[노년기(老年期) 심각(深刻)한 질병(疾病)과 마지막 생명(生命)의 선택(選擇)]

[石山]

[노년기(老年期) 심각(深刻)한 질병(疾病)과 마지막 생명(生命)의 선택(選擇)]

“사람이 온 천하(天下)를 얻고도 제 목숨을 잃으면 무엇이 유익(有益)하리요?” 많은 사람들

이 장수하는 것을 ‘선택받은 삶’으로 생각한다.

100살 정도 살았으면 매우 장하고 여전히 살아있다는 자부심을갖는다. 그러나 삶과 죽음은

인간자신의 권리이면서 동시에 죽음은 필연이기도 하다.

물론 이 세상과 저 세상 사이에는 죽음이 가로 놓여 있다.  누구나 죽음 앞에서 행복한 죽음,

아름다운 죽음을 꿈꾼다.

미국 영화 《바이센티니얼 맨》(Bicentennial Man, 감독 크리스 콜럼버스,1999)에서는 로

봇이 인간으로 진화하지만 결국 늙고 연로한 몸이 되고 만다.

침 흘리고 눈물 흘리며 늙어서 주름살 생기는 것은 오히려  인간이기에 얻을 수 있는 축복이

라고 위로한다. 아니 삶과 죽음은 한 묶음으로 묘사된다.

분명히 나이를 먹는다는 것은 손실의 시간이고 세포의 분열이다. 노인의 질병은 노화과정에

따른 신체적 변화에서 오는 질병으로 매우 복잡한 징후를 나타낸다.

자리에 가끔 누워 지내게 되면서 식욕감소, 일상생활의 장애, 인지 및 기억력 쇠퇴등 미묘한

변화가 자주, 연속적으로 나타나게 된다.

이러한 초기 질병 증상은 다양한 통증, 자기상실감, 요실금, 무력증, 신경성 식욕부진증(ano

rexia), 호홉곤란, 피로감 등이 겹쳐 발생한다.

게다가 노년기의 숨겨진 질병(hidden illness)으로 우울증, 요실금, 근골격계 질환,골다공증

, 청력 약화, 치매, 치아손실, 영양부족, 성기능 장애 등이 따라온다.

1.노화(老化)와 질병(疾病)

이렇게 인간이 건강 장수를 꿈꾸지만 다양한 통증과 치명적인 질병에 노출돼 있다.  예를 들

어 노년기에는 알츠하이머 병, 파킨스병, 관절염(고관절염, 류마티스), 각종 암, 심부전,

치매, 당뇨병, 독감, 불안장애(GAD), 심장병(심장마비, 고혈압, 관상동맥질환) 청력상실, 고

콜레스테롤, 고관절 골절, 경부골절, 골다공증, 폐질환(폐렴), 척추협착증, 안과질환

(황반변성, 백내장, 녹내장), 요로감염(전립선염, 전립선암), 수명장애등이 올수있다는 것이

의학계의 진단이다.

특히 인간으로서의 품위를 떨어뜨리는 정신적 질병(mental illness)인  알츠하이머병, 파킨

스병, 치매, 뇌졸중, 정신병(환각, 망상, 감각상실)들은 본인뿐만 아니라 온 가족을 힘들게한

다.

다시 말해 노화과정 속에서 각종 질병은 계속된다. 의료덕분에 오래 살지만 만성질환의확산

과 낮은 삶의 질은 여전하다.

당뇨병, 고혈압, 비만은 더욱 확대되고 있어 아픈상태의 삶은 본인뿐만 아니라 가족 전체에

큰 고통을 준다.

그래서 평소 노인이 있는 가정의 경우 그들의 노후 생활에 도움이 되는 일상생활의 지원 대

책, 질병기록 관리, 자활자립의 지원, 홈케어, 호스피스케어, 요양소입소, 유언장 작성,장례

절차 등의 자료들을 모아 정리해 둘 필요가 있다.

특히 늙어서 병들면 집에서 요양원으로 그리고 병원으로 옮겨가며 생을마감한다.또 병원에

서는 집중치료실에서 중환자실로, 그리고 때로는 ‘희망 없는 퇴원’으로,

아니면 마지막 임종단계에서 죽음을 어떻게 선택할 것인가를 놓고 고민에 빠지게된다.노인

들의 질병이 심화되면서 가족 모두에게 어려운 결정을 하게 될 때가 많기 때문이다.

