[근거중심의학] [펌] 최선의 진료를 하면, 위법이 되는 나라. (좀 김)

[곰이오☞☜]

제가 일반인 사이트에 의료글을 자주 올리는데, 어떤놈이 성모병원 임의비급여 사건을 들먹이면서

의사들 나쁜놈이란 식으로 몰아가길래, 열받아서 제가 썼던 글입니다. 
이 사이트는 제가 2년동안 공들여서 설명을 해왔기 때문에.. 일반인과도 어느정도 의료분야에 대해 대화가 되는곳이라
이런 글도 쓰고 호응도 많이 받았었네요. 



제목 : 최선의 진료를 하면, 위법이 되는 나라.      조회수 1047     추천 25


1. 
제가 백혈병환자들의 성모병원 임의비급여 사건에 대해서 글을 쓰려다가 글이 너무 길어질것 같아서 
아예 관련자들 인터뷰가 자세히 나온 이야기들을 옮겨보겠습니다. 
글을 시작하기 전에 몇가지 용어풀이가 필요한데, 급여=보험, 비급여=비보험.. 이라고 이해하시면 됩니다. 
급여에 해당하는 것은 국가에서 보험적용을 시켜줘서 환자의 부담이 경감되고, 
비급여는 급여가 아니다.. 라는 뜻으로, 보험적용을 받지못해서 환자가 전액을 부담하게 되는 것을 의미합니다. 
한마디로, 비보험이죠. 앞으로 '급여'라는 단어가 나오면 그자리에 '보험'이라는 글자를 대치시켜 읽으시면 됩니다. 

사실, 임의비급여.. 라는 말은 틀린 말입니다. 한국에는 급여/비급여 2가지 단어만 존재하고, 
임의비급여라는 단어는 심평원과 법원에서 자의적으로 사용한 단어입니다. 
의학적인 기준에 따라 의사의 판단으로 필요하다고 생각되어 환자 전액부담 동의후 시행한 치료를 
'의학적 비급여' 라고 부를수는 있겠죠. 

약제 : 급여목록이 정해져 있고, 이외의 약들은 모두 비급여로 규정하고, (Positive List System) 
행위 : 비급여목록이 정해져 있고, 나머지 치료는 모두 급여로 규정한다. (Negative List System) 

급여기준에 해당하더라도, 심사평가원(심평원 : 의사들의 치료와 처방 등을 감시하는 기구)이 정해놓은 기준에 어긋나면 건강보험공단에 진료비를 청구해도 무조건 삭감조치 해버리는데, 의사들이 제도개선을 요구해도 묵살하고 무시하는걸로 일관하는 정부기관입니다. 의학적으로 환자에게 효과적이고 더좋다고 판명된다고 하더라도, 심평원이 정해놓은 '기준' 에 어긋나면 모든것을 불법으로 규정하고 삭감/5배수 환수조치를 시행해 버립니다. 

그렇다면, 조정과정을 만들던지.. '심평원기준'을 제때에 빠르게 업데이트하고 의료현장의 의견을 수렴해야 하는데.. 그냥 삭감하는걸로 끝내버리곤 하죠. 좋은 치료법이 있어도 심평원 기준의 늦은 업데이트 또는 고의적인 암묵적 방관으로 인해서... 의사입장에서는.. 치료하면 범법자가 되고 치료하지 않으면 합법자가 되는 구조.. 그렇지만, 의사로서 더좋은 치료가 있는데도 환자에게 하지 못할때의 자괴감 속에서 고민하게 되는것이죠. 

행위(검사, 치료)의 경우에도 비급여 목록에 있는 행위만 정부에서 '합법'이라고 인정하고, 
의료기관에서는 '시장가격' 으로 환자의 동의하에 치료비를 받는것을 인정해 줍니다. 
하지만, 여기에서도 맹점이 존재하죠. 환자생명에 중요하고 효과적인 치료행위 임에도, 
심평원 기준에 어긋나거나 비급여 인정목록에 포함되지 않는 경우에는 의사로서 어떤 선택을 해야하는가. 

여기에서 모든 문제가 얽혀있습니다. 

