파킨슨 증후군 1. 혈관성 파킨슨 병 탐구.. JAMA ..

[문형철]

중풍 1년 후 .. ?%가 파킨슨 증후군으로 진행함.

VP 환자는

PD 환자에 비해 나이가 많았고,

떨림보다는 보행 장애를 나타낼 가능성이 높았으며,

레보도파 사용에 대한 반응이 더 낮았습니다(P<.00001).

또한

VP 환자는

하체 침범, 자세 불안정, 낙상 병력, 치매, 피질척수 소견, 요실금(P<.00001), pseudobulbar effect (P<.05)가

우세할 가능성이 훨씬 더 높았습니다(P<.00001).

파킨슨 증후군에는 1. 혈관성 파킨슨 2. 약물유발 파킨슨 3. 진행성 핵상마비 4. 다계통 위축증 등이 있음

파킨슨 증후군은 파킨슨 병보다는 예후가 양호한 편임.

파킨슨 병은 3가지 예후 ... 15%는 악성 50%는 예후 양호, 35%는 중간

Original Contribution

January 1999

Clinical Correlates of Vascular Parkinsonism

John Winikates, MD; Joseph Jankovic, MD

Author Affiliations Article Information

Arch Neurol. 1999;56(1):98-102. doi:10.1001/archneur.56.1.98

Background  Parkinsonism may be due to other causes besides Parkinson disease (PD). Vascular parkinsonism (VP) has not been well defined and the clinical correlates of VP have not been clarified.

Objectives  To seek evidence for or against the role of cerebrovascular disease in parkinsonism, and to identify clinical features that suggest a vascular origin.

Design  Retrospective chart review of patients with parkinsonism. A vascular rating scale was used to identify 2 patient groups, 1 with strong evidence of cerebrovascular disease (VP), and 1 with idiopathic PD. Clinical features of parkinsonism were then compared between the 2 patient groups.

Setting  A Movement Disorders Clinic, Baylor College of Medicine, Houston, Tex, a tertiary referral center.

Patients  Three hundred forty-six patients, 69 with VP and 277 with PD.

Results  The VP and PD groups were clearly differentiated in terms of evidence of cerebrovascular disease (P<.001 to P<.00001). Patients with VP were older, more likely to present with gait difficulty rather than tremor, and less likely to respond to the use of levodopa compared with patients with PD (P<.00001). Patients with VP were also significantly more likely to have predominant lower body involvement, postural instability, a history of falling, dementia, corticospinal findings, incontinence (P<.00001), and pseudobulbar effect (P<.05).

Conclusions  These differences in clinical features suggest a different pathogenesis of parkinsonism in these 2 patient groups. The strong evidence of cerebrovascular disease in the VP group and the differences in clinical features support the concept of VP as a distinct clinical entity. We conclude that compared with PD, patients with parkinsonism associated with vascular disease are more likely to present with gait difficulty and postural instability rather than tremor, have a history of stroke and risk factors for stroke, and fail to respond to levodopa therapy.

배경 파킨슨병은 파킨슨병(PD) 외에 다른 원인으로 인해 발생할 수 있습니다. 혈관성 파킨슨병(VP)은 잘 정의되어 있지 않으며, 혈관성 파킨슨병의 임상적 상관관계도 명확히 밝혀지지 않았습니다.

목적 파킨슨병에서 뇌혈관 질환의 역할을 지지하거나 반대하는 증거를 찾고, 혈관 기원을 암시하는 임상적 특징을 확인합니다.

설계 파킨슨병 환자의 후향적 차트 검토. 혈관 등급 척도를 사용하여 뇌혈관 질환(VP)의 강력한 증거가 있는 환자 그룹과 특발성 파킨슨병 환자 그룹을 식별했습니다. 그런 다음 두 환자 그룹 간에 파킨슨병의 임상적 특징을 비교했습니다.

3차 의뢰 센터인 텍사스주 휴스턴의 베일러 의과대학 운동 장애 클리닉을설정했습니다.

