국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[시행 2024. 3. 29.]

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국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙

[시행 2024. 3. 29.] [보건복지부령 제988호, 2023. 12. 28., 일부개정]

【제정·개정이유】 

• [일부개정]
  ◇ 개정이유 및 주요내용
    환자나 질병의 특성에 맞추어 효율적으로 요양급여를 실시하기 위하여 고혈압, 당뇨병 등 지속적인 관리가 필요한 만성질환(慢性疾患) 등과 같이 요양급여의 적용기준 및 방법을 달리 적용할 필요가 있다고 보건복지부장관이 인정하는 대상에 대해서는 건강보험심사평가원장이 요양급여 적용기준 및 방법을 별도로 정하여 공고할 수 있도록 하고, 요양기관이 분만 진료의 특수성을 고려하여 병상을 배치할 수 있도록 하기 위하여 의료법령에 따라 신고한 병상이 10병상을 초과하는 의원급 의료기관 중 분만실을 운영하는 의원 등의 경우에 확보해야 하는 일반병상의 비율을 총 병상의 2분의 1 이상에서 5분의 1 이상으로 완화하려는 것임.
  <보건복지부 제공>

【제정·개정문】 

• ⊙보건복지부령 제988호
    국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
      2023년 12월 28일
            보건복지부장관 (인)
  
  국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 일부개정령
  
  국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.
  
  제5조에 제5항을 다음과 같이 신설한다.
    ⑤ 제2항부터 제4항까지의 규정에도 불구하고 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우로서 환자나 질병의 특성을 고려하여 요양급여의 적용기준 및 방법을 달리 적용할 필요가 있다고 보건복지부장관이 인정하여 고시하는 대상의 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 제5조의4에 따른 심사제도운영위원회의 심의를 거쳐 건강보험심사평가원장이 정하여 공고한다. 이 경우 건강보험심사평가원장은 요양기관 및 가입자등이 해당 공고의 내용을 언제든지 열람할 수 있도록 관리해야 한다.
    1. 고혈압, 당뇨병 등 지속적인 관리가 필요한 만성질환(慢性疾患)의 경우
    2. 감염성 또는 근골격계 질환 등 진료를 위한 의료자원의 효율적 활용이 요구되는 경우
    3. 뇌졸중, 급성심근경색증 등 초기 적극적 치료가 필요한 의료적 중대성이 인정되는 경우
  
  제5조의4를 다음과 같이 신설한다.
  제5조의4(심사제도운영위원회) ① 제5조제5항에 따른 요양급여 적용기준 및 방법에 대하여 심의하기 위하여 건강보험심사평가원에 심사제도운영위원회를 둔다.
    ② 심사제도운영위원회는 보건의료 분야에 학식과 경험이 풍부한 18명 이내의 위원으로 구성하되, 심사제도운영위원회의 구성 및 운영 등에 필요한 사항은 건강보험심사평가원장이 정한다.
  
  제7조제4항제2호 중 "이하 "규칙"이라 한다"를 "이하 "건강보험규칙"이라 한다"로 한다.
  
  제8조제3항 전단 중 "규칙"을 "건강보험규칙"으로 한다.
  
  별표 2 제4호가목(1)(가)부터 (다) 외의 부분 단서 중 "규칙"을 "건강보험규칙"으로 하고, 같은 (1) (가)부터 (다)까지를 각각 (나)부터 (라)까지로 하며, 같은 (1)에 (가)를 다음과 같이 신설한다.
        (가) 의료법령에 따라 신고한 병상이 10병상을 초과하는 「의료법」 제3조제2항제1호의 의원급 의료기관(건강보험규칙 제12조제1항 또는 제2항에 따라 제출한 요양기관 현황신고서 또는 요양기관 현황 변경신고서 상에 분만실이 포함된 경우만 해당한다), 같은 법 제3조의5제1항에 따른 지정을 받은 산부인과 또는 주산기(周産期) 전문병원(종합병원은 제외한다), 아동ㆍ분만병원(분만병원만 해당한다): 일반병상을 총 병상의 5분의 1 이상 확보할 것
  
  별표 2 제4호가목(1)(나)[종전의 (가)] 중 "의원급 의료기관"을 "의원급 의료기관(건강보험규칙 제12조제1항 또는 제2항에 따라 제출한 요양기관 현황신고서 또는 요양기관 현황 변경신고서 상에 분만실이 포함된 경우는 제외한다)"으로, "주산기(周産期) 전문병원"을 "주산기 전문병원(종합병원만 해당한다)"으로, "아동ㆍ분만병원"을 "아동ㆍ분만병원(아동병원만 해당한다)"으로 하고, 같은 (1) (라)[종전의 (다)] 중 "「의료법」 제3조제2항제3호마목"을 "「의료법」 제3조제2항제3호바목"으로 한다.
  
  별표 2 제4호나목(1) 중 "규칙"을 "건강보험규칙"으로 하고, 같은 호 자목 중 "이 규칙 제8조의 규정에 의하여"를 "제8조에 따라"로 하며, 같은 호 하목 본문 중 "이 규칙 제11조제1항"을 "제11조제1항"으로 한다.
  
            부칙
  제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 다만, 별표 2 제4호가목(1)(가) 및 (나)의 개정규정은 공포 후 3개월이 경과한 날부터 시행한다.
  제2조(요양급여의 적용기준 및 방법의 세부사항에 관한 특례) 이 규칙 시행 이후 보건복지부장관이 인정하여 고시하는 대상의 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에 대해서는 제5조제5항의 개정규정에 따라 건강보험심사평가원장이 공고하기 전까지는 종전의 규정에 따른다.
  제3조(다른 법령의 개정) 의료급여법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.
    제6조제1항 중 "「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항부터 제4항까지"를 "「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항부터 제5항까지"로 한다.