상들”이라는 일반적인 용어가 이러한 연구결과들을 요약하기 위해 사용되고 있다. 인지행동치료에 대한 몇몇 연구가 잔여음성증상의 개선을 보고하고 있다. 3편의 연구를 고찰하여, 렉터와 벡 (188) 은, 사례수를 많이 모아서 분석할 경우, 인지행동치료가 지지적 치료에 비해 음성증상을 감소시키는데 있어서 더 우수하다고 보고하였다. 또한 가족 심리교육에 대한 한 편의 연구는 그것이 음성증상을 개선시켰다고 보고하였다.

c) Improving functional status and quality of life

c) 기능적 상태와 삶의 질 개선하기

A primary treatment goal during the stable phase is to enable the patient to continue the recovery process and to achieve the goals of improved functioning and quality of life. To the degree to which active positive symptoms impair functional capacity, medications that reduce positive symptoms may improve functioning. However, research indicates consistently that positive symptoms show a low correspondence with functional impairments among patients with schizophrenia (190). Rather, it is the negative symptoms and cognitive impairments that are more predictive of functional impairment (191). Because available medications have at best only modest effects on these illness dimensions, it is not surprising that there is scant evidence that medications improve functional status beyond that achieved through reduction of impairing positive symptoms. Consequently, certain psychosocial and rehabilitative interventions are essential to consider in the stable phase to enhance functional status.

안정기 동안의 일차적인 치료목표는 환자로 하여금 재기과정을 지속하도록 하는 것과, 기능과 삶의 질 개선이라는 목표를 달성하도록 하는 것이다. 활성기 양성증상이 기능적 능력을 손상시키는 정도가 클수록, 양성증상을 경감시키는 약물치료가 기능을 증진시킬 수 있다. 그러나 연구들은 양성증상은 조현병을 지닌 환자들의 기능손상과 낮은 상관을 보인다는 점을 일관성 있게 입증하고 있다 (190). 오히려, 기능손상을 보다 더 잘 예언해주는 것은 음성증상과 인지결손이다 (191). 사용가능한 약물들이 이 질병차원에 대하여 기껏해야 약간의 효과만 있기 때문에, 손상된 양성증상의 경감을 통한 성취를 넘어서서 기능적 상태를 증진시킨다는 증거가 거의 없는 것은 전혀 놀라운 일이 아니다. 결과적으로, 어떠한 심리사회적 및 재활 개입법을 고려하는 것이 안정기에 기능적 상태증진을 위해서 필수적이다.

Supported employment is an approach to improve vocational functioning among persons with various types of disabilities, including schizophrenia (192). The evidence-based supported employment programs that have been found effective include the key elements of individualized job development, rapid placement emphasizing competitive employment, ongoing job supports, and integration of vocational and mental health services. Randomized trials have consistently demonstrated the effectiveness of supported employment in helping persons with schizophrenia to achieve competitive employment (193, 194). Employment outcomes related to the duration of employment and to the amount of earnings also favor supported employment over traditional vocational services. Further, there is no evidence that engagement in supported employment leads to stress, increased symptoms, or other negative outcome (159). Evidence is inconsistent about the relationship between clinical and demographic variables and successful vocational performance; therefore, it is recommended that any person with schizophrenia who expresses an interest in work should be offered supported employment. Promoting job retention is a continuing challenge even for supported employment. Studies have found that persons with schizophrenia experience considerable difficulties retaining jobs achieved through supported employment (162, 194). This problem appears to be related to neurocognitive impairments (195), among other factors.

지지적인 고용은, 조현병을 비롯한, 다양한 종류의 장애를 지닌 사람들의 직업적 기능을 증진시키기 위한 접근법이다 (192). 효과성이 입증된 증거-기반 지지적 고용 프로그램의 핵심요소는 개별화된 직무개발, 경쟁고용에 중점을 둔 신속한 배치, 지속적인 직무지원, 그리고 직업서비스와 정신건강서비스의 통합이다. 무선화된 연구는 조현병을 지닌 사람들이 경쟁고용을 성취하는 것에 도움이 되는 지지적 고용의 효과성을 일관성 있게 입증해주고 있다 (193, 194). 고용기간 및 수입액수와 관련된 고용성과들 또한 지지적인 고용이 전통적인 직업서비스보다 더 우수하다. 더욱이, 지지적인 고용에의 참여가 스트레스나 증상증가 또는 기타의 부정적인 결과를 가져온다는 아무런 증거도 없다 (159). 임상적, 인구통계학적 변인들과 성공적인 직업수행 간의 관계성에 대한 증거는 비일관적이다. 따라서 조현병을 지닌 사람들 중 직업을 갖기를 원하는 사람들에게는 누구에게나 지지적인 고용을 제공해야만 한다. 직업유지를 촉진하는 것은 지지적인 고용에서조차 지속적인 문제거리이다. 연구는 조현병을 지닌 사람들이 지지적인 고용을 통해서 획득한 직업을 유지하는데 상당한 어려움을 경험한다는 것을 발견하였다 (162, 194). 이 문제는 다른 여러 요인들 가운데 신경인지적 손상과 관련된 것으로 보인다 (195).