환자 3백 46명의 환자, 69명은 VP, 277명은 PD였습니다.

결과 뇌혈관 질환의 증거 측면에서 VP 그룹과 PD 그룹은 명확하게 구분되었습니다(P<.001 ~ P<.00001).

VP 환자는

PD 환자에 비해 나이가 많았고,

떨림보다는 보행 장애를 나타낼 가능성이 높았으며,

레보도파 사용에 대한 반응이 더 낮았습니다(P<.00001).

또한

VP 환자는

하체 침범, 자세 불안정, 낙상 병력, 치매, 피질척수 소견, 요실금(P<.00001), pseudobulbar effect (P<.05)가

우세할 가능성이 훨씬 더 높았습니다(P<.00001).

결론

이러한 임상적 특징의 차이는

두 환자 그룹에서

파킨슨병의 발병 기전이 다르다는 것을 시사합니다.

VP 그룹에서 뇌혈관 질환의 강력한 증거와 임상적 특징의 차이는

VP가 별개의 임상적 실체라는

개념을 뒷받침합니다.

우리는

PD에 비해 혈관 질환과 관련된 파킨슨병 환자는

떨림보다는 보행 장애와 자세 불안정성이 더 많이 나타나고,

뇌졸중 병력 및 뇌졸중 위험 요인이 있으며,

레보도파 치료에 반응하지 않을 가능성이 높다는 결론을 내렸습니다.

PARKINSONISM, a clinical syndrome of rest tremor, bradykinesia, rigidity, and postural instability, can result from a variety of causes. Idiopathic parkinsonism or Parkinson disease (PD) is characterized by the presence of Lewy bodies, and by degeneration of the lateral substantia nigra pars compacta, the cause of which is not yet known. The autopsy findings in 100 patients clinically diagnosed as having PD, reviewed by the London Parkinson's Disease Brain Bank Study, confirmed PD in 76 cases, but showed other pathologic findings in 24, including vascular disease in 3 cases.1 This autopsy report underscores the clinical difficulty in distinguishing between patients with PD and those with secondary parkinsonism, and the need for identifying clinical characteristics that may improve diagnostic accuracy.

Parkinsonism attributable to strokes or other vascular causes has been described,2-18 although the validity of the concept has been questioned.19-22 The clinical correlates of vascular parkinsonism (VP) have not been fully characterized. The goal of our study was to eval‎uate a group of parkinsonian patients for evidence of vascular disease and compare the clinical features in vascular and idiopathic parkinsonism.

안정 시 떨림, 서동증, 경직 및 자세 불안정성의 임상 증후군인

파킨슨병은

다양한 원인으로 인해 발생할 수 있습니다.

특발성 파킨슨병 또는 파킨슨병(PD)은

루이체의 존재와 아직 원인이 밝혀지지 않은 측

흑질 흑질의 퇴행이 특징입니다.

런던 파킨슨병 뇌은행 연구에서

임상적으로 PD로 진단된 환자 100명의 부검 소견을 검토한 결과

76명에서 PD가 확인되었지만

24명에서 혈관 질환 등 다른 병리학적 소견이 나타났습니다.1

이 부검 보고서는

PD 환자와 이차성 파킨슨병을 가진 환자를 구별하는 것이

임상적으로 어렵고 진단의 정확성을 높일 수 있는 임상 특성을 파악할 필요성이 있음을 강조하고 있습니다.

뇌졸중이나

기타 혈관성 원인으로 인한 파킨슨병이 설명되어 왔지만,2-18

이 개념의 타당성에 의문이 제기되고 있습니다.19-22

혈관성 파킨슨병(VP)의 임상적 상관관계는

완전히 규명되지 않았습니다.

본 연구의 목표는

파킨슨병 환자 그룹을 대상으로

혈관 질환의 증거를 평가하고

혈관성 및 특발성 파킨슨병의 임상적 특징을 비교하는 것이었습니다.

