보험사기 구조를 설계하여 환자에게 제안(병원장‧상담실장)

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241119 (보도자료) 조간_금융감독원, 남양주북부경찰서, 건강보험공단이 공조하여 숙박형 요양병원의 조직적 보험사기 적발.hwp

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 1.(병원장‧상담실장) 보험사기 구조를 설계하여 환자에게 제안

□ 병원장과 상담실장은 환자들에게 입원을 권유하면서, 가입된 보험상품의 보장한도에 맞추어 통증치료 등의 진료기록을 발급해주고 실제로는 미용시술 등을 제공할 수 있다고 현혹하였음

◦ 환자가 이를 수락하면 월 단위로 약 500~600만원의 보험금을 청구할 수 있도록 허위 치료계획을 설계하고, 실제로는 환자의 사용 목적에 따라 미용시술, 보관*, 타인양도** 등으로 구분‧관리하였음

* 허위 진료기록으로 일단 적립금을 확보한 후 추후 미용시술 등을 받을 때마다 차감

** 본인 명의로 보험 처리한 미용시술 이용 서비스를 가족 등 타인이 사용하도록 양도

◦ 또한, 입원치료 보장한도(예:5,000만원)를 전부 소진하여 면책기간*이 되면 통원치료**를 받은 것처럼 1일 보험금 한도(20~30만원)에 맞추어 허위 진료기록을 발급하는 계획도 설계하였음

* 상품에 따라 보장기간(365일) 만료 또는 보장한도(예:5,000만원) 소진 후 일정기간(90일/180일) 입원치료비가 보장되지 않는 기간이 있음(면책기간이 종료되면 다시 보장)

** 병원은 원거리 거주자가 실제 통원치료를 받은 것처럼 보이기 위해 환자들에게 병원 건물의 일부를 오피스텔처럼 임대하기도 하였음

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