쉽게 예를들면, 얼마전에 조기위암 내시경절제술로 논란이 됐는데, 정부에서 내시경 칼값보다 낮은 금액을 의료수가로 정해서 의료용 내시경칼 제조하는 올림푸스에서 공급을 끊어서 암환자들 시술이 중단된 적이 있습니다. 이때 정부에서는 위암크기 2cm 까지만 인정해주겠다고 발표했습니다. 3cm 환자도 내시경으로 가능한데.. 이것을 정부에서 막아버린 것이었죠. 비급여 인정목록에 포함시켜서 환자가 자기돈 내고 시술을 받을수 있게라도 해주라는 얘기들이 많았었죠. 이런게 정부에서 정하는 '기준' 입니다. 결국, 비급여로 인정해줬습니다. "보험재정으로 지원은 못해줘도, 환자가 돈내고 받으면 불법이라고는 안할께~" 라는 것이죠. 

정부에서는 당연히 비급여목록에 없는 치료행위는 그것이 환자생명을 구하는데 효과적이라 하더라도, 
법적으로는.. 의사가 임의로 비급여로 환자를 치료했다면서, '불법'을 저질렀다며 환자에게 치료비 환급은 물론이고, 5배수 환수조치하며 징계를 내립니다. 

그렇다고, 의사 입장에서 좋은 치료법이 존재하는데도 불구하고 제도적인 뒷받침이 안된다고하여 
환자를 내버려둘수 없기때문에.. 환자에게 설명/동의를 구하고 합의하에 치료를 시행하게 됩니다. 
이것이 소위말하는 성모병원 임의비급여 사건의 핵심입니다. 


2. 
재미난 얘기 하나 해볼까요...? 
정부에서 인정하는 비급여 인정 목록 (비보험 치료를 해도되는 목록)에 해당되지 않는 치료를 시행할 경우 
정부는 위에 말한대로 환자에게 치료비 환급 / 5배수 환수 조치를 시행하고 강력한 징계를 내려 불법으로 규정합니다. 
신문기사에는, "OO병원, 환자에게 치료비 떠넘겨 불법 과잉 진료로 150억 환수조치" 이렇게 나가죠. 

그런데 몇년전에 모 보건복지부 장관의 남편이 간암으로 인해서 양성자치료를 받은적이 있습니다. 
양성자 치료는 간암치료에 효과가 있지만, 한국에서는 비급여로 인정되지 않기때문에.. 
치료를 시행하면 불법적인 의료행위로 간주되어 징벌적인 조치를 당하게 됩니다. 

그런데, 보건복지부 장관께서는 어떻게든 남편을 살려내라면서.. 임의비급여로 양성자치료를 받게해달라..고 
병원측에 요청을 했고, 병원에서는 여기에 동의하고 치료를 했습니다. 

보건복지부가 불법으로 규정하는 치료를.. 보건복지부 장관께서 병원측에 요청한 해괴망칙한 일이었죠. 
그분께서 병원측을 상대로 심평원에 민원제기를 하면, 그병원은 치료비환급/ 5배수 환수조치를 당하게 됩니다. 
그런데도 그병원은 그런 징계를 받지 않았습니다. 그런데도 그런 치료방법을 불법으로 규정해서 
의사들을 범법자로 만들고, 의료기관에 중징계를 내리고있는 이해할수없는 촌극이 현재에도 벌어지고 있습니다. 
장관 남편은 불법이라도 양성자치료를 받아도 되고, 국민들은 환자가 100% 부담해서라도 양성자 치료를 받을수있는 길조차도 '원천봉쇄' 하는 정부.. 이것을 어떻게 받아들여야 될까요..? 결국 의사들은 비급여인정목록에 없더라도, 환자의 동의를 받고, '의학적 근거아래' 정부의 허락없이 '임의로' 비급여 치료를 시행하게 됩니다. 이런게 소위말하는 '임의비급여' 치료라는 것이죠. 

보험급여기준이 현실에 따르지 못한다면, 최신의학치료를 시행한 의사를 불법으로 규정할게 아니라, 
보험급여 범위로 포함을 시켜서 많은 국민들이 혜택을 받게하던지.. 건강보험재정상 보험으로 인정해줄수 없다면, 비급여 인정목록에 포함을 시켜서 자기돈을 내서라도 치료를 합법적으로 받을수있도록 길을 열어주어야 할 것입니다. 