Patients and methods

All patients were personally examined by one of us (J.J.) between 1978 and 1994 in the Movement Disorders Clinic at the Baylor College of Medicine, Houston, Tex. Parkinsonism was defined as the presence of at least 2 of the 4 cardinal signs of tremor at rest, bradykinesia, rigidity, and loss of postural reflexes. During this period, 2071 patients were classified clinically with PD and 133 with VP. Medical records of the last consecutive 288 patients diagnosed as having PD and of 96 with VP were reviewed. The following variables were recorded and analyzed: age, sex, duration of symptoms at time of initial visit, evidence of vascular disease, and distribution and asymmetry of findings. Furthermore, motor signs, such as tremor, rigidity, gait disorder, falling, and postural instability were scored on the Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS).23 The presence or absence of associated clinical findings of dementia, corticospinal signs, seizures, pseudobulbar signs (especially emotional incontinence), bowel or bladder incontinence, orthostatic hypotension, and psychiatric symptoms was also recorded. Response to the use of levodopa, as determined from the initial eval‎uation and from assessment on follow-up visits, was also recorded.

Evidence of vascular disease was assessed using a vascular rating scale previously described.24 Two points were given for pathologically or angiographically proven diffuse vascular disease, 1 point for onset of parkinsonism within 1 month of clinical stroke, 1 point for history of 2 or more strokes, 1 point for history of 2 or more risk factors for stroke, and 1 point for neuroimaging evidence of vascular disease in 2 or more vascular territories. The following risk factors for stroke, based on the report of the Stroke Council of the American Heart Association,25 were analyzed: hypertension, smoking, diabetes mellitus, hyperlipidemia, presence of heart disease associated with stroke (coronary artery disease, atrial fibrillation, congestive heart failure, valvular heart disease, mitral valve prolapse, or other arrhythmias), and other risk factors for stroke (family history of stroke, history of gout, or peripheral vascular disease). Patients with parkinsonism and a vascular score of 2 or more were categorized as having VP. The Hachinski Ischemic Scale26 was also determined. Complete data sets for clinical (demographics and UPDRS) and neuroimaging (computed tomography or magnetic resonance imaging [MRI]) variables were available in 69 patients classified as having VP and 175 classifed as having PD.

Data were entered into a database (Paradox 4.0). The mean and SD of age and years of duration of symptoms were compared using the Student t test. Clinical characteristics were compared using the χ2 statistic in a 2 × 2 matrix with the Yates correction. Statistical significance was assumed at P<.05.

환자 및 방법

모든 환자는 1978년부터 1994년 사이에 텍사스 휴스턴에 위치한 베일러 의과대학의 운동 장애 클리닉에서 우리 중 한 명(J.J.)이 직접 검사했습니다.

파킨슨병은

안정 시 진전, 서동증, 경직, 자세 반사 상실의 4가지 주요 징후 중

2가지 이상이 있는 경우로 정의했습니다.

이 기간 동안 2071명의 환자가 임상적으로 PD로,

133명의 환자가 VP로 분류되었습니다.

최근 연속으로 PD로 진단받은 288명의 환자와 VP로 진단받은 96명의 의료 기록을 검토했습니다. 나이, 성별, 최초 방문 시 증상 지속 기간, 혈관 질환의 증거, 소견의 분포 및 비대칭성 등의 변수를 기록하고 분석했습니다. 또한 떨림, 경직, 보행 장애, 낙상, 자세 불안정과 같은 운동 징후는 통합 파킨슨병 평가 척도(UPDRS)로 점수를 매겼습니다.23 치매, 피질척수 징후, 발작, 가성 전구 징후(특히 정서적 요실금), 장 또는 방광 요실금, 기립성 저혈압, 정신과적 증상 등의 관련 임상 소견의 유무도 기록했습니다. 초기 평가와 후속 방문 평가에서 결정된 레보도파 사용에 대한 반응도 기록했습니다.

