스크랩 [근거중심의학] 도대체 누가 거짓을 말하고 있는가?

[곰이오☞☜]

 상반된 의견이 충돌할 때, 성급한 찬반을 떠나 각자의 주장에 대한 진위를 살펴보아야 합니다. 그 결과에 따라서 내 자신에게 똥물(의료정책, 제도변화로 인한 국민피해-의약분업이 대표적 예)이 튈 수 있는 상황이라면 더욱더 냉철해질 필요가 있습니다. 포괄수가제라는 이슈에서, 보건복지부와 대한의사협회의 의견을 직접적으로 살펴볼 필요가 있다는 말입니다. 언론에 의해 간접적으로 가공된 이차적인 내용이 아닌, 그 당사자들이 주장하는 내용 그대로를 말이죠.

 먼저 보건복지부의 주장을 살펴보는 것이 좋습니다. 포괄수가제를 강행하려는 주체가 보건복지부이고, 대한의사협회의 문제제기에 대해서도 대응까지 완료한 상태이니까요. 즉 한 차례의 치고받고의 충돌이 끝나고 서로의 상반된 입장을 나름 분석하여, 국민들을 설득하기 위해 쉽게는 설명해주고 있기 때문입니다. 검색하는 사람이 여러 번 클릭하지 않고 상반된 입장을 신속하게 살펴볼 수 있다는 말입니다.

 보건복지부의 의견은 보건복지부, 건강보험공단 사이트에서 검색해볼 수 있었습니다. 질의응답에 대한 의문을 적어서 이의제기 파일로 추가하였으니 시간되시면 읽어보셔도 좋습니다. 핵심은 건강보험공단 게시판의 첨부파일 내용과 심사평가원의 실제 심사기준이 상충한다는 것입니다. 즉 거짓말을 하는 주인공이 누구인지 실마리를 잡을 수 있다는 뜻이지요.

국민건강보험공단/알림마당/새소식/7개 질병군 포괄수가제 의무적용 관련 안내 

(2012.6.12)

 포괄수가제_질의응답_final.hwp

 포괄수가제_질의응답_final_이의제기.hwp

 (건강보험공단 게시판에 올라온 위 질의응답서에 대한 파일을 작성하는 동안, 게시판의 첨부파일이 하나 늘고 업데이트 되었군요. 보건복지부-건강보험공단도 바짝 긴장하고 있나 봅니다. 공무원들이 지나친 열의를 보이는 것이 뭔가 구리다는 생각이 듭니다. 행간에 누락된 내용에 대해 더더욱 꼼꼼히 읽어보아야 하며, 심사평가원 저네들 끼리 주장이 일치하는지도 면밀하게 살펴보아야 합니다.)

 참고로 의협신문을 검색하면 대한의사협회의 주장을 빠르게 살펴볼 수 있으니 참고하시기 바랍니다. 

.....................................이의제기 파일내용 시작...........................................

<포괄수가제 질의응답 파일에 대한 의문 >

※ 보건복지부는 건강보험공단 게시판 첨부파일에서 예상질문과 그에 대한 답변을 Q), A) 로 표기하여 서술하고 있습니다.

Q1) 포괄수가제는 건강보험 재정을 아끼려는 의도로 시작된 것 아닌가요?

A) 포괄수가제의 목적은 합리적인 의료이용을 도모하고, 비급여 항목을 보험급여화하여(선택진료비, 상급병실차액 등 제외) 환자의 경제적 부담을 줄여 주며(금번 7대 질환 포괄수가제 적용으로 환자의 부담이 평균 21% 감소), 무엇보다 국민건강을 더욱 충실히 보호하자는 취지입니다. 또한, 의사들은 병원 수익에 얽매이지 않고 자율성을 가지고 소신진료를 할 수 있도록 여건이 마련될 것으로 기대합니다.불필요한 진료가 줄어들게 되면 장기적으로 건강보험재정도 합리적인 수준으로 유지될 것으로 예상합니다.

진실) 1997년 5개 항목 시범시행부터 의료계에 포괄수가제가 등장한 근본적인 원인은 의심할 여지없이 건강보험재정 고갈입니다. 국민 요구치에 맞추어 의료복지수준을 높여야 하는데 돈이 없는 곤란한 상황에서, 진료비 지불액을 감소시켜 건강보험재정지출을 줄일 수 있기 때문입니다. 네이버 뉴스라이브러리 신문검색을 요약하면 다음과 같습니다. 1997년부터의 신문기사를 읽어보니 건강보험재정부실에 대한 우려 때문에 필요성이 제기된 제도라고 보는 것이 의심할 여지가 없습니다.  