물론 가정의 도움과 병원으로부터 최신의 치료받을 수 있는 환자의 권리가 있다. 자신의 치

료와 관련해 의사결정을 보호받을 수 있고, 의사는 환자의 '최선의 이익'(best interests)을

위해 치료해야 한다.

환자들은 가족들이나 의사 등으로부터 어떤 부당한 차별을 받지않는다. 환자에게는 평등권

, 인권 존중, 수명연장거부 치료가능성의 확대 등 전체 이익을 극대화하여 치료 받을수있는

권리가 있다.

그리고 의사와 간호사 등 의료진은 정직하고 열린 마음으로 최신의 의료기술에따라 치료해

야 한다는 히포크라테스의 선서(Oath of Hippocrates)를 명심할 필요가 있다.

2.식물인간상태(植物人間狀態)에서의 생명(生命)의 선택(選擇)

현대의학이 발전하지만 인간의 죽는 시기를 정확히 예측하지 못한다. 100세가 넘도록 오래

살았지만 자신이 ‘죽을 때가 됐다’ 고 말하는 사람은 거의 없다.

그러니 노인으로서 잘사는 만큼이나 잘죽는 것을 준비하는 자세가 필요하다. 마지막 생명관

리에 필요한 대책을 강구해 놓는 일말이다.

예를 들어 ‘지속적 식물환자 상태’(PVS, persistent vegetative state),혹은 영구적인 식물

인간 상태 및 이와 유사상태에 빠졌을 때에 동원되는 심폐소생술(CPR, cardiopulmonary r

esuscitation)이용,

신장투석, 인공영양 및 수분공급 등의 여부를 확인하는데 필요한 ‘사전지시서’(advance dir

ectives)를 미리 준비해 두는 일이다.

즉 노인들이 죽음 막바지에 인공호홉기를 달지, 아니면 심폐소생술을 받을지,진통제를 쓸지

여부를 선택하게 되는데 이에 대한 자신의 선택을 미리 정해 놓는 일이다.

물론 이런 결단을 내리기란 환자 자신이나 가족, 의사 모두에게 매우 어려운 결정이다. 가족

들은 환자의 죽음에 대해 감정적으로 연민, 존경 속에서 선택을 해야 하는데  이때는 윤리적

딜레마와 불확실성이 작용하게 마련이다.

더구나 임종을 눈앞에 둔 환자가 직접 안락사(euthanasia)를 희망하거나  무의식 상태에 회

복이 불가능한 환자를 두고 가족들이나 의료진은 윤리적 고민에 빠진다.

누가 과연 내 삶의 남은 가치를 판단 할 수 있는가 하는 궁극적 물음이 제기된다.  즉 자신의

생명을 끊을 권리 혹은 누가 남의 생명을 끊을 수 있는 가이다.

죽어가는 과정에서 생명을 연장하거나  환자의 불필요한 고통의 원인을 제공하지 않고 존경

과 존엄으로 환자를 치료해야 하는 것은 의료적 원칙이지만 그렇다고 소생 불가능한 환자의

생명을 한없이 연장 할 수는 없는 일이다.

따라서 윤리적 법적(인간의 기본권리)원칙에 따라 잠재적 생명연장치료를 의학적으로 결정

할 수밖에 없는 일이다. 가정에서 수명연장을 포기하고 담당의사가 소생가망이 없다고 판단

할 때 생명연장 여부를 결정할 수 있다.

여기서 시한부 생명의 판단은 주요 변수가 되는 경우가 많은데 예를 들어  환자의 생명이 얼

마나 남아 있느냐의 문제다. 환자의 삶의 끝(end of life)이란 향후 12개월이내에 사망할 가

능성이 있는 경우,

아니면 죽음이 임박(몇 시간 혹은 며칠 이내) 했을 때를 의미한다.  이런 생명의 시기를 고려

해 향후 생존가능성, 치료가능성, 희망없는 치료 여부, 갑자기 합병증, 급성으로인한 사망등

의 위험성이 고려된다.

다시 말해 말기 암환자 죽음이 얼마 남지 않았다고 판단된다면 전문의사들, 환자가족들이함

께 모여 의견을 모아 진료여부, 진료방법 등을 결정하는 것이 효과적이다.

