"실손의료보험 입원보장"
[광주손해사정, 목포손해사정, 순천손해사정, 빛가람손해사정법인]
KBS 실속경제 방송대본 그대로 옮깁니다.
<KBS실속경제>
지난주부터 실손의료보험에 대해
살펴보고 있는데요. 도움 말씀 주실
<빛가람손해사정법인> 양해일 대표
자리에 함께 했습니다. 안녕하십니까?
질문1.
지난주부터 실손의료보험에 대해 살펴보고 있는데요. 올 7월 10일부로 개정되었는데 제법 보상 내용이 많이 바뀌었다고 들었습니다.
먼저 실손의료보험상품의 보장종목은 어떻게 구성되어 있습니까?
답변.
(실손의료보험상품은 상해입원형, 상해통원형, 질병입원형 및 질병통원형 이렇게 4개의 조장종목으로 구성되어 있습니다.)
질문2.
그렇군요. 그럼, 오늘은 상해와 질병으로 입원할 때 어떻게 보장되는지에 대해 살펴보죠.
답변.
(상해나 질병으로 입원하게 될 경우 실손의료비를 지급하게 되는 내용은 동일합니다. 먼저 피보험자가 상해 또는 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비를 하나의 상해 또는 질병 당 보험가입금액(5천만원 이내에서 계약 시 계약자가 정한 금액을 말합니다)의 한도 내에서 보상합니다. 표준형과 선택형으로 나눠져 있고, 이것은 보험계약자가 선택을 할 수 있습니다.
입원료, 입원제비용 및 입원수술비는 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금과 비급여를 합한 금액 즉, 본인이 실제로 부담한 금액의 80%에 해당하는 금액(선택형은 90%)을 지급합니다. 다만, 나머지 20%(선택형은 10%)가 계약일 또는 매년 계약해당일부터 기산하여 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다.)
질문3.
상급병실료에 대해서도 보장하죠.
답변.
(네, 그렇습니다. 많은 병원들이 상급병실을 운용하고 있기 때문에 이에 대해서도 당연히 보장하고 있는데요. 상급병실료차액은 입원 시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액을 지급하고 있습니다. 예를 들어 기준병실이 5만원이고, 상급병실이 8만원이면 그 차액이 3만원인데 이중 50%를 공제한 후의 금액을 지급한다고 했으니까 1만5천원을 지급한다는 것입니다. 그러나 이것도 1일 평균금액 10만원을 한도로 하고 있기 때문에 매우 고가에 상급병실을 사용하더라도 보상을 전체 받을 수는 없겠습니다.)
[광주손해사정 빛가람손해사정법인]
질문4.
그렇다면 피보험자가 국민건강보험법이나 의료급여법을 적용받지 못하는 경우에는 어떻게 보상을 받게 됩니까?
답변.
(입원의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40% 해당액을 하나의 상해 또는 질병당 보험가입금액을 한도로 보상하게 됩니다. 한편, 보장하는 입원기간은 무한정 인정하는 것은 아니고 그 기간이 정해져 있습니다. 상해 또는 질병으로 입원의료비를 보험가입금액 예를 들어 5천만원이라고 하면 그 5천만원이 될 때까지 보상을 합니다. 그러나 다시 입원을 할 때에는 그 보상한도 종료일 즉, 5천만원을 다 쓸 때부터 90일이 경과한 날부터 다시 최초 입원한 것과 동일하게 보장이 됩니다. 그런데 이럴 수도 있을 것입니다. 최초 입원했는데 1년이 되기 3개월 전인 275일 이전에 5천만원을 다 써 버렸다면 이때에는 365일 즉, 1년을 보장합니다. 뿐만 아니라 혹시 입원치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 입원에 대해서는 보험기간 종료일부터 180일까지 보상을 합니다.
질문5.
실손의료비라고 한만큼 실제 소요된 진료비만을 말한 것으로 봐야 하는데, 본인의 사정으로 의료비를 감면받게 되는 경우에는 어떻게 보상이 됩니까?
답변.
(피보험자(보험대상자)가 병원의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다. 즉, 환자 본인의 사정에 의해 감면대상자에 해당하여 의료비를 감면받게 되는 경우이기 때문에 이는 회사 또는 감면을 행위하는 주체가 그 비용을 부담하고 있다고 보아서 이를 인정하고 있는 것입니다.)
[광주손해사정 빛가람손해사정법인]
질문6.
직원복리후생비와 실손의료보험을 연결해서 사회문제가 된 적도 있습니다만, 실손의료보험은 자칫하면 보험사기로 몰 일 수도 있다는 우려가 있는 것도 사실입니다.
답변.
(그렇습니다. 주부님들은 실손의료보험금으로 무료 시술을 받게 해주겠다는 제안 한 두 번 받으셨을 것으로 생각됩니다. 그러나 진료 사실과 다른 진료확인서를 요구하거나 받지도 말고 의심스러운 병원은 이용을 피할 필요가 있습니다.
질병이나 사고로 병원을 방문했을 때 실손보험 등 의료 관련 보험상품에 가입한 소비자의 일명 본전 심리와 병원을 돈벌이 수단으로 여기는 사무장병원 등의 문제로 다양한 형태의 보험사기 유혹에 빠지기 쉽습니다. 환자에게 실손보험 가입 여부를 불필요하게 확인한 후 보험금으로 의료비를 해결해주겠다며 미용시술 등을 권유하고 환자는 별다른 문제의식 없이 동조하는 것이 대표적인 사례입니다. 각 지역마다 이미 소문이 나 있는 병의원들이 있습니다. 정말 몸이 아파서 간 것일 수 있는데도 의심을 받을 수 있기 때문에 사전에 병원에 대한 정보도 꼼꼼히 챙길 필요가 있습니다. 실손의료비 보험금 병원 잘 못 입원했다가 이런 류에 연루되어 곤혹을 치루는 분들 많이 있습니다.)
[광주손해사정 빛가람손해사정법인]
질문7.
내년부터는 실손보험에 보험료가 좀 떨어질 것으로 예상하는 분들이 있던데요. 그렇습니까?
답변.
(건강보험 보장성 강화로 민영 보험사들이 지급하는 실손의료보험금이 매년 최대 5%씩(본인부담률 50% 기준) 줄어들 것이라는 분석 때문입니다. 그러나 그동안 실손보험은 만년 '적자'를 면치 못하고, 보험료율은 보험사 고유 권한인 만큼 실제 보험료 인하로 이어지기 쉽지 않다는 관측도 있습니다. 그동안 보험사들은 실손보험료를 매년 평균 13~15% 씩 인상했다가 '문재인 케어'가 발표된 이후 올해 초 보험료를 동결한 바가 있습니다. 비급여를 급여로 전환하겠다는 것이 문재인 케어의 핵심인데 이렇게 되면 실손의료보험에서 지급하여 왔던 많은 비용이 절감되고 당연히 손해율은 낮아질 것이라는 예측 때문에 이런 관측들은 한 것인데, 향후 이 문제는 지켜볼 문제입니다.)