 보건복지부는 나라 의료계에 큰 영향을 주는 정책이나 제도를 시행하는 과정에 있어 보다 진실된 입장을 보여야 합니다. 약간의 단어 선택으로, 표현을 조금 바꾸어 스리슬쩍 진실을 감추는 관행을 고쳐야 한다고 봅니다. 포괄수가제를 [진료비 정액제]로 속개하지 말고 [진료비 지불제도]의 하나로 정의대로 국민들에게 소개해야 합니다. 각각의 진료비 지불제도가 갖는 장단점에 대해 숨김없이 공개해야 합니다. 백주대낮에  수많은 보건의료학 문헌을 뒤로 한 채, 포괄수가제가 갖는 대표적 의료의 질 저하를 어거지를 펴가며 부정하지는 말아야 합니다. 포괄수가제의 도입 목적이 건강보험재정의 지출억제라는 금전의 문제임을 분명히 언급해야 합니다. 눈가리고 아웅하는 식의 방식이 통하지 않는 시대입니다. 

1997년 시범실시 5개 질환

1997년 시범적용 60여 병의원

1998년 질병 추가

1998년 확대 실시 132개 병의원

1999년 확대 실시 428개 병의원 ~ 649개 병의원

2000년 7개 질병군 강제 시행 추진(1) - 의료계 반대

< 의약분업 >

2002년 강제 시행 철회 - 7개 질병군 요양기관 자율판단

2003년 강제 시행 추진(2) - 의료계 반대

2003년 강제 시행 철회 - 요양기관 자율판단

2009년 신포괄수가제 - 일산병원 시범도입, 확대

2011년 DRG 확대적용 발표

2012년 강제 시행 추진(3) - 의료계 반대

Q2) 포괄수가제 병원에서는 제왕절개 분만, 맹장수술 후에 환자가 원해도 무통주사를 못 맞는다는 말이 있던데 사실인가요?

A) 무통주사는 현행 행위별수가에서 비급여로 전액 본인부담항목이며, 포괄수가제하에서도 동일합니다.

진실) 위 답변이 맞습니다. 건강보험심사평가원 사이트 링크걸어둡니다. 그런데 이상하게도 대한의사협회 등에서 문제를 삼았던 항목에 대해서만 급하게 임시 대응을 했다는 느낌은 지울 수 없습니다. 

질병군(DRG)별 포괄수가제도 실무관련자료

4장 - 3항

 질병군 포괄수가제의 건강보험  100분의  100  본인부담항목은 국민건강보험법 시행규칙 제10조 별표5  자목에 의한 통증자가조절법(PCA), 이송처치료 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제2조 요양급여의 절차에 따르지 아니하고 요양기관을 이용한 경우 등의 비용....

 하지만 자궁유착방지제 등은 보건복지부의 답변 내용과는 상이합니다.

Q3) 포괄수가제 병원에서도 자궁유착방지제, 창상봉합용 액상접착제를 사용하나요?

A) 수술 시 절제한 수술부위의 주위 조직이 유착되는 것을 감소시키기 위해 사용하는 자궁유착방지제와 수술 시 피부를 봉합할 때 사용하는 창상봉합용 액상접착제는 포괄수가제에서도 당연히 사용되며, 오히려 현행 행위별 수가에서는 전액 환자 부담이었으나, 포괄수가제에서는 급여화가 되므로 환자 부담이 1/5로 줄어들게 됩니다.

진실) 보건복지부와 언론, 많은 분들의 의견이 분분한 내용입니다. 그런데 위 답변은 해결이 될 수 없다는 생각이 듭니다. 포괄수가항목에 포함되어 버리면, 이전에 전액 본인부담했던 비급여 항목은 환자에게 청구할 수도, 그렇다고 건강보험공단에 청구할 수도 없습니다. Q3) 질문의 핵심은 병원에서 청구할 수 있느냐, 없느냐의 문제로 보아도 좋겠습니다. 직설적으로 말하면 병원이 이전의 비급여 비용을 떠안을 수 있느냐, 없느냐의 문제입니다. 따라서 이전의 비급여항목에 속하던 치료재료를 무료로 사용하기가 일선 병(의)원 입장에서 곤란할 것은 분명합니다.