환자의 고통을 줄여주고 자연스럽게 품위 있게 죽도록 허용하는 것이다.  품위 있는 죽음(존

엄사)은 호스피스에서 말하는 ‘무의미한 치료’를 중단함으로써 안락사와는 다르다.

죽음이 임박한 환자에게 의학적으로, 기계적으로 생명연장치료를 중단함으로서 자연적인죽

음을 받아들이도록 하는 형식이다. 이런 정도의 소극적 안락사를 받아들이는 나라는 적지않

다.

하지만 생명을 유지시켜주는 일과 죽도록 내버려두는 것 사이에는 복잡한 고민이 많다.이와

관련해 고려할 것은 두 가지 측면에서 살펴보는 것이 일반적이다.

첫째는 환자가 스스로 자기 생명의 선택을 할 수 있는 능력의 여부(decision making mode

l)이다.

의사와 환자 환자의 가족들은 (1)환자의 의료기록 관찰, (2)임상 경험적 소견, (3)의사의 전

문적 지식과 경험에 의한 판단, (4)가족들의 의견을 종합해 환자가 선택할 수있는 옵션을가

지고 논의 해 결정한다.

둘째는 환자가 스스로 결정할 능력이 없을 경우에는 (1)의사가 환자의 자기 결정 능력을 할

수 없는 상태 확인 (2)환자의 의료기록 확인 (3)치료 방안의 제시 (3)가족의 법적 권한 여부

확인 (4)환자의 최대 이익을 보장하는 한계에서 결정한다.

한편, 담당의사에게 묻는 질문이 있다. 즉 죽음과 삶의 경계선에서  의사의 역할은 무엇인가

하는 점이다.

의사가 환자를 치료하거나 생명을 연장하고자 할 때 ‘당신은 해야’(you must)하는 원칙과 ‘

당신은 뭐를 하는 게 좋다’(you should)는 식의 암묵적 선택을 해 치료하는 것이다.

여기서 ‘당신은 해야’ 한다는 뜻은 최우선의 의무내지 기본원칙(생명구원)에 충실 한것이고,

‘당신은 뭐를 하는 게 좋다.’는 것은 의사가 어떻게 치료할 것인가를놓고 충고하거나 선택하

는 과정이다.

곧 생명연장을 포기할지 혹은 치료할지의 여부 판단은 의사의 기술적판단이다. 사실 생명을

유지시키는 일은 의사의 의무로서 최선의 의료지식과 기술을통해서 아픈신체를 치료하는일

이다.

그런데 문제는 아무리 가망이 없더라도 환자를 살리려는 방어적 진료 혹은 과잉진료를 할수

밖에 없는 것이 오늘의 의료현장 모습이다.

3.무의미(無意味)한 생명연장(生命延長)

사실상 우리는 소생할 가망이 없음에도 값비싼 치료에 매달리며 생명을 연장하려한다.국내

에서는 해마다 15만 명의 암 뇌졸증, 간경화 등 중병 말기환자가 끔직한 고통속에 임종을맞

이하고 있다.

게다가 한국인들은 효(孝)를 소중하게 생각하는 나머지 ‘마지막 가시는 길’을 소홀히할수없

다면서 값비싼 치료에 매달린다. 가능한 약이나 기계로 죽음을 연장시키려 한다. 아니 사망

의 끔찍한 좌절감과 생명의 한계를 거부하는 것이 오늘의 현실이다.

그러나 미국 다트머스 의대 교수 ‘데니스 맥컬러’(McCullough,2008)는 이런방법은 무의미

한 치료가 고통스런 삶의 연장에 불과하다며 존엄스럽게 죽을 권리를 막는다고 주장한다.

그는 말기 환자에게 덜 공격적이고 돈이 덜드는 접근법을 슬로매디신(slow medicine)이라

고 불렀다. 다른말로 소생할 가능성이 없음에도 불구하고 심폐소생 수술을받거나 항암제에

의존하지 않고 연명치료를 거부하는 것이다.

실제로 소생 할 가능성이 없는 환자를 인공호홉기를 떼고 집으로 모셔가는 ‘희망 없는 퇴원’

(hopeless discharge)의 모습도 우리 주변에서 자주 볼 수 있다.