저런식으로 의사가 최선의 치료를 했더라도, 걸면 걸릴수밖에 없는 구조라서, 언론기사에는... 
의사는 불법의료, 과잉의료를 시행한 부도덕한 사람이 되고, 범죄자 취급을 받게됩니다. 

정말 자괴감이 들수밖에 없습니다. 
이래놓고도 국민들에게 생색내면서 불법의료 과잉진료한 의료기관한테 돈받아가라면서 생색을 내지요. 
저게 생색을 낼건가요.. 아니면, 어떻게든 불합리한 기준들을 재빠르게 보완해서 많은 환자에게 
혜택이 돌아가도록 하는것이 올바른 방법일까요.. 

오늘도 최선의 치료를 하고있는 의사들이.. 불법진료/과잉진료로 의심을 받으면서.. 
자괴감을 느끼며 환자들을 진료하고 있는게 현실입니다. 의료수가 얘기는 꺼내고 싶지도 않네요.. 

의사들이 자존심을 지키려 한다는 게 이런 의미입니다. 
심평원에는 나이많아 은퇴할 시점의.. 노회한 의사들이 '감투' 보고 심평원 자문의사로 갑니다. 구색만 갖추는거죠. 
이분들이 최신의학기술이나 어떤 명백한 기준으로 심사에 감독하고 관여하는게 아니라, 
아무것도 모르는 간호사나 일반 행정직들이 심평원에 들어가서 자의적으로 삭감을 하면서 난도질을 
하고있는 경우가 많고, 구조적인 문제로 나올수밖에 없는 문제들을... 걸면 걸리니까 걸어서 삭감시켜 버립니다. 

이것이 현실이지요. 어떤 의사의 이야기를 시작으로, 여의도성모병원 사건에 대한 이야기들을 살펴보죠. 
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“심평원은 평소에도 자신 있게 ‘너희가 아무리 의료수가를 올려도 우리는 모두 다시 토해내게 할 수 있다’고 말합니다. 우리는 비도덕적으로 한 것도 없는데, 심평원이나 건강보험공단은 의사를 이런 식으로 잠재적 비도덕 집단이라고 전제해 놓고 정책을 펴니까 의사로서 프라이드가 없어지더군요. 그 외에도 환자들에게 좋은 약 못 쓰게 하는 것은 이루 말할 수가 없습니다.” 
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*어떤 심평원 직원이 병원에 입원해서 의료진에게 그랬답니다. 
"삭감은 제가 없도록 할테니, 교과서대로 진료해주십시오. " 
이렇게하고 퇴원해서는 교과서 진료는 불법으로 규정해서 삭감시키고 있는게 현실이죠. 
이런 복지부장관과 심평원직원의 이중성을 보면서 의사들은 좌절감과 자괴감, 분노가 교차합니다. 


3. 
최선의 진료를 하면 위법(違法), 안 하면 합법(合法) 
+ 가톨릭 여의도성모병원, “최선의 치료 하고도 169억원의 환수금, 과징금 물어” 

2009년 7월 23일 서울 서초구에 위치한 서울행정법원에 의료계의 이목(耳目)이 쏠렸다. 
지난 3년간 의료계가 뜨거운 관심을 가지고 지켜봐 왔던 가톨릭대 여의도성모병원의 이른바 ‘임의(任意) 비급여 진료비 환급처분 취소 소송’ 건에 대한 1심 판결이 내려졌기 때문이다. 이날 법원은 “성모병원이 임의 비급여 처리한 진료비에 대해 건강보험심사 평가원(이하 심평원으로 표기)이 환수처분한 것은 대부분 정당하다”며 성모병 원 패소 판결을 내렸다. 성모병원은 항소하겠다고 밝혔다. 

판결을 지켜본 의료계는 들끓었다. 
대한의사협회는 성명을 발표해 “생명을 살리기 위한 최선의 노력을 하고도 범법자(犯法者)처럼 취급받는 현실이 개탄스럽다”며 “앞으로는 위독한 생명을 구하는 치료도 요양 급여 기준에만 따라서 치료하라는 말이냐”며 법원의 판결을 비난했다. 의료계가 이처럼 성모병원 소송 사건을 민감하게 주시하는 것은 이 사건이 성모병원의 차원에 머무르는 것이 아니라, 우리나라 의료제도가 안고 있는 문제점을 총체적으로 상징하고 있다고 보기 때문이다. 