   보건복지부 입장에서 포괄수가제를 무슨 이유에서인지 7월부터 강행해야 합니다. 당연히 국민들의 지지가 절실한 입장에서 일단 이전의 비급여 항목이 무조건 가능하다고 말하는 것이 유리하겠습니다. 물론 절대로 불가능한 것만은 아닙니다. 다만 예전 환자가 전액 부담했던 비용을 병(의)원이 모두 포괄수가 안에 떠안아야 한다는 것입니다. 제가 알고 있기로 많은 병의원이 경제위기로 악전고투를 경험하고 있습니다. 그렇다면 굳이 병의원 입장에서 손해를 무릅쓰고 이전의 비급여 항목을 계속 환자에게 제공할지 의문입니다. 하지 않으려 하겠지요. 물론 이전의 비급여 항목을 환자에게 제공하지 않는다고 비난받지는 않습니다. 보건복지부가 포괄수가제를 도입하는 의의에는 비급여 항목에 대한 환자부담을 줄인다는 문구도 보이니까요.

   그렇다면 실제로 보험심사결과는 어떠한지 검색을 해보았습니다. 핵심은 이전의 무통주사, 유착방지제, 추가수술 등의 비급여 청구항목이 포괄수가제에 묶이느냐, 아니면 이전과 같이 포괄수가 외에 환자가 전액부담하여 선택할 수 있느냐의 문제겠습니다. 이상하게도 건강보험심사평가원의 공식적 의견이 위 답변과는 다른 것을 확인하였습니다. 아래 건강보험심사평가원 상담문의 게시판의 내용을 링크하였습니다. 공식적인 답변과 그 답변이 달린 날짜도 확인해 주세요. (심평원의 답변은 매우 모호하므로 잘 읽어야 그 진의를 알 수 있습니다.)

   따라서 위 Q3)질문에 대한 보건복지부의 위 답변이 틀렸다고 지적하고 싶습니다. 유착방지제의 경우 비급여 청구가 불가하여 포괄수가제에 묶이며, 따라서 환자에게 전액 청구하지 못합니다. 유착방지제를 쓴다면, 병의원이 포괄수가 내에서 해결해야 합니다. 앞에서 국민들에게 된다고 하고, 뒤에서 비용은 병(의)원에 떠넘기는 식의 무책임한 조치입니다.  

제왕절개 - 부속기제거 추가수술 (비급여 청구 불가)

제왕절개 - 유착방지제 (비급여 청구 불가)

제왕절개 - absorbable skin stapler (비급여 청구 불가)

담당자	본원 포괄수가운영부 정경순 (02-2182-1555)	처리일	2012-04-26
내용	1. 우리원 홈페이지를 이용해 주셔서 감사합니다.  2. 유착방지제(GUARDIX-SL 등)는 ‘수술 후 점막 유착을 감소시키기 위하여 수술 환자에게 사용’하는 치료재료로, 제9조 제1항의 별표2 비급여대상의 제4호 거목(비용효과성 등 진료상의 경제성이 불분명하여 복지부 장관이 정하여 고시하는 검사·처치·수술 기타의 치료 및 치료재료대)에 의거 비급여 치료재료로 고시되었습니다.  따라서 행위별 수가제에서 유착방지제는 비급여로 별도 산정할 수 있으나,  3. 질병군별 포괄수가제(DRG)에서 비급여로 산정하는 대상은 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙, 제9조 제1항의 별표2 비급여대상 제6호와,  건강보험 행위 급여 · 비급여 목록표 및 상대가치점수(복지부 고시 제2011-159호), 제2편 질병군 급여 · 비급여 목록 및 급여 상대가치점수의 제4부 질병군 비급여 목록에서 규정한 항목으로,  4. 질병군별 포괄수가제(DRG)에서 제왕절개술시 사용하는 유착방지제는 비급여 항목으로 고시되지 않았고, DRG 수가를 산정 시 동 재료대를 포함하여 산정하였으므로 수진자에게 비급여로 청구할 수 없습니다.  5. 질병군별 포괄수가제(DRG) 진료 시 식대는 별도 산정하며, 환자가 건강보험으로 적용되는 환자식 이외를 선택하는 경우는 그 비용을 본인이 전액 부담해야함을 알려드립니다.(관련근거: 입원환자 식대 세부산정기준, 복지부고시 제2007-139호) 감사합니다.끝.