여하 간에 죽음자체가 금지된 지식은 아니다. 얼마든지 대화 할 수있는 주제이고 궁극적 관

심 대상이다. 죽음은 누구도 경험하지 못한 진실이기 때문이다.

죽음은 죽어보지 못하는 즉 직접적 경험을 할 수없이 저 세상으로 가는것이다. 죽음은 생물

학적 유기체의 무자비한 해체다. 죽음은 누구에게나 오는 것이고 자연스러운 삶의과정이다.

죽음은 아무것도 없는 무로 돌아가는 것이다. 죽음이란 숨 한번 들이쉬지 못하고 멈추는 것

이다. 하지만 우리가 죽음을 어떻게 맞이할지 정말로 모른다. 죽음에는 다양한 이유로, 모습

으로 죽어갈 뿐이다. 극단적 자살을 할 수 도 있다.

그래서 서울 근교 벽제화장터에서는 하루 90여구가 화장되어 재로 돌아가지만 그들의 귀천

의 사연은 모두 다르다.

죽어가는 사람의 몸뚱이 주변에 의사, 간호사, 가족들이 다 모이지만 그의 죽음을 막지 못한

다. 죽음을 돌봐주는 호스피스들에 의하면 여유롭고 흔쾌하게 죽음을 받아들이는 사람은 극

소수에 불과하다고 한다.

보기에도 싫은 힘든 죽음을 맞이하는 환자가 많다고했다. 원래 삶이란 본질적으로 불완전한

것이어서 ‘완벽함’은 죽은 뒤에나 가능할 것이다.

그러므로 우리는 죽음에 대한 불안 속에서 자신의 유한성을 철저히 자각할때 비로소 자신의

본래성을 회복 할 수 있다. 성실한 삶을 살려고 노력한 사람이 죽을 때 신(神)은 그 영혼을담

을 그릇을 내민다고 한다.

따라서 쉽지는 않지만 죽음을 아는 것, 그것이 곧 삶을 알아가는 지름길이다. 우리는 말기암

환자 들로부터는 미리 죽음의 전 단계 모습을 볼 수 있다.

매 순간의 삶은 죽음의 순간과 직결돼 있어서 현재의 순간 또한 소중한 것이다. 죽음은 두려

운 것이 아니라 이별의 한 과정이라고 했다.

요는 잘 죽는 것의 요체는 평화스러운 죽음이다. 이상적인 죽음은  편안한 마음 상태에서 주

변을 정리하고 가족에게 부담을 주지 않으면서 사랑하는 사람에 둘러싸여 죽는 것이 좋은이

별이다.

그러므로 이렇게 말 할 수 있다. 어떻게 살것인가 아니면 어떻게 죽을 것인가 하는 문제는둘

이 아니라 하나다는 것, 그렇다면 우리가 어떻게 살아가야 할 지 답이 나올 것이다.

노년후기로 접어들면서 죽음을 받아들이는 마음이 죽음을 잘 준비하는 것이다.<우 정 著>

[퀴블러 로스의 죽음의 5단계]

유명한 심리학자'엘리자베스 퀴블러로스'(Elisabeth Kübler-Ross,1926-2004)가1969년

쓴 <죽음과 죽어감(On Death and Dying,1969)>에서 선보인 모델로서, 사람이  죽음을 선

고받고 이를 인지하기까지의 과정을 5단계로 구분지어 놓은 것이다.

1단계: 부인(Denial)

한 사람이 큰 병에 걸렸다는 소식을 듣는 등 큰 충격을 받았을 경우,제일 먼저  자신의 상황

을 부정한다. '아니야, 그럴 리 없어'와 비슷한 말을 입에 달고 다니며,

검사가 잘못된 것 아닌가 하는 의심으로 수많은 병원을 돌아다니고, 다른사람이  자신에 대

해 물어보면 별 일 아니라는 식으로 얘기한다.

상태가 심해지면 다른 환자와 결과가 바뀐 것 아닌가 의심하며, 자신은 나을 수 있다며 치료

를 거부하기도 한다.

이 단계에서 다른 사람은 당사자가 사실을 받아들이도록 해야한다. 다만 성급하게 당사자의

상태를 말했다가는 당사자가 더 부인할 수 있으니 충분한 시간적 여유를 가진후에 말해줘야

한다.