Social skills training has been found helpful in addressing functional impairments in social skills or activities of daily living. The key elements of this intervention include behaviorally based instruction, modeling, corrective feedback, and contingent social reinforcement. Clinic-based skills training should be supplemented with practice and training in the patient's day-to-day environment. The results of controlled trials indicate the benefit of skills training in improving illness knowledge, social skills, and symptom and medication management when offered with adequate pharmacotherapy (167). Evidence is strongest for the benefit of skills training in increasing the acquisition of skills assessed by situationally specific measures.

사회기술훈련은 사회기술과 일상생활 활동에서의 기능적 손상을 다루는데 도움이 되는 것으로 밝혀졌다. 이 개입법의 핵심요소는 행동기반적 지시, 관찰학습, 교정적 피드백, 그리고 수반적(=즉각적) 사회적 강화이다. 진료실-기반 기술훈련은 환자의 일상생활 환경 속에서의 훈련과 실천으로 보충되어야만 한다. 통제된 연구 결과들은, 적절한 약물치료와 함께 제공할 때, 기술훈련이 질병지식, 사회기술, 그리고 증상관리와 약물관리를 개선하는데 효과가 있음을 보여준다 (167). 기술훈련이 기술습득을 증가시키는 효과에 대한 증거는 상황검사들(=상황적으로 구체화된 측정치들)에 의한 평가에서 가장 강력하다.

d) Patient and self-help treatment organizations

d) 환자와 자조-집단 치료 단체들

Peer support is social-emotional and sometimes instrumental support that is mutually offered or provided by persons having a mental health condition, i.e., mental health consumers, to others sharing a similar mental health condition to bring about a desired social or personal change (196). The oldest and most widely available type of peer support is self-help groups. Based largely on uncontrolled studies of self-help groups for persons with severe mental illness, Davidson et al. (197) concluded that self-help groups seem to improve symptoms and increase participants' social networks and quality of life. Additional studies of self-help groups have demonstrated other positive outcomes, including reductions in hospitalizations, improved coping, greater acceptance of the illness, improved medication adherence and illness management, improved daily functioning, lower levels of worry, and higher satisfaction with health (198-200, unpublished 1989 manuscript of M. Kennedy).

동료지원은, 바람직한 사회적 또는 개인적 변화를 가져오기 위해, 어떤 정신건강 상태를 가진 사람들, 즉 정신건강 소비자들에 의해서, 비슷한 정신건강 상태를 공유하는 타인들에게 제공되는 또는 상호적으로 제공되는, 사회적-정서적 및 때로는 도구적 지원이다 (196). 가장 오래되고 가장 널리 보급된 동료지원 방식은 자조집단이다. 심한 정신질환을 지닌 사람들의 자조집단에 대한 주로 비통제적인 연구들에 입각하여, 데이비슨(Davidson) 등은 (197) 자조집단이 증상을 개선하고 참여자의 사회적 연계망과 삶의 질을 증진시키는 것 같다고 결론을 내렸다. 자조집단에 대한 추가적인 연구들은 또 다른 긍정적인 결과들을 입증하였는데, 병원입원의 감소, 대처능력의 증진, 질병에 대한 수용의 증가, 약물준수와 질병관리의 개선, 일상생활기능의 개선, 걱정 수준의 감소, 건강에 대한 만족도 증가이다 (198-200, M. Kennedy의 미간행 1989년도 원고).

Within the realm of consumer-provided or -delivered services are consumer-run or -operated services, consumer partnership services, and consumer employees. Consumer-run or -operated services are services that are planned, operated, administered, and eval‎uated by consumers (201, 202). Those service programs that are not freestanding legal entities but share control of the operation of the program with nonconsumers are categorized as consumer partnerships. Consumer employees are persons who fill positions designated for consumers as well as consumers who are hired into traditional mental health positions. Reviews of peer support/consumer-provided services specifically for persons with severe mental illness have generated positive results, but the findings are somewhat tentative, given the infancy of the research area (197, 203, 204). Such services have been associated with reduced hospitalizations, reduced use of crisis services, improved social functioning, reduced substance use, and improved quality of life (205-209).

소비자-제공 또는 소비자-전달 서비스 영역 속에는 소비자-실행 또는 소비자-운영 서비스, 소비자 협업 서비스, 그리고 소비자 직원이 포함된다. 소비자-실행 또는 소비자-운영 서비스는 소비자들에 의해서 계획되고, 운영되고, 경영되고, 그리고 평가되는 서비스이다 (201, 201). 법률적으로 독립적인 실체는 아니지만 비소비자와 프로그램 운영에 대한 통제를 공유하는 서비스 프로그램들은 소비자 협업으로 분류된다. 소비자 직원은 소비자를 위해 지정된 직책에 채용된 사람과 전통적인 정신건강직책에 고용된 소비자이다. 심한 정신질환을 지닌 사람들을 위해 특화된 동료지원/소비자-제공 서비스에 대한 문헌고찰은 긍정적인 결과를 산출했지만, 연구결과는 아직까지 다소 잠정적인데, 그 이유는 이 연구 분야가 아직 초기단계이기 때문이다 (197, 203, 204). 이러한 서비스들은 입원 감소, 위기서비스 사용 감소, 사회기능 증진, 물질사용 감소, 그리고 삶의 질 증진과 관련되어 있다 (205-209).