Q4) 포괄수가제가 시행되면 내가 받고 싶은 시술 못 받고 무조건 정해진 치료만 받아야 하나요?

A) 그렇치 않습니다. 치료에 필요한 시술은 의사의 의학적 판단에 따라 결정되고 시행되는데, 이러한 원칙은 행위별수가제나 포괄수가제나 마찬가지입니다. 포괄수가제에서는 질환별로 하나의 시술만 있는 것으로 오해하는 분들이 있는데, 환자의 상태와 중증도 등에 따라 세분류되어 있으므로(7대 질환에 78개로 세분류되어 있음) 가장 적합한 치료방법을 의사가 선택하여 최선의 진료를 하실 수 있습니다.

진실) 보건복지부, 건강보험공단은 위와 같은 답변을 내어놓고, 정작 건강보험심사평가원은 다른 기준을 적용하여 상반된 심사를 합니다. 해당하는 예가 있어 건강보험심사평가원의 상담문의 내용을 링크합니다. 모르지요. 바로 이순간 누군가가 벌써 고쳤는지도...

제왕절개 - 부속기제거 추가수술 (비급여 청구 불가)

담당자	본원 포괄수가개발부 신은숙 (02-2182-1563)	처리일	2012-05-29
내용	1. 우리원 홈페이지를 이용해 주셔서 감사합니다.  2. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙의 제8조제③항에 의거질병군에 대한 입원  진료의 경우에는 소요되는 급여·비급여에 해당하는 모든 행위·약제 및 치료재료를 묶어  하나의 포괄적인 행위로 정하여 고시하고 있습니다.  그러나, 동 규칙 제9조 [별표2] 비급여대상 제6호의 규정에 의한 비급여대상은 포괄수가  제에서도 비급여대상이며, 국민건강보험법 시행규칙 별표 5 제1호 사목 중 이송처치료  및 동호 아목(1)의 규정에 의한‘요양급여비용의 본인부담항목’ 또한 100/100 본인부담  대상으로 질병군 포괄수가에는 포함되지 않습니다.  3. 따라서, 질병군별 포괄수가제(DRG)에서 비급여로 산정하는 대상은 국민건강보험 요양  급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항 별표2 비급여대상 제6호와  건강보험 행위 급여 · 비급여 목록표 및 상대가치점수(복지부 고시 제2011-159호), 제2  편 질병군 급여 · 비급여 목록 및 급여 상대가치점수의 제4부 질병군 비급여 목록에서 규정한 항목에 해당하는 경우 비급여로 산정하는 것이 가능하므로  제왕절개술 진료에 사용한 철분주사제는 복지부장관이 별도로 고시한 비급여 대상에  해당되지 않으므로 수진자에게 별도 산정할 수 없습니다.  또한 제왕절개술, 자궁 및 자궁부속기수술에서 사용한 약제·치료재료중 비급여대상으로 고시되어 있지 않은 항목들은 질병군 포괄수가에 포함되어 있으므로 수진자에게 별도 산정할 수 없음을 알려드립니다.  감사합니다.

   물론 환자에게 절실한 추가적 수술이라면, 의사들은 손해를 보더라도 환자의 동의하에 앞으로도 시술할 것입니다. 하지만 위 경우처럼 따라 환자에게 전액 그 비용을 따로 받지는 못하게 됩니다. 포괄수가제에 묶여 이전 비급여 항목이었던 추가수술을 하여도, 그 비용은 따로 받지 못하게 됩니다. 대부분의 경우, 추가적 시술은 추가적 위험과 합병증을 동반하게 마련입니다. 구태여 추가적 위험과 합병증을 동반하면서까지 급하지 않은 추가적 수술을 하지 않는 것이 합리적 결정이라고 생각됩니다. 따라서 위 보건복지부의 답변은 진실이 아닌 것 같습니다. 확인해보시길 바랍니다.

Q5) 이왕 수술 받는 김에 여러 가지를 한 번에 받고 싶다고 할 때도 포괄수가제에 해당되는 수술이면 하나만 받을 수 있나요?

A) 앞선 질문의 답변과 마찬가지로 수술은 환자보다 의사의 의학적 판단에 의해서 이루어져야 합니다. 그리고 이는 여러 가지 수술을 동시에 하는 경우도 마찬가지입니다.

