24년 3분기 주요 민원·분쟁사례 및 분쟁판단기준 공개

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241127 석간 (보도자료) 24년 3분기 주요 민원분쟁사례 및 분쟁판단기준 공개_F (1).hwp

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‘24년 3분기 주요 민원·분쟁사례 및 분쟁판단기준 공개

Ⅰ. 개 요

□금융감독원은 업무혁신 로드맵(FSS, the F.A.S.T.)의 일환*으로 주요 민원·분쟁사례 및 분쟁판단기준을 분기별로 공개하고 있습니다.

*「FSS, the F.A.S.T.」 프로젝트 #6 - 주요 민원·분쟁조정 처리결과 활용도 제고

◦’24년 3분기 민원·분쟁사례, 분쟁판단기준을 선정하여 홈페이지*에 게시하였습니다.

*금융감독원 홈페이지 (https://www.fss.or.kr) - 민원·신고 – 분쟁조정정보 메뉴

’24년 3분기 민원·분쟁사례 및 분쟁판단기준

구 분	권 역	공개 건수
민원·분쟁사례	보험	3건
	중소서민	1건
	금융투자	1건
분쟁판단기준	보험	2건

Ⅱ. 주요 민원·분쟁사례 요약

1	위험분담제에 따른 환급액은 실손보험 보상에서 제외됩니다

□(분쟁내용)민원인은 위험분담제* 대상 약제인 ‘키트루다주’ 항암제 치료 후 실손보험 보험금을 청구하였는데 보험회사가 민원인이 제약회사로부터 환급받을 금액을 제외하고 보험금을 지급한 것은 부당하다고 주장

* 신약의 효능․효과나 보험재정 영향 등에 대한 불확실성을 제약회사가 일부 분담하는 제도로서, 비용효과적인 의약품을 선별 급여하는 원칙을 살리면서도 대체제 없는 고가함암제 등에 대한 환자의 접근성 제고를 위해 ‘14.1월부터 시행

□(처리결과)최근 대법원은 위험분담제를 통한 환급액은 실손보험의 보상 대상이 아님*을 판시(2024.7.11. 선고 2024다223949 판결)

* 피보험자에게 손해의 전보를 넘어서 오히려 이득을 주게 되는 결과를 가져오는 것은 손해보험제도의 원칙에 반할 여지가 있음

◦위험분담제를 통한 환급액을 제외하고 보험금을 지급하고자 하는 보험사의 업무처리가 부당하다고 보기 어려움

➡(소비자 유의사항)위험분담제 대상 약제와 관련하여 제약회사로부터 환급받을 금액은 실손보험에서 보상받을 수 없으므로 유의

2	자동차 운용리스 만료시 이용자가 감가상각비를 부담할 수 있습니다

□(분쟁내용)민원인은 자동차 리스계약 만료 후 금융회사가 감가상각비를 임의로 산정하여 부담하도록 하는 것은 부당하다고 주장

□(처리결과)「자동차리스 표준약관」(§26①)에서는 리스차량 반환시점의 기대가치 대비 감가사유가 있을 경우 리스 이용자에게 그 금액을 청구할 수 있다고 정하고 있음

◦사전에 안내된 감가기준 등에 따라 감가상각비를 산정․청구한 금융회사의 업무처리가 부당하다고 보기 어려움

➡(소비자 유의사항)리스차량 반환시 금융회사에서 차량 점검 후 감가항목에 따른 감가율을 반영하여 감가상각비용을 청구할 수 있으므로 유의

3	단체실손보험 종료 후 1개월 이내 개인실손보험 재개를 신청해야 합니다

□(분쟁내용)직장 단체실손보험과 개인실손보험 중복가입으로 개인실손보험을 중지하였다가 퇴직 후 6개월이 경과하여 개인실손보험 재개를 요청하였으나 거절됨