3. Use of antipsychotic medications in the stable phase

3. 안정기 때의 항정신병 약물의 사용

Once a patient reaches the stable or maintenance phase of treatment, it is important for the physician to develop a long-term treatment management plan that minimizes the risk of relapse, monitors for and minimizes the severity of side effects, and to the extent possible addresses residual symptoms.

일단 환자가 치료의 안정기 또는 유지기에 도달하면, 의사로서는 재발가능성을 최소화하고, 부작용의 강도를 모니터하고 최소화하며, 그리고 가능한 범위까지 잔여증상들을 처리해내는 장기적인 치료관리 계획을 개발하는 것이 중요하다.

Antipsychotics can reduce the risk of relapse in the stable phase of illness to less than 30% per year (210-215). Without maintenance treatment, 50%-70% of patients relapse within 1 year, and almost 90% relapse within 2 years. Strategies can be used to increase the likelihood that patients will adhere to prescribed medication regimens. Such strategies are described in Section II.A.3, "Developing a Therapeutic Alliance and Promoting Treatment Adherence."

항정신병 약물은 질병의 안정기에 재발의 위험성을 매년 30% 이하로 감소시킬 수 있다 (210-215). 유지치료 없이는, 환자들의 50%-70%가 1년 이내에 , 그리고 거의 90%가 2년 이내에 재발한다. 환자들이 처방된 약물 복용을 준수하도록 할 가능성을 증가시키기 위한 전략들이 개발되어 있다. 이러한 전략들은 II.A.3 절 “치료적 동맹의 개발과 치료준수”에 기술되어 있다.

Deciding on the dose of an antipsychotic medication during the stable phase is complicated by the fact that there is no reliable strategy available to identify the minimum effective dose to prevent relapse. Although higher doses are often more effective at reducing relapse risk than lower doses, higher doses often cause greater side effects and lessen subjective tolerability; therefore, clinicians should attempt to treat at a dose that minimizes side effects but is still in the effective range of a particular drug (refer to Table 2). For most patients treated with first-generation antipsychotics, clinicians should use a dose around the "EPS threshold" (94), since studies indicate that higher doses are usually not more efficacious and increase risk of subjectively intolerable side effects (95-97). Lower doses of first-generation antipsychotic medications may be associated with improved adherence and better subjective state and perhaps ultimately better functioning. Second-generation antipsychotics can generally be administered at doses that are therapeutic but will not induce extrapyramidal side effects. The advantages of decreasing antipsychotics to the "minimal effective dose" should be weighed against a somewhat greater risk of relapse and more frequent exacerbations of schizophrenic symptoms (216). Recent evidence suggests potentially greater efficacy in relapse prevention for the second-generation antipsychotic drugs (215, 217); however, whether this result is due to better efficacy or some other factor such as greater treatment adherence or reduced side effects is unclear.

안정기 동안 항정신병 약물의 용량을 결정하는 것은 어려운 일인데, 그 이유는 재발을 예방하는 최소의 효과적인 용량을 결정하기 위해 사용할 수 있는 믿을만한 전략이 전혀 없다는 사실 때문이다. 비록 고용량이 저용량에 비해 재발위험을 감소시키는데 종종 더 효과적이기는 하지만, 고용량은 종종 보다 큰 부작용을 야기하고 주관적인 인내력을 감소시킨다. 그러므로 임상가는 부작용을 최소화하면서도 여전히 특정 약물의 효과적인 범위 (표 2 참조) 이내에 속하는 용량을 처방하려고 노력해야만 한다. 1세대 항정신병 약물로 치료받는 환자들의 대다수에 대해, 임상가는 “EPS 역치” 근처의 용량을 사용해야만 하는데, 그 이유는 이보다 높은 용량은 일반적으로 더 효과적이지는 않으면서 주관적으로 견뎌내기 힘든 부작용의 가능성을 증가시키기 때문이다 (95-97). 1세대 항정신병 약물의 보다 낮은 용량은 치료준수의 증가와 보다 양호한 주관적 상태 그리고 아마도 최종적으로 더 나은 기능발휘와 관련될 수 있다. 2세대 항정신병 약물은 일반적으로 치료적이면서도 추체외로계 부작용은 유발하지 않는 용량으로 처방할 수 있다. “효과적인 최소용량”까지 항정신병 약물을 감량하는 것의 이점이 재발위험성의 다소의 증가와 조현병 증상의 보다 빈번한 악화에 비해 더 중시되어야만 한다 (216). 최근의 증거는 2세대 항정신병 약물이 재발예방에서 더 효과적일 가능성을 시사해준다 (215, 217). 하지만 이 결과가 보다 나은 약효 때문인지, 또는 다른 어떤 요인 때문인지, 예로써 증가된 치료준수나 감소된 부작용 때문인지, 불분명하다.