세간에 이른바 ‘가톨릭대 백혈병 진료비 사태’로 알려진 이 소송 사건의 배경은 2006년 12월로 거슬러 올라간다. 당시 백혈병 환자 가족으로 구성된 ‘한국백혈병환우회’는 기자회견을 열고 “가톨릭대 여의도성모병원이 임의 비급여 진료비를 부당하게 청구했다”고 주장하며 “과다진료비를 즉각 환불하라”고 주장했다. 

이 기자회견은 큰 사회적 파문을 몰고 왔다. 당시 성모병원 측은 “졸지에 부도덕한 집단으로 몰려 생명을 살리기 위한 최선의 노력을 해온 의료진과 의료기관의 노력을 무색하게 만들고 있다”며 사건발생 경위를 자세하게 설명하기도 했다. 

백혈병환우회는 심평원에 진료비를 확인해 달라는 민원을 제기했고, 심평원 은 여의도성모병원에 대해 “임의 비급여 진료비를 환자들에게 돌려주라”고 결정했다. 하지만 병원 측은 “문제가 된 비급여 진료는 사람을 살리기 위해 최선의 노력을 다하는 과정에서 나온 불가피한 선택이었기 때문에 심평원의 결정을 받아들일 수 없다”며 소송을 제기한 것이다. 

 

* 맨마지막줄이 무슨 뜻이냐면,, 심평원 기준에 벗어나더라도 최선의 치료로 징계위험을 무릅쓰고 환자에게 좋은치료를 했음에도 범죄자 취급받으니까,, 앞으로는 심평원 기준에만 맞춰서 환자들이 건강상의 불이익을 받더라도 합법적인 치료만 하겠다..라고 의료진에서 건의를 한것이죠. 병원 생리를 아는 사람들은 보수적인 교수들이 얼마나 화났으면 저렇게 나왔을지 아실겁니다. 손발 다 묶어놓고 뛰라고 하니.. 미치는 거죠. 

그렇다면 왜 의료계는 이 사건을 의료계 전체의 일로 받아들이는 것일까? 
바로 여의도성모병원 백혈병 진료비 사태를 부른 ‘임의 비급여’ 문제 때문이다.임의 비급여 진료비 청구는 현행 건강보험법상 불법이기 때문에 환자들이 민원을 제기하면 대부분 진료비 삭감이나 환수 결정이 내려진다.하지만 의료계는 임의 비급여 문제는 건강보험 제도의 허점 때문에 불가피하게 발생하는 것인데도 의료기관에 책임을 전가하기 때문에 억울하다는 입장이다. 이처럼 건강보험제도 운용을 두고 의료계와 정부가 심각한 갈등을 빚고있는 것은 임의 비급여 문제뿐만 아니다. 

성모병원은 현재 백혈병 진료비 사건으로 앞서 소개한 심평원과의 법정분쟁 외에 보건복지가족부(이하 복지부)와도 소송을 진행 중이다. 

성모병원 원무팀 김영기(金榮基·51) 차장은 “백혈병 진료비 사태가 나기 전까지 일개 병원에 불과한 우리가 병원을 관장하는 복지부를 상대로 싸우리라고는 상상도 못했다”면서 “하지만 정부의 조처가 너무나 일방적이고 부당하기때문에 우리는 끝까지 싸워서 명예를 회복할 것”이라고 말했다. 

2006년 당시 백혈병환우회의 기자회견이 있자 복지부는 성모병원에 대해 실태조사를 실시했다. 실사 결과 성모병원은 임의 비급여 혐의에 대해 28억원을 환수조치당했다. 동시에 이 금액의 5배에 해당하는 141억원의 과징금 처분을 받아, 총 169억원을 내야 할 처지가 됐다. 

성모병원은 복지부의 이 조치를 받아들일 수 없다며 소송을 제기했다. 
심평원을 상대로 한 소송이 환자 개인들이 제기한 진료비 환불 요청을 받아들일 수 없다는 차원이라면, 복지부와 벌이는 소송은 정부의 행정처분을 받아들일 수 없다는 차원이다. 한마디로 백혈병 진료비 사태에 대해서만큼은 절대로 병원측의 잘못을 인정할 수 없다는 것이다. 