혈관 질환의 증거는 앞서 설명한 혈관 등급 척도를 사용하여 평가했습니다.24 병리학적으로 또는 혈관 조영술로 입증된 미만성 혈관 질환에 2점, 임상 뇌졸중 후 1개월 이내에 파킨슨병 발병에 1점, 2가지 이상의 뇌졸중 병력에 1점, 2가지 이상의 뇌졸중 위험 요인에 1점, 2개 이상의 혈관 영역에서 혈관 질환의 신경 영상 증거에 1점을 부여했습니다. 뇌졸중 위험 요인은 미국심장협회의 뇌졸중위원회 보고서를 기반으로 고혈압, 흡연, 당뇨병, 고지혈증, 뇌졸중과 관련된 심장 질환(관상동맥 질환, 심방세동, 울혈성 심부전, 판막성 심장 질환, 승모판 탈출증 또는 기타 부정맥), 기타 뇌졸중 위험 요인(뇌졸중 가족력, 통풍 또는 말초 혈관 질환 병력)을 분석했습니다. 파킨슨병이 있고 혈관 점수가 2점 이상인 환자는 VP로 분류되었습니다. 하친스키 허혈성 척도26도 결정되었습니다. 임상(인구통계 및 UPDRS) 및 신경영상(컴퓨터 단층촬영 또는 자기공명영상[MRI]) 변수에 대한 전체 데이터 세트는 VP로 분류된 69명의 환자와 PD로 분류된 175명의 환자에서 사용할 수 있었습니다.

데이터는 데이터베이스에 입력되었습니다(Paradox 4.0). 연령과 증상 지속 기간의 평균과 SD는 학생 t 테스트를 사용하여 비교했습니다. 임상적 특성은 예이츠 보정을 적용한 2×2 매트릭스에서 χ2 통계를 사용하여 비교했습니다. 통계적 유의성은 P<.05로 가정했습니다.

Results

Sixty-nine patients satisfied the above-mentioned criteria for VP; 58 of the 96 previously categorized as having VP, and 11 of the 288 previously categorized as having PD. Thus, 38 patients from the original VP group (n = 96) were excluded because they did not fulfill the diagnostic criteria for VP. The 69 patients categorized as having VP were compared with the remaining 277 with PD. The vascular score clearly separated the 2 groups in terms of evidence of cerebrovascular disease and vascular disease risk factors. Strokes were seen in both groups, but were more common in the vascular group (43.5% vs 2.9%; P<.00001); multiple strokes were noted only in the vascular group (15.9%). Onset of symptoms with stroke was noted in 24.6% of patients with VP compared with 0.7% in the PD group. Similarly, risk factors for stroke were significantly more common in the VP group. The greatest differences were seen in hypertension and heart disease (P<.00001), followed by diabetes and hyperlipidemia (P<.0005) and smoking (P<.01). Heart disease was more than 3 times more common in the VP group, particularly coronary artery disease (30.4% vs 6.9%; P<.00001) and congestive heart failure (11.6% vs 0.7%; P<.0001). Left ventricular hypertrophy was also more common in patients with VP (2.9% vs 0%; P<.05). The number of patients with atrial fibrillation, valvular heart disease, and artificial heart valves was too small to analyze. Evidence of carotid artery disease (presence of a bruit, or significant stenosis by carotid Doppler study or angiography) was seen in patients with VP, but not in patients with PD (7.2% vs 0%; P<.0005). Family history of stroke was more common in patients with VP (37.7% vs 17.9%; P<.001). No significant differences were noted in the presence of peripheral vascular disease or hyperuricemia. Hachinski Ischemic Scale scores were significantly higher in the VP group compared with the PD group (3.46 vs 0.39; P<.00001).

Patients in the vascular group were on the average 8.6 years older, 71.3 years compared with 62.7 years for patients with PD. This age difference was statistically significant (P<.00001). Symptom duration at initial eval‎uation was slightly shorter among patients with VP compared with patients with PD, 5.32 years compared with 6.14 years. Men predominated in both groups, although only slightly in patients with PD: 57.9% vs 50.9%. These differences were not statistically significant (P<.01).