The available antipsychotics are associated with differential risk of a variety of adverse effects, including neurological, metabolic, sexual, endocrine, sedative, and cardiovascular effects (Table 4). A suggested approach to monitoring of side effects is detailed in Table 1 and should be based on the side effect profile of the prescribed antipsychotic as detailed in Part B, Section V.A.1, "Antipsychotic Medications."

현재 사용가능한 항정신병 약물들은, 신경학적, 신진대사적, 성적, 내분비적, 진정작용적, 그리고 심장혈관계적 부작용을 포함하는, 다양한 부작용들의 차별적 위험성과 연관되어 있다 (표 4). 부작용 모니터를 위해 제안된 방법들은 표 1에 기술되어 있는데, 이 방법들은 파트 B의 V.A.1 절 “항정신병 약물”에 기술된 바와 같이, 처방된 항정신병 약물의 부작용 양상에 기초해야만 한다.

Antipsychotic treatment often results in substantial improvement or even remission of positive symptoms. However, most patients remain functionally impaired because of negative symptoms, cognitive deficits, and impaired social function. It is important to eval‎uate whether residual negative symptoms are in fact secondary to a parkinsonian syndrome or an untreated major depressive syndrome, since interventions are available to address these negative symptoms. There are few proven treatment options for residual positive symptoms, primary negative symptoms, cognitive deficits, or social impairments (see Section II.E, "Special Issues in Caring for Patients With Treatment-Resistant Illness").

항정신병 약물치료는 종종 양성증상의 실제적인 개선 또는 완전한 완화를 가져온다. 그러나 대다수 환자들은 기능적으로 손상된 채로 남아 있는데, 그 이유는 음성증상, 인지결손, 그리고 손상된 사회기능 때문이다. 잔여 음성증상들이 사실상 파킨슨증후군 또는 치료되지 않은 주요우울증후군에 의한 이차적인 것인지를 평가하는 것이 중요한데, 그 이유는 이러한 음성증상들을 치료하는 개입법이 개발되어 있기 때문이다. 잔여 양성증상, 일차적 음성증상, 인지결손, 또는 사회적 손상의 경우, 입증된 치료법이 거의 없다 (II.E 절 “치료-저항적 질병을 지닌 환자관리에서의 특수한 쟁점들” 참조).

Moat patients who develop schizophrenia and related psychotic disorders (schizoaffective disorder and schizophreniform disorder) are at very high risk of relapse in the absence of antipsychotic treatment. Emerging evidence suggests this may even be true for first-episode patients; some studies (46, 218) have shown that more than 80% of such patients who do not receive antipsychotic treatment experience some recurrence of symptoms in the 5 years after remission. Unfortunately, there is no reliable indicator to differentiate the minority who will not relapse from the majority who will relapse. Antipsychotics are highly effective in the prevention of relapse in remitted first-episode patients. One-year relaps risk varies from 0% to 46% of patients who are prescribed antipsychotics (210-213). Adherence to maintenance antipsychotic medication likely has an influence on effectiveness and may contribute to varying relapse rates. The most prudent treatment options that clinicians may discuss with remitted first- or multi-episode patients include either 1) indefinite antipsychotic maintenance medication or 2) medication discontinuation (after at least 1 year of symptom remission or optimal response while taking medication) with close follow-up and with a plan to reinstitute antipsychotic treatment on symptom recurrence. However, evidence indicates that sustained treatment is associated with fewer relapses than is targeted intermittent treatment (219). In addition, intermittent treatment strategies appear to increase rather than decrease the risk of tardive dyskinesia. Clinicians should engage patients in a discussion of the long-term potential risks of maintenance treatment with the prescribed antipsychotic (see Part B, Section V.A.1, "Antipsychotic Medications") versus the risks of relapse (e.g. the effect of relapse on social and vocational functioning, the risk of dangerous behaviors with relapse, and the risk of developing chronic treatment-resistant symptoms). If a decision is made to discontinue antipsychotic medication, the discontinuation should be gradual (e.g., reducing the dose by 10% per month). Additional precautions should be taken to minimize the risk of a psychotic relapse. The physician should educate the patient ant the family about early signs of relapse, advise them to develop plans for action should these signs appear, and suggest that the patient continue to be seen by a physician on a regular basis.