성모병원 조혈모세포이식센터의 조석구(趙錫九·45) 교수(혈액 내과)를 만나 백혈병 진료비 사태에 대해 자세히 들어 보았다. 가톨릭대 성모병원은 국내 백혈병 환자의 절반 이상이 치료받는 곳이다. 연간 조혈모세포 이식건수가 260건 이상으로 국내와 아시아에서 1위, 세계 4위를 달릴 정도로 이 분야에서 국내외적으로 실력을 인정받고 있다. 

조석구 교수는 먼저 백혈병이란 무엇인지부터 설명했다. 
“백혈병은 천당과 지옥을 오락가락하는 병입니다. 차라리 일반암 말기라면 치료를 통해 소생할 가능성을 크게 기대하지 않지만, 백혈병은 그렇지 않아요. 환자의 상당수가 치료 과정에서 사망하기도 하지만, 상당수는 고비를 잘 넘기면 생존 가능하고 완치도 됩니다. 따라서 치료 행위 하나하나가 전체 결과를 
좌우하기 때문에 치료에 총력을 기울여야 하는 병입니다." 


4. 
백혈병이 문제가 된 이유 

조 교수는 백혈병의 특성에 대해 ▲치명적이지만 치료를 잘하면 살아날 수 있고 ▲치료 결과와 상관없이 진료비가 많이 나오며 ▲적극적인 치료를 할수록 치료 효과가 더 좋아지고 ▲아무리 치료 과정이 힘들어도 완치되면 정상생활이 가능한 병이라고 정의했다. 그의 말이다. 

“한마디로 환자, 가족, 의사가 마지막까지 포기할 수 없 게 만드는 병이 바로 백혈병입니다. 이처럼 어려운 병을 진료하다 보면 건강보험제도로는 도저히 담을 수 없는 다양한 상황이 펼쳐집니다. 매 순간이 생사(生死)와 연결되기 때문에 보험 규정이 없으면 비(非)보험 약이라도 써서 환자를 살려내야 합니다. 이런 상황에서 기준대로 하지 않았다고 해서 진료비를 무조건 환급 조치한다는 것은 무료로 진료하거나 진료를 포기하라는 소리 아닌가요?” 

조 교수는 건강보험법상의 요양급여 기준과 현실이 얼마나 다른지를 설명하기 위해 ‘골수검사용 주삿바늘’ 사례를 들었다. “당시 골수검사 수가가 3만원이었는데, 여기에는 재료대(주사기)가 포함되어 있었습니다. 이러한 요양급여 기준에 맞추려면 골수검사 바늘은 재활용 바늘을 사용해야 합니다. 하지만 실제 병원에서는 에이즈나 기타 감염을 우려해서 일회용 바늘을 사용합니다. 재활용 바늘은 끝이 뭉툭하기 때문에 갈아서 써야 하는데 환자의 고통이 그만큼 클 수밖에 없어요. 일회용 주사기는 5만5,000원인데 대부분의 환자나 그 가족이 자부담으로 이 바늘을 사용해 왔던 것입니다.” 

2006년 12월 백혈병 진료비 사태가 나자 백혈병 환자와 그 가족들은 복지부 장관에게 탄원서를 내기 시작했다. 일회용 골수검사용 주사기에 보험 혜택을 주거나, 종전처럼 환자 동의하에 비급여라도 사용할 수 있게 해 달라고 호소하기 시작한 것이다. 성모병원 백혈병 진료비 사태를 거치면서 골수검사 바늘은 2008년 1월부터 보험적용이 되었다. 

하지만 조 교수는 “병원에서는 백혈병 진료비 사태가 난 후에도 계속해서 일회용 골수검사 바늘을 쓸 수밖에 없었는데, 보험적용이 될 때까지 병원에서 부담한 비용이 수억원에 이른다”고 말했다. 비용을 청구하면 삭감이 되기 때문에 청구도 못하고, 그렇다고 환자에게 받을 수도 없어 병원이 부담할 수밖에 없었다는 것이다. 조 교수는 “이처럼 문제가 발생한 후 뒤이어 보험결정이 내려진 약제나 치료용 기자재가 일회용 골수검사 바늘뿐만 아니다”고 말했다. 조 교수의 설명이다. 