진실) 보건복지부, 건강보험공단은 위와 같은 답변을 내어놓고, 정작 건강보험심사평가원은 다른 기준을 적용하여 상반된 심사를 합니다. 건강보험심사평가원의 상담문의 내용을 링크합니다. 아래와 같은 명백한 예가 있는데도 위와같은 답변을 하는 것이 이해가 되지 않습니다.

제왕절개 - 부속기제거 추가수술 (비급여 청구 불가)

   물론 환자에게 필요한 추가적 수술이라면, 의사들은 환자의 동의하에 앞으로도 시술할 것입니다. 하지만 위 경우처럼 따라 환자에게 전액 그 비용을 따로 받지는 못하게 됩니다. 포괄수가제에 묶여 이전 비급여 항목이었던 추가수술을 하여도, 그 비용은 따로 받지 못하게 됩니다. 대부분의 경우, 추가적 시술은 추가적 위험과 합병증을 동반하게 마련입니다. 구태여 추가적 위험과 합병증을 동반하면서까지 급하지 않은 추가적 시술이나 수술을 하지 않는 것이 합리적 결정이라고 생각됩니다. 따라서 위 보건복지부의 답변은 진실로 보기 힘듭니다. 보건복지부가 공개적으로 건강보험공단 게시판에 올린 글의 항목별로 심사평가원에 질의하셔서 확인하셔도 좋습니다.

Q6) 포괄수가제가 적용되는 수술은 의료기관 규모나 환자의 상태와 상관없이 정말 가격이 하나로 정해져 있나요? 

A) 아닙니다. 포괄수가제는 비슷한 중증도를 가진 환자군을 여러 개로 나눠서 평균적으로 발생하는 비용을 고려해 병원비를 미리 정하고 그 정해진 금액 안에서 진료가 이뤄지는 제도입니다. 환자가 갖고 있던 질병과 의료진의 수술방법, 치료기간 중 합병증 발생 여부 등에 따라 입원비용이 다양하게 되어 있습니다. 실제 7개의 수술 입원환자는 환자의 중증도 특성에 따라 78개의 분류와 4개의 의료기관 종류(의원, 병원, 종합병원, 상급종합병원)에 따라 312개의 가격이 있고 응급시술 여부와 실제 입원일수에 따라 비용이 달라 같은 수술환자도 2배 이상 차이나는 경우도 있습니다.

진실) 위 내용은 사실입니다. 하지만 몇 가지 말씀드릴 내용은 있습니다.

   첫째, 중등도에 따라 세분화했지만, 위험도가 높은 환자가 합병증이 생겼을 경우에 대한 적절한 언급은 없습니다. 그저 중등도에 따라 ‘값을 매겼을’ 뿐입니다. 만일 합병증이 생겨서 추가의 수술이나 치료재료 등이 필요할 경우, 포괄수가제에 해당한다는 것만으로 해당 병(의)원은 환자의 목숨을 살리기 위해 많은 손해를 보게 됩니다. 중등도에 따라 값이 매겨진다는 말... "당신은 얼마짜리 환자입니까?"라고 환자 이마에 가격표 붙이는 것과  같은  의미입니다.

   둘째, 상급병원만이 비급여 항목을 전액 환자에게 청구할 수 있습니다. 따라서 일선 많은 병(의)원에 불리하게 적용되어, 의료전달체계가 흔들릴 수 있습니다. 수술 합병증과 추가 수술의 가능성이 높은 고위험 환자가 두려워 상급병원으로 의뢰하는 경우가 급증하게 됩니다. 의료전달체계 붕괴, 진료의뢰체계 혼선이 당연한 결과입니다. 앞으로 거리에서 앰뷸런스 바쁘게 다니는 것을 자주 보게 될 겁니다. 지금도 포괄수가제를 시행하는 일선 산부인과, 외과 전문병원에서는 조금만 이상하다면 근처 상급병원으로 이송하고 있는 현실입니다.

   셋째, 2009년부터 1,2차 신포괄수가제 시범사업이 종료되고, 현재 3차가 진행 중입니다. 하지만 그 결과에 대해 전적으로 긍정적인 것은 아닙니다. 일산병원 의료진 중에도 부정적 의견을 내놓는 분들도 있다고 들었습니다. 충분한 검증과정이 없이 강행되는 것일 수 있습니다. 시범사업결과에 대해 정확한 내용을 검색해보시길 바랍니다.

Q7) 안과 백내장 수술 포괄수가가 낮아져 싸구려 렌즈를 쓰게 된다고 하던데요?