조현병 및 관련 정신병적 장애 (조현정동장애 및 조현형 장애) 가 발병한 환자들 대다수는 항정신병 약물치료를 받지 않을 때 매우 높은 재발 위험에 놓인다. 최근의 증거는 이것이 첫-삽화 환자에게도 사실일 수 있음을 시사해준다. 일부 연구 (46, 218) 는 항정신병 약물치료를 받지 않은 첫-삽화 환자의 80% 이상이 증상완화 후 5년 이내에 증상의 일부 재발을 경험한다는 점을 보여준다. 불행히도 재발할 다수로부터 재발하지 않을 소수를 구별해 줄 수 있는 믿을만한 지표가 전혀 없다. 항정신병 약물은 증상이 완화된 첫-삽화 환자들의 재발예방에 매우 효과적이다. 1년 내 재발 위험성은 항정신병 약물을 처방받은 환자의 0%에서 46%까지 다양하다 (210-213). 항정신병 약물치료 유지에 대한 준수가 효과성에 영향을 줄 수 있으며, 다양한 재발율에 기여할 수 있다. 임상가가 첫-삽화 또는 중다-삽화 환자와 의논할 수 있는 가장 신중한 치료 대안들은 다음 중 한 가지이다. 1) 무기한의 항정신병 약물 유지치료 2) 증상재발시의 재입원 항정신병 약물치료 계획을 세워두고 잦은 추수면담을 행하면서 약물치료 중단 (약물복용을 하는 동안 최소한 1년간의 증상완화 또는 최적반응이 있고 난 후). 아무튼, 증거는 지속적인 치료가 표적적인 간헐적 치료에 비해 보다 적은 재발을 보인다는 점을 보여준다 (219). 더욱이, 간헐적 치료전략은 지연성 운동장애(TD)를 감소시키기보다 오히려 증가시키는 것으로 나타났다. 임상가는 처방된 항정신병 약물의 유지치료에 따른 장기적인 잠재적 손해들과 (파트 B, V.A.1 절 “항정신병 약물” 참조) 재발에 따른 손해 (예로써 재발이 사회적 및 직업적 기능에 미치는 영향, 재발에 따른 위험행동의 가능성, 그리고 만성적인 치료-저항적 증상들의 발달 가능성) 에 대해 환자와 의논해야만 한다. 만일 항정신병 약물치료를 중단하기로 의사결정이 내려지면, 약물중단은 점진적으로 이루어져야만 한다 (예로써, 매달 10%씩 약물을 감량하기). 정신병적 재발의 가능성을 최소화하기 위한 추가적인 예방책을 취해야만 한다. 의사는 환자와 가족에게 재발의 조기경고신호에 대해 교육해야만 하고, 이 신호들이 나타날 때 취해야 할 행동계획을 개발하도록 조언해야 하고, 환자가 의사와의 면담을 정기적으로 지속하도록 제안해야 한다.

Indefinite maintenance antipsychotic medication is recommended for patients who have had multiple prior episodes or two episodes within 5 years. Patients taking antipsychotic medication should also be monitored for signs and symptoms of impending or actual relapse, since even in adherent patients the risk of relapse in chronic schizophrenia is about 30% per year. The treatment program should be organized to respond quickly when a patient, family member, or friend reports any symptoms that could indicate an impending or actual relapse. Early intervention using supportive therapeutic techniques and increasing medication as indicated can be very helpful in reducing the likelihood or relapse and hospitalization (220). During prodromal episodes, patients and family members should be seen more frequently for treatment, monitoring, and support, and assertive outreach, including home visits, should be used when indicated.

무기한의 유지 항정신병 약물치료는 여러 차례 이전 삽화를 보였거나 5년 이내에 2번의 삽화를 보인 사람에게 권고된다. 항정신병 약물을 복용하는 환자는 또한 임박한 또는 실제적인 재발의 신호와 증상을 모니터해야만 하는데, 왜냐하면 약물준수를 잘 하는 환자의 경우에도 만성 조현병의 재발 가능성은 1년에 약 30% 정도이기 때문이다. 치료 프로그램은 환자, 가족원, 또는 친구가 임박한 또는 실제적인 재발을 암시하는 어떤 증상을 보고할 때 신속하게 반응하도록 조직화되어야만 한다. 징후가 있을 때 지지적인 치료기법과 약물용량 증가를 사용하는 조기개입은 재발과 입원의 가능성을 감소시키는데 매우 유용하다 (220). 전구기 삽화 동안에, 치료, 모니터링, 그리고 지지를 위해 환자와 가족원을 보다 빈번하게 면담해야만 하며, 또한 징후가 있을 때는 가정방문을 비롯한 적극적인 현장방문을 해야만 한다.

4. Use of adjunctive medications in the stable phase

4. 안정기 때의 보조약물의 사용

Other psychoactive medications are commonly added to antipsychotic medications in the stable phase to treat comorbid conditions, aggression, anxiety, or other mood symptoms; to augment the antipsychotic effects of the primary drug; and to treat side effects. Other medications that may address treatment-resistant and residual psychotic symptoms are discussed in Section II.E, "Special Issues in Caring for Patients With Treatment-Resistant Illness."