2단계: 분노(Anger)

분노의 단계에서는 자신 주변의 모든 것이 분노의 대상이 된다.'다른 사람은 다 멀쩡한데 왜

나만 이렇게 되냐?'는 식의 말을 하며 돌봐주는 가족, 친구, 의사나 간호사, 혹은 신에게까지

분노를 표출한다.

이 시기 환자는 감정 기복이 심하고 무슨 행동을 해 주든 그게 분노로 연결되어 굉장히 다루

기 어렵다. 넓게 보자면 이 단계는 자신이 갖지 못한 것을 가진 사람에 대한  질투로도 볼 수

있다.

분노의 원인은 여러가지겠지만 보통 자신에게 관심이 필요함을 분노의 형태로 드러내는 것

이다. 예를 들어 죽기 직전인 경우, '내가 죽으면 사람들에게서 잊혀 지겠지!'라는 마음에 관

심을 끌려는 의도도 있다.

즉, 다른 사람들은 환자의 분노의 원인이 무엇인지 잘 생각해야 한다.나랑 관련된 일이아니

라고 무시하면 오히려 더 분노가 심해질 수 있으며, 역으로 분노를 더 표출하게 하는것으로

이 단계를 무난하게 넘어갈 수도 있다.

3단계: 협상(Bargaining)

상황도 받아들였고 분노도 충분히 표출했으면 더 이상 상황이 나아지지않을 것이라는걸 깨

닫고 상황을 미루려 한다. 이것이 협상이라는 형태로 나타나는 것이다.

가장 익숙한 예로는 '이번 한 번만 살려주시면 앞으로 정말 착하게 살게요!' 이런 식. 죽음을

앞둔 사람의 경우 생명의 연장이라는 목적을 이루기 위해 신에게 맹세하는 경우가 많다. 간

혹 이 단계에서 장기기증을 약속하는 경우도 있다.

어떻게 보면 굉장히 어린 아이같은 생각일 수도있으나, 환자들의 절박함은 상상을초월한다.

이 소망은 무시할 수도 있고, 무시하지 않을 수도 있다.

다만 무시하든, 무시하지 않든 이 단계에서 환자가  다음 단계를 준비하고 있다는것을 알아

차려야 한다. 이 단계는 짧게 지나간다.

4단계: 우울(Depression)

결국 협상도 되지 않는다는 것을 깨달으면 극심한 우울증 증세가 나타난다. 이 단계에선 증

상이 더욱 확실하게 나타나 환자도 알아차릴 수 있다.

모든 일에 초연해지고, 웃음을 잃고 하루 종일 멍한 표정으로 있거나 아예 울어버리기도 한

다.

이 단계의 우울함은 크게 두 종류로 나뉘는데, 자기가 죽으면  남겨질 사람들에 대한 걱정으

로 발생하는 반작용적인 우울증과 친구, 가족, 애인이나 소중한물건들을 잃는다는 생각에발

생하는 예비적 우울증으로 나뉜다.

이 단계에서 환자는 별 말을 하지 않지만, 가끔 슬픔을 표현할 때  옆에 있어주는 것은 큰 도

움이 된다. 우울함을 예민하게 받지 말고, 최대한 부드럽게 받거나  혼자 감정을 표현하도록

하는 것이 좋다.

5단계: 수용(Acceptance)

모든 감정이 지나가면 이젠 피할 수 없는 것이라며 받아들이게 된다. 이 단계에선 우울하지

도 않고 활기차지도 않으며, 차분하게 자신의 감정을 정리하는 시간이다.

그렇다고 좋은 기분인 것은 아니고, 이때까지 겪었던 모든 감정들 때문에 지친 것이다. 환자

는 눈에 띄게 약해지고, 뭔가 의미 있는 일을 하려 한다. 사람을 만나는 것을  그렇게 반가워

하지 않고 말수가 줄어들며, 침묵이 소통을 대신하게 된다.

이 단계를 거친다는 것은 그 전 단계들을 거쳐 왔다는 것인데 그 과정에서 환자는 자신이 끝

까지 버려지지 않았다는 것을 깨닫고 위로를 받기도 하며, 역으로 자신이 죽은 후 남겨질 사

람들의 슬픔을 이해해주기도 한다.

-   좋은 글 중에서   -

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