A) 포괄수가제에서 백내장수술은 수술방법과 환자의 중증도에 따라 모두 12그룹으로 나눕니다. 또한, 12개의 그룹은 의료기관 종별(상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원)로도 차이를 두고 있어, 백내장수술 가격은 모두 48개입니다.

 렌즈의 종류는 딱딱한 렌즈 부드러운 렌즈, 곡면인 렌즈 등 다양한데, 기본적으로 의사의 의학적 판단에 따라 수술방법을 정하고 이에 맞는 렌즈(딱딱한 렌즈 5만원 정도로 대절개 시술에 사용, 여타 렌즈는 12~18만원으로 소절개 시술에 사용)를 선택하게 됩니다. 수술방법에 따라 대절개, 소절개 시술은 약 11만원의 차이가 납니다. 동일한 수술방법에 사용되는 렌즈라고 하더라고 약간의 가격차이는 있을 수 있으나, 현재 우리나라에서 사용되는 렌즈는 모두 식약청의 안전성, 유효성 검증을 거친 제품들입니다. 참고로, 의협이 싸구려 인공수정체 재료라고 예시한 중국산 및 파키스탄 수정체는 현재 건강보험 치료재료 등재목록(급여, 비급여)에 포함되어있지 않아 의료기관에서 사용할 수 없음을 알려드립니다.

진실)  “앞으로 대륙제품이 판을 치게 될 것이다. 먹는 것, 입는 것, 이제 몸 안에 넣는 것까지...” 이런 비판이 있었던 것으로 압니다. 앞으로 치료재료 시장에도 대륙제품이 진출할 수도 있습니다만, 우선은 일종의 설득을 위한 과장법으로 생각하면 될 것 같습니다. 

 KFDA에서 치료재료, 의료기기 등 의료전반에 사용되는 재료에 대해 인증절차를 거치게 됩니다. 따라서 KFDA의 인증마크를 획득한 제품이라면, 가격에 무관하게 일선 병(의)원의 선호도에 따라 얼마든지 사용될 수 있습니다. 그 선호도의 기준이 가격이던, 품질이던 간에 말이죠.

   여기서 중요한 것은, 가격 편차가 큰 상황에서 어떤 제품을 쓰는가의 문제입니다. 포괄수가제 하에서, 저라면 KFDA 인증을 받은 제품 중 저가의 제품을 한 번 테스트로 써보겠습니다. 아주 커다란 차이가 나지 않는다면 병원에 그 제품만을 납품시킬 수도 있습니다. KFDA 인증제품이기에, 이를 두고 의료인을 윤리적으로 비난할 수 없습니다. 이런 현상을 진료비지불제도로 인한, 의료인에 대한 암묵적 저가 치료재료 강요로 볼 수 있겠습니다. 현재 보건복지부가 시행 중인 저가약 인센티브제도와 일맥 상통한다고 볼 수 있습니다.(병의원에서 값싼 카피약을 사용하도록 권장하는 제도) 그래야 보건재정도 절약될 것이라는 생각은 하지만, 환자입장에서 본다면 아쉬운 일이 아닐 수 없습니다. 부정할 수 없는 사실입니다.

    나는 30만 원 가까이 되는 최고급 인공수정체를 넣고 싶다고 하는 경우, 포괄수가제 백내장 수술에서 가능할지 의문입니다. 일단 치료재료을 병(의)에서 도매상으로 부터 다량을 한꺼번에 납품받고 대금을 결제하는데, 번거롭게 다양한 제품을 다양하게 구매하지는 않는 것이 일반적입니다. 고가의 특정제품을 환자입장에서 잘 모르기도 하거니와, 병(의)원에 없는 상황이라면 환자의 선택에 있어 제한이 발생할 것이 당연합니다.

Q8) 제왕절개분만 가격이 떨어져 질 낮은 서비스를 받을 것이 걱정되어 7. 1일 전에 예약을 당겨서 수술해야한다?

A) 제왕절개분만 포괄수가는 떨어지는 것이 아니라 (의료기관의 수입기준으로 보면) 19% 인상됩니다(환자부담은 26%인하). 낭설입니다.