기타의 향정신성 약물들이 안정기에 항정신병 약물에 흔히 추가되는데, 합병증적 상태, 분노, 불안, 또는 기타의 기분 증상들을 치료하기 위해서, 일차적 약물인 항정신병약물의 약효를 증대시키기 위해서, 그리고 부작용을 치료하기 위해서이다. 치료-저항적인 잔여 정신병 증상들을 다루기 위한 기타의 약물들에 대해서는 II.E 절 “치료-저항적 질병을 지닌 환자관리에서의 특수한 쟁점들”에서 논의한다.

Adjunctive medications are commonly prescribed for comorbid conditions. For example, major depression and obsessive-compulsive disorder are common comorbid conditions in patients with schizophrenia and may respond to antidepressant medications (221-223). However, some antidepressants (those that inhibit catecholamine reuptake) can potentially sustain or exacerbate psychotic symptoms in some patients (103). Benzodiazepines may be helpful for managing anxiety during the stable phase of treatment (224), although risk of dependence and abuse exists with chronic use of this class of medication. There is some evidence that mood stabilizers and beta-blockers (100-102) may be effective in reducing the severity of recurrent hostility and aggression. Mood stabilizers may also address prominent mood lability. As mentioned previously, attention must be given to potential drug interactions, especially related to metabolism by the cytochrome P450 enzymes (48, 49).

보조약물들은 흔히 합병증 때문에 처방된다. 예로써, 주요우울장애와 강박장애는 조현병을 지닌 환자들에게 흔한 합병증이며, 항우울제 약물에 반응할 수 있다 (221-223). 그러나, 일부 항우울제 (카테콜라민 재흡수 억제제) 는 일부 환자의 경우에 정신병 증상을 지속시키거나 악화시킬 가능성이 있다 (103). 벤조디아제핀은 치료의 안정기 동안에 불안을 관리하는데 도움이 될 수 있지만 (224), 이 계열의 약물의 장기복용은 의존과 남용의 위험성을 갖고 있다. 기분안정제와 베타-차단제 (100-102) 가 반복적인 적개심과 공격성의 강도를 감소시키는데 효과가 있을 수 있다는 일부 증거가 있다. 기분안정제는 또한 현저한 기분 이자극성(=불안정)에 처방될 수 있다. 이전에 언급했듯이, 약물상호작용에 대해, 특히 씨토클롬 P450 효소의 신진대사와 관련된 약물상호작용에 주의를 기울여야만 한다.

Patients treated with first-generation antipsychotics may require the long-term use of medications for treatment of extrapyramidal side effects (Table 5). Although the study findings are not consistent, there is some evidence that vitamin E may reduce the risk of development of tardive dyskinesia (225, 226). Given the low risk of side effects associated with vitamin E, patients may be advised to take 400-800 I.U. daily as prophylaxis.

1세대 항정신병 약물로 치료받는 환자들은 추체외로계 부작용 치료약물을 장기간 사용해야 할 수 있다 (표 5). 비록 연구결과가 일관되지는 않지만, 비타민 E가 지연성 운동장애 (TD)의 발생 위험을 감소시킬 수 있다는 일부 증거가 있다 (225, 226). 비타민 E와 관련된 부작용 가능성이 낮기 때문에, 환자들에게 예방법으로 매일 400-800 I.U.(=국제단위)를 섭취하도록 조언할 수 있다.

Many other medications may be used to treat or reduce the risk of various antipsychotic side effects. These medications are discussed with each specific antipsychotic in Part B, Section V.A.1, "Antipsychotic Medications."

항정신병 약물의 다양한 부작용의 위험을 감소시키거나 치료하기 위해 기타의 많은 약물들을 사용할 수 있다. 이러한 약물들에 대해서는 파트 B, V.A.1 절 “항정신병 약물”에서 각각의 구체적인 항정신병 약물과 함께 논의하였다.

5. Use of ECT in the stable phase

5. 안정기 때의 ECT의 사용

Clinical observations (227, 228) and a single randomized clinical trial (229) suggest that maintenance ECT may be helpful for some patients who have responded to acute treatment with ECT but for whom pharmacological prophylaxis alone has been ineffective or cannot be tolerated. The frequency of treatments varies from patient to patient and depends on the degree of clinical response and side effects of treatment (107). As with acute treatment with ECT, available evidence suggests that treatment with antipsychotics should continue during the maintenance ECT course (229).

임상적 관찰들 (227, 228) 및 한 편의 단일 무선화 임상연구 (229) 는 ECT의 유지가, 활성기 ECT 치료에 반응적이었고 약물학적 예방법만으로는 비효과적이거나 견뎌낼 수 없었던 일부 환자들에게 유용할 수 있음을 시사해준다. 치료의 빈도는 환자에 따라 다양하며 치료의 임상적 반응과 부작용의 정도에 달려있다 (107). 활성기 ECT 치료와 마찬가지로, 확인된 증거는 유지 ECT 과정 동안에 항정신병 약물치료가 지속되어야만 한다는 점을 시사해준다.