 

5. 
“모든 책임을 병원에 떠넘겨” 

예를 들어 글리벡이라는 백혈병 치료약물이 있는데 당시에 이 약은 만성골수성백혈병(CML)에만 사용이 가능했습니다. 하지만 만성골수단구성 백혈병(CMML)에도 효과가 좋다는 것이 알려졌었기 때문에 우리 병원 치료진은 이 약을 환자에게 투여했고, 환자의 상태가 좋아졌습니다. 하지만 나중에 복지부 실사에서 모두 부당치료로 판명해 환수 및 과징금 결정이 내려졌어요.” 

조석구 교수는 “그러나 우리 병원에서 시행해서 문제가 됐던 각종 약물이나 치료제에 대해 복지부는 나중에 하나둘씩 보험적용에 포함하거나, 사용승인을 확대하고 있는데, 이는 정부 스스로 의학적 비급여의 필요성을 자인한다는 뜻” 이라고 말했다. 문제가 됐던 글리벡도 병원 측이 해외 학회에 치료 효과에 대해 게재하고 나서 이를 근거로 복지부에 보험화해 달라고 요청하자 2008년 3월부터 보험급여가 인정됐다고 한다. 

조 교수는 “백혈병 치료비의 대부분은 항암제나 항생제 같은 약제비나 재료비가 차지한다”며 “하지만 현행법상 약값은 실제 구매가격으로 청구하게 돼 있기 때문에 약값과 병원의 수익과는 무관하다”고 말했다. 그런데도 환자가 민원을 제기하면 환수해 가기 때문에 병원 입장에서는 그만큼 손해가 난다는 것이다. 

“목숨을 살리기 위한 최선의 치료 결과가 다툼으로 연결되니까 의사로서 자괴감이 듭니다. 우리가 근거 없는 진료를 한 것도 아닙니다. 의학적인 근거가 있는 진료를 했기 때문에 저는 임의 비급여가 아니라 ‘의학적 비급여’라고 표현합니다. 의사들도 새로운 치료법이나, 약제를 보험화하려고 노력하지만, 제도가 더 늦을 수밖에 없습니다. 그렇다고 그 사이에 진료하지 않을 수도 없습니다. 제도와 현실 사이에서 발생하는 문제를 의사나 병원에만 떠넘기는 것은 옳지 않다고 봅니다.” 

조 교수는 “전 국민 의료보험제도를 실시했으면 공급자와 수혜자 간에 마찰과 분쟁이 생기지 않게 제도를 개선하는 것은 정부의 책임”이라며 “부당진료라고 과징금까지 맞은 상태에서 또다시 같은 약을 쓸 수밖에 없는 의사들의 고충을 정부가 이해나 할 수 있겠느냐”고 말했다. 조 교수의 말이다. 

“의사가 소위 임의 비급여 진료를 하는 것이 그렇게 비도덕적이면 강력하게 금지를 시키든가, 아니면 이에 대한 사회적 합의라도 만들어 줘야 합니다. 정부는 환자와 병원 간에 분쟁이 생기면 이를 보고 나서 학습효과를 얻겠지만,그 과정의 자기비판이나 고통분담은 전혀 하지 않고 있어요. 한마디로 ‘최선을 다해서 치료해 주세요’ 해 놓고 환자가 퇴원할 때는 ‘약값은 되돌려 주세요’ 하는 것 아닙니까” ..(하략) 
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하고싶은 말이 많지만, 위의 글로 대신할까 합니다. 

ps. 유시민 보건복지부 장관시절... '담뱃세' 로 건강보험재정이 2조원가량 흑자가 난적이 있습니다. 
이때 2조원을... 입원료 '밥값' 본인부담 -> 보험재정 부담으로 바꾸는데 사용해버렸습니다. 
환자 밥값으로 2조원을 정부에서 내줄 필요가 있었을까요..? 그 2조원을 백혈병환자나 중증 희귀질환 
으로 고통받는 환자들이 받는 비급여 치료를 보험치료로 전환해주는데 사용했다면... 그것이야말로.. 
국민들의 돈을 더욱 소중하게 사용하는 방법이 아니었을까요...? 

의료계가 정부, 건강보험공단, 심평원을 절대적으로 불신하는 이유... 
이정도면 대답이 될것 같습니다.

[MD.Britz]

http://image.kma.org/2011/02/20110225-m-cho.pdf
내가 예전에 훌천에도 올렸는지는 모르겠다만 의대생이라면 꼭 한 번 읽어보길...