진실)  심사평가원 DRG 수가표를 보면 나옵니다. 위 답변이 맞기도 하고 약간 부가설명이 붙어야 하기도 합니다. 위 답변이 진실이 되기위한 전제조건이 있습니다. 일단 기저질환이 없고, 합병증의 위험이 적어 일선 포괄수가제를 시행하는 병의원의 수술의지가 있어야 합니다. 또한 예상치 못했던 합병증이나 부작용이 발생하여 상급병원으로 후송되어 발생하는  추가적 비용부담이 없어야 합니다. 예를 들어 제왕절개 후 자궁무력증 등의 산후출혈이 발생하여 근처 대학병원으로 응급후송 및 치료를 받을 경우라면, 위 포괄수가에 나온 가격표는 무용지물입니다. 상급병원 차등수가와 비급여수가 등등으로 오히려 환자부담은 증가하겠습니다. 환자의 안전을 위해 최선의 조치를 하였으므로, 일선 병의원을 비난하지는 못하는 상황이겠지요.

Q9) 포괄수가제로 질이 떨어지면 고급의료에 대한 수요가 늘어나 의료민영화를 부추긴다는 의혹이 있는데 사실인가요?

A) 포괄수가제 확대는 의료민영화와는 전혀 관계가 없습니다. ‘의료민영화 저지 ... 범국민운동본부’ 소속의 시민단체 및 조합, 협회 등에서 포괄수가제 도입을 적극 찬성하고 있습니다. 정부는 건강보험의 사회안전망으로서의 역할을 강화하는 방향으로 정책을 추진해나갈 계획입니다.

진실) 포괄수가제와 의료의 질에 대한 질문으로 파악됩니다.

   건강보험 진료비 지불제도에는 포괄수가제, 행위별수가제, 인두제, 일당진료비, 총액계약제 등이 있습니다. 포괄수가제 강행의 배경은 건강보험재정의 부실이며, 건강보험재정의 지출요인인 진료비지불액을 감소시켜 비용절감을 위해서라는 것은 의심할 여지가 없습니다. 2011년 보건복지부 신규공중보건의사 중앙직무교육 교재 242p에는 다음과 같은 내용이 수록되어 있다고 합니다. (저는 공중보건의 경험이 없어 인용만 합니다.)

(인터넷 언론에서 공공연하게 떠도는 자료입니다. 여러 분들이 아고라에 올려 주셨던 그 사진입니다.)

   보건의료학에서 포괄수가제의 단점으로 흔히 지적되는 것이 의료의 질적 저하 현상입니다. 앞서 치료재료의 경우에서도 지적했듯이, KFDA에서 인증만 한다면, 수술의 큰 차이가 없는 선에서 저가의 제품을 사용하는 것에 윤리적인 문제가 없습니다. 하지만 제품에 따라 의료진의 손에 착착 감기는 제품과, 그렇지 못한 제품이 있는 것은 분명한 사실입니다. 아마도 수술결과에 약간의 차이는 발생하겠다는 생각을 해봅니다. 그렇지 않다면 좋은 제품이 비쌀 필요는 없고, 제조사들이 굳이 신경써서 단가가 높아지는 것을 무릅쓰고 제품의 질에 신경쓰지 않겠지요. 의료계에 관심이 있는 많은 분들이 이러한 점을 알고 계신 것 같습니다. 다행이란 생각이 듭니다.

   민간보험, 의료민영화는 잘 모르겠습니다. 전국민 건강보험적용되는 지금도 많은 분들이 의료실비보험 가입한 것으로 압니다. 아마도 많은 분들이 포괄수가제로 인한 의료의 질적 저하현상을 우려하여 가입률이 증가하겠다는 생각은 해봅니다. 또한 그런 현상이 지나치면 의료민영화가 앞당겨지겠지요. 이와 관련한 상세하고 훌륭한 글들이 많은 것 같습니다.

   최근 보건복지부 장관출신 전재희 씨의 기사를 봅니다. 사랑하는 가족의 완쾌를 위해 비급여 치료, 영리병원이 무슨 문제가 될까 싶습니다. 포괄수가제에 묶인 수술이라면, 시간이 흘러 포괄수가제가 암과 같은 다른 분야에 확대적용된다면, 포괄수가제를 피해 할 수 있는 모든 것을 할 수 있는 영리병원에 가볼 수 있다는 생각입니다. 비급여 행위에 대해 적대적이었고, 각종 건강보험재정 지출억제정책으로 일관했던 보건복지부장관조차 그러할진데...

'암환자 가족' 된 전재희 장관(보건복지부)의 딜레마

• 김철중 의학전문기자 doctor@chosun.com 기자의 다른 기사보기

Q10) 맹장수술을 할 때 복강경 가격이 비싸 병원에서는 개복수술만 한다?