E. SPECIAL ISSUES IN CARING FOR PATIENTS WITH TREATMENT-RESISTANT ILLNESS

E. 치료-저항적 질병을 지닌 환자관리에서의 특수한 쟁점들

About 10%-30% of patients have little or no response to antipsychotic medications, and up to an additional 30% of patients have partial responses to treatment, meaning that they exhibit improvement in psychopathology but continue to have mild to severe residual hallucinations or delusions. Even if a patient's positive symptoms respond or remit with antipsychotic treatment, other residual symptoms, including negative symptoms and cognitive impairment, often persist. Treatment resistance is defined as little or no symptomatic response to multiple (at least two) antipsychotic trials of an adequate duration (at least 6 weeks) and dose (therapeutic range).

환자들 중 약 10%-30% 정도는 항정신병 약물치료에 거의 또는 전혀 반응하지 않으며, 추가적인 30% 이상의 환자는 치료에 부분적인 반응을 보이는데, 그들은 정신병리에서 개선을 보이지만 경미한 정도부터 심한 정도까지의 잔여 환청 또는 망상이 여전히 지속되는 경우이다. 심지어 환자의 양성증상이 항정신병 약물에 반응적이거나 제거되는 경우에도, 음성증상과 인지적 손상을 비롯한 기타의 잔여 증상들은 종종 지속된다. 치료저항이란 적절한 기간 동안 (적어도 6주 이상) 적절한 용량의 (치료적 범위) 중다 (적어도 2가지) 항정신병 약물치료에도 거의 또는 전혀 증상적 반응을 보이지 않는 것으로 정의된다.

Treatment may be completely or partially unsuccessful for a variety of reasons. The patient may receive a suboptimal dose of antipsychotic, either because an inadequate dose has been prescribed or because the patient does not take some or all of the prescribed antipsychotic. The prescribed antipsychotic may be partially or fully ineffective in treating acute symptom or in preventing relapse. Substance use may also cause or contribute to treatment resistance.

치료는 다양한 이유 때문에 전혀 또는 부분적으로 성공적이지 못할 수 있다. 환자는 항정신병 약물의 최적용량을 제공받지 못할 수 있는데, 그 이유는 부적절한 용량이 처방되었기 때문이거나, 환자가 처방된 항정신병 약물의 일부 또는 전부를 복용하지 않았기 때문일 수 있다. 처방된 항정신병 약물은 활성기 증상을 치료하는데 있어서 또는 재발을 예방하는데 있어서 부분적으로 또는 전적으로 비효과적일 수 있다. 물질사용이 치료저항의 원인이거나 또는 치료저항에 기여할 수도 있다.

In assessing treatment resistance, clinicians should carefully eval‎uate whether the patient has had an adequate trial of an antipsychotic, including whether the dose is adequate and whether the patient has been taking the medication as prescribed. Strategies for improving adherence are described in Section II.A.3, "Developing a Therapeutic Alliance and Promoting Treatment Adherence."

치료저항을 평가할 때, 임상가는 환자에게 항정신병 약물이 적절히 투여되고 있는지 주의 깊게 평가해야만 하는데, 이것은 용량이 적절한지와 환자가 처방된 대로 약물을 복용하고 있는지를 포함한다. 약물준수를 증진시키는 전략은 II.A.3 절 “치료적 동맹의 개발과 치료준수의 촉진”에 기술되어 있다.

Even when patients are taking antipsychotics, suboptimal treatment response and residual symptoms are common. There are considerable differences between patients in responsiveness to available antipsychotics. However, currently there is no reliable strategy to predict response or risk of side effects with one agent compared with another. Thus, adequate trials of multiple antipsychotics are often needed before antipsychotic treatment is optimized. Complicating the eval‎uation of treatment response is the fact that there is some time delay between initiation of treatment and full clinical response. An initial trial of 2-4 weeks generally is needed to determine if the patient will have any symptomatic response, and symptoms can continue to improve for up to 6 months (230, 231).

환자가 항정신병 약물을 복용하는 경우에도, 비최적 치료반응과 잔여증상이 흔하다. 사용가능한 항정신병 약물에 대한 반응성에서 환자들 간에 상당한 차이가 있다. 그러나 현재 다른 약물과 비교하여 어떤 한 가지 약물의 반응 또는 부작용 가능성을 예측할 수 있는 믿을만한 전략이 전혀 없다. 그러므로 항정신병 약물치료를 최적화하기 이전에, 중다 항정신병 약물의 적절한 투여가 종종 필요하다. 치료반응의 평가를 복잡하게 하는 것은 치료의 개시와 완전한 임상적 반응 간에 어느 정도의 시간지연이 있다는 사실 때문이다. 환자가 다소라도 증상에서 반응을 보일 것인지, 그리고 증상이 6개월 이상까지 개선을 지속할 수 있을지를 결정하기 위해서는 2-4주간의 최초시행이 일반적으로 필요하다 (230, 231).