□(처리결과)「실손의료보험 중지 및 재개 특별약관」에서 단체실손보험 종료일로부터 1개월 이내에 개인실손보험 재개 청약을 하도록 규정

◦ 단체실손보험 종료 후 무보험 상태를 유지하다 질병 발생시 개인실손보험을 재개하는 등의 도덕적 해이를 방지하고자 하는 목적으로 해당 약관에 따른 보험사의 업무처리가 부당하다고 보기 어려움

➡(소비자 유의사항)단체․개인실손보험 중복가입으로 개인실손보험 중지시 단체실손보험 종료 후 1개월 이내에 개인실손보험 재개를 신청해야 함을 유의

4	농작물재해보험에서 보상하는 손해의 범위를 미리 확인해야 합니다

□(분쟁내용)민원인은 갑작스런 기온 이상으로 농작물 피해가 발생하였는데 2일 이상 고온이 지속되지 않았다는 이유로 보험사가 농작물재해보험(원예시설) 보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다고 주장

□(처리결과)해당 약관에는 기상청에서 발령하는 기상특보 관련 재해로 피해가 발생한 경우 보상하도록 정하고 있음

◦기상청의 기상특보 발령기준에 따르면 일 최고 체감온도 35℃ 이상이 2일 이상 지속 등 사유 발생시 기상특보가 발령되는데,

- 해당 시기, 지역에 기상특보가 발령된 사실이 확인되지 않아 보험사의 업무처리가 부당하다고 보기 어려움

➡(소비자 유의사항)농작물재해보험은 자연재해나 조수해로 작물에 입은 손해를 보상하나 약관에 따라 보상범위가 한정되어 있어 미리 확인할 필요

Ⅲ. 분쟁 판단기준 요약

1	제2형 당뇨 수술보험금 지급 분쟁 판단기준

□(분쟁내용)민원인은 제2형 당뇨 치료를 위해 의사의 권유에 따라 위소매절제술(위축소 수술)을 받고 ‘특정질병 수술보험금’을 청구

◦특정질병 수술보험금 담보는 질병 직접 치료목적인 경우 보험금이 지급되는데 위소매절제술을 제2형 당뇨 직접 치료목적으로 볼 수 있는지 여부

□(판단기준)보건복지부에서는 내과적 치료 등으로 혈당조절이 어려운 제2형 당뇨환자(BMI 27.5kg/㎡ 이상)에게 위소매절제술을 시행할 경우 건강보험 급여대상으로 선정(‘18.11월 보건복지부 고시 2018-281호)

◦민원인의 경우 건강보험 급여대상에 해당되어 비만 치료만이 아닌 당뇨 치료목적 수술로 볼 수 있으며 실제 수술 후 상태가 매우 호전

◦ 위소매절제술을 당뇨 치료를 직접적인 목적으로 받은 수술로 보아 관련 보험금을 지급하는 것이 타당

2	의무기록지상 ‘처방계획’의 처방 인정 여부 분쟁 판단기준

□(분쟁내용)민원인은 표적항암치료비를 보장*하는 보험계약 체결후 난소암 진단 및 표적항암제 처방‧치료를 받고 보험금 청구

* 계약일 이후 치료시점에 따라 보험금 차등지급 ①1년 이전 : 25%~50%, ③ 1년 이후 : 100%

◦계약일 이후 1년이 경과하지 않은 시점에 의무기록지에 표적항암제 처방계획이 기재되었는데 이를 ’처방‘으로 간주할 수 있는지 여부*

* 실제 처방은 계약일 이후 1년이 경과한 시점에 실행

□(판단기준)의료자문 결과 실제 치료일정은 의무기록지상 치료계획과 다를 수 있어 처방계획을 처방으로 보기 어렵다는 의견 제시

◦실제 투여와 근접한 시점에 이루어져 공식적인 처방행위로 인정받을 수 있는 의사의 ‘처방전 발행일’을 처방시점으로 판단하는 것이 타당

☞ 본 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다. (https://www.fss.or.kr)

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https://cafe.daum.net/insuranceprofit/CtEO/425

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https://cafe.daum.net/insuranceprofit/Ctal/142