A) 사실이 아닙니다. 맹장수술은 환자 중등도에 따라 15개로 세분화되어 있어 환자의 상태에 가장 적합한 시술을 선택할 수 있는데, 병원에서 복강경으로 시술할 경우에는 개복수술에 비해 40~50만원을 더 받게 되며, 환자 부담은 전체 진료비의 20%를 부담합니다.

진실) 현직 외과 전문의 분께서 아고라에 다수의 글을 올리신 것 같습니다. 읽어보시면 될 것 같습니다. 솔직하게 객관적으로 담담하게 써놓으셔서 읽기가 참 좋았습니다. 시리즈별로 써놓으셨으니 패스하겠습니다.

외과의사인 제가 포괄수가제를 반대하는 이유

Q11) 백내장 수가가 왜 떨어지는지 원가자료를 공개하라는데?

A) 이미 공개되어 있습니다.’06년도 대한의사협회에서 안과학회와 결정한 백내장 수술 가격 결정에 대한 상세한 자료는 대한의사협회도 가지고 있고, 심평원 홈페이지(www.hira.or.kr / 기준법령 / 상대가치점수 조회)에도 공개되어 있어 쉽게 확인할 수 있습니다.

진실) 수가결정과정에 인터넷 검색만으로 진위를 알기가 힘듭니다. 수가결정과정에 관여하지 않으면 알기 힘드니 넘어갑니다. 물가상승률과 수가상승률을 참고로 찾아보셔도 도움이 될 듯 싶습니다. 

Q12) 미리 비용을 정해놓은 산부인과의원에서 정말 영양가 있는 미역국을 먹을 수 없다?

A) 사실이 아닙니다. 행위별수가제도를 적용하는 경우와 다르지 않습니다. 환자의 선호에 따라 영양식 등을 선택할 수 있고 별도로 50%를 부담토록 되어 있습니다.

Q13) 사람 몸속에 들어가는 봉합사를 싼 것을 쓰면 상처가 곪고 합병증의 가능성을 증가시킨다?

A) 사실이 아닙니다. 현재 식약청의 안전성과 유효성을 통과한 봉합사는 사용하는 부위나 목적에 따라 다양하게 있는데 상처가 곪고 합병증의 가능성이 있는 봉합사는 유통될 수 없습니다.

의사는 봉합사의 특성과 용법에 대해 식약청에서 허가한 것에 맞춰 의학적 판단에 따라 사용하는 것입니다.

진실) KFDA에서 인증한 제품이면 사용하는데 큰 문제가 없습니다. 예전에는 다 그런 실로 수술했다고 합니다. 다만 시대가 변하여 치료재료가 많이 좋아진 상황에서 더 우수한 제품이 있겠다는 생각을 해봅니다. 제품마다의 특성이 분명이 있을 겁니다. 뭔가 아쉬운 점이 있으니 제품이 계속 개발되고, 뭔가 기능상의 변화가 있으니 현재 병(의)원에서 우수한 제품이 사용되고 있을 겁니다.

   위 보건복지부 답변을 곰곰이 생각해보면, 과연 의료복지를 우선하는 것인지, 아니면 그저 비용절감에만 급급한 것인지 의문이 드는 것이 사실입니다. 그저 병(의)원에서 KFDA의 인증만 획득한 저가의 제품을 쓰면 진료비 청구액은 줄어드니 비용절감을 할 수 있을 겁니다. 비용절감이 포괄수가제의 목적이요 결과입니다. 의료복지 증대, 의료의 질과는 직접적으로 전혀 무관한 제도입니다. 포괄수가제를 논하면서 의료의 질이나 의료복지를 이야기해서는 안되는 겁니다. 

.....................................이의제기 파일내용 끝...........................................

국민들 앞에 

실오라기만큼의 거짓됨이 없이 

진실의 입에 손목을 넣어봅시다. 

편향되고 가공된 정보가 아닌 

있는 그대로의 정보를 

빠짐없이 공개하도록 합시다. 

판단은 당연히 국민이 하는 겁니다. 

보건복지부 공무원들이 강제하는 것이 결코 아닙니다.

잘못하면 실패한 의약분업 꼴 납니다.

[꿈은 이루어진다]

의약분업도 글고 추진한 사람들 도대체 뭘받아먹었나싶음