Because of clozapine's superior efficacy, a trial of clozapine should be considered for a patient with a clinically inadequate response to antipsychotic treatment or for a patient with suicidal ideation or behavior (55). Besides clozapine, there are limited options for the many patients who have severe and significant residual symptoms even after antipsychotic monotherapy has been optimized, and none have proven benefits. Various augmentation strategies that have limited or no evidence supporting their efficacy are often used. However, clinicians may consider a time-limited trial of an agent to determine if it offers any benefit to an individual patient. To avoid risking side effects and potential drug interactions, it is important that the actual efficacy of adjunctive medications is carefully eval‎uated and that adjunctive medications that do not produce clinical benefits are discontinued. Depending on the type of residual symptom (e.g., positive, negative, cognitive, or mood symptoms; aggressive behavior), augmentation strategies include adding another antipsychotic (232-234), anticonvulsants (102, 235-237), benzodiazepines (224), N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptor allosteric agonists (e.g., D-serine 〔238〕, glycine 〔239-242〕, D-cycloserine 〔243-246〕), and cholinergic agonists (247-249). ECT has demonstrated benefits in patients with treatment-resistant symptoms (106-108). Cognitive behavior therapy techniques may have value in improving positive symptoms with low risk of side effects (98). In addition, cognitive remediation is under investigation as a therapeutic strategy to reduce the severity of cognitive deficits (250).

클로자핀의 우수한 효과성 때문에, 항정신병 약물치료에 임상적으로 부적절한 반응을 보이는 환자들의 경우와 자살 관념 또는 행동을 지닌 환자들의 경우에는 클로자핀 투약을 고려해야만 한다 (55). 항정신병 약물 단독치료가 최적화된 후에도 어떤 약물도 약효가 나타나지 않고 심하고 뚜렷한 잔여증상을 보이는 환자들 대다수에게는 클로자핀 이외에는 별다른 대안이 없다. 그 효과성을 지지하는 증거가 거의 또는 전혀 없는 다양한 첨가 전략이 종종 사용되고 있다. 아무튼 임상가는 어떤 약물이 특정 개인 환자에게 다소라도 이득을 제공할 것인지를 확인하기 위해 그 약물의 한시적인 투약을 고려할 수 있다. 부작용의 가능성과 약물상호작용 가능성을 피하기 위해서는, 보조약물의 실제적인 약효를 주의 깊게 평가하고, 임상적 이득을 가져오지 않는 보조약물을 중단하는 것이 중요하다. 잔여증상의 종류에 따라서 (예로써, 양성, 음성, 인지, 또는 기분 증상 및 공격적 행동), 다른 종류의 항정신병 약물 (232-234), 항경련제 (102, 235-237), 벤조디아제핀 (224), N-메틸-D-아스파라진산염 (NMDA) 수용기 알로스테릭 길항제 (에로써, D-세린 〔238〕, 글리신 〔239-242〕, D-시클로세린 〔243-246〕), 그리고 콜린성 길항제 (247-249)를 추가하는 첨가 전략이 있다. ECT는 치료-저항적 증상을 지닌 환자들에 대한 이득이 입증되었다 (106-108). 인지행동 치료기법은 부작용 가능성이 거의 없으면서도 양성증상을 개선하는 효과가 있을 수 있다 (98). 또한 인지교정은 인지결손의 심도를 감소시키는 치료적 전략으로서, 현재 연구가 진행 중이다 (250).

F. CLINICAL FEATURES INFLUENCING THE TREATMENT PLAN

F. 치료계획에 영향을 미치는 임상적 양상들

1. Psychiatric features

1. 정신건강의학적 양상들

a) First episode

a) 첫 삽화

Active psychosis is dangerous to a person's safety; disrupts capacity to function, life, and reputation; and if persistent for too long can negatively affect prognosis (251). In contrast, early treatment may result in a significant reduction in morbidity and better quality of life for patients and families (252-256).

[촛불]

미국정신건강의학회(APA)에서 2010년도에 발행한 "조현병 치료 실무지침"(총 115쪽 분량) 이라는 책의 33-40쪽 내용입니다. 안정기의 일차적 치료목표는 재활과 재기라는 점과 따라서 약물치료(유지요법)와 병행하여 재활 서비스를 필수적으로 제공해야 한다는 점이 강조되어 있습니다. 번역문에 소개되어 있는 대다수 재활서비스가 국내에서는 거의 전무하다시피한 실정입니다. 따라서 각 재활서비스의 원리를 잘 파악하여 실천하려는 노력이 중요할 듯합니다. 감사합니다.

[그렇구나]

이렇게 변역하신 자료를 제가 공짜루 읽는다는것이 죄송스럽습니다,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
(촛불님글은 명문장이신데 저의 댓글이,,, 유치원수준밖에 안되니 이것또한 죄송스럽고,,,, )

[걸어가기]

그렇죠~
그저 감사하고 고마운 마음뿐이지요
잘 새겨 보겠습니다.

[돌처럼]

배교수님 마음을 열고 자기를 떠나 오직 당사자와 가족을 위해 이 실무지침을 번역하시어 이렇게 공개해 주시어 잘 보고 갑니다. 대단히 고맙고 감사합니다.