Comparison of clinical features of parkinsonism showed significant differences between the 2 patient groups (Table 1). The differences in clinical features between the VP group and the PD group were similar irrespective of whether the entire PD group (n = 277) or only those patients who had neuroimaging studies (n = 175) was used for comparison. Lower body predominance, gait disorder, postural instability, and falling were more common in the vascular group, while tremor, asymmetry of involvement, and upper body predominance were features of the idiopathic group. These differences were highly statistically significant (P<.00001). Only 24.6% of the patients with VP treated with levodopa responded compared with 73.6% of patients with PD (P<.00001). Dementia, incontinence, corticospinal tract findings, and emotional incontinence were more common in VP. No significant differences were noted in the presence of rigidity, seizures, ataxia, orthostatic hypotension, or psychiatric symptoms.

Neuroimaging studies were performed in all 69 patients with VP: computed tomographic scans in 24, MRI in 60, both in 15 (Table 2). These studies were performed less frequently in the PD group: computed tomographic scans in 69, MRI in 129, both in 23, or a total of 175 (63.2%) of the 277. In addition, cerebral angiography was performed in 5 patients with VP and 2 patients with PD, carotid Doppler studies in 3 patients with VP and 5 patients with PD, and magnetic resonance angiography in 1 patient with VP and no patients with PD. Evidence of vascular disease was seen on neuroimaging studies in both groups, but was significantly more common in the VP group. No significant difference was seen in single vascular territory involvement, but involvement of multiple vascular territories, periventricular white matter changes, subcortical ischemic white matter changes, and ischemia of the basal ganglia and brainstem were all significantly more common in the vascular group. Atrophy was seen in both groups, but was more often described in the vascular group. Normal scans were described only in the idiopathic group, in 100 of the 175 scans performed. There were no normal scans in the vascular group.

결과

69명의 환자가 위에서 언급한 VP 기준을 충족했으며,

이전에 VP로 분류된 96명 중 58명이,

이전에 PD로 분류된 288명 중 11명이 VP에 해당했습니다.

따라서 원래 VP 그룹(n = 96)의 환자 38명은 VP 진단 기준을 충족하지 않아 제외되었습니다. VP로 분류된 69명의 환자를 나머지 277명의 PD 환자와 비교했습니다. 혈관 점수는 뇌혈관 질환의 증거와 혈관 질환 위험 요인 측면에서 두 그룹을 명확하게 구분했습니다. 뇌졸중은 두 그룹 모두에서 나타났지만 혈관 그룹에서 더 흔하게 발생했으며(43.5% 대 2.9%; P<.00001), 다발성 뇌졸중은 혈관 그룹(15.9%)에서만 나타났습니다. 뇌졸중을 동반한 증상 발현은 VP 환자의 24.6%에서 나타난 반면, PD 그룹에서는 0.7%에서 나타났습니다. 마찬가지로 뇌졸중 위험 요인도 VP 그룹에서 훨씬 더 흔했습니다. 가장 큰 차이는 고혈압과 심장 질환(P<.00001)에서 나타났으며, 당뇨병과 고지혈증(P<.0005), 흡연(P<.01)이 그 뒤를 이었습니다. 특히 관상동맥 질환(30.4% 대 6.9%; P<.00001)과 울혈성 심부전(11.6% 대 0.7%; P<.0001) 등 심장 질환은 VP 그룹에서 3배 이상 더 흔했습니다. 좌심실 비대는 또한 VP 환자에서 더 흔했습니다(2.9% 대 0%; P<.05). 심방세동, 판막성 심장 질환 및 인공 심장 판막을 가진 환자의 수가 너무 적어 분석할 수 없었습니다. 경동맥 질환의 증거(경동맥 도플러 검사 또는 혈관 조영술에 의한 브루트 또는 심각한 협착의 존재)는 VP 환자에서 나타났지만 PD 환자에서는 나타나지 않았습니다(7.2% vs 0%; P<.0005). 뇌졸중 가족력은 VP 환자에서 더 흔했습니다(37.7% vs 17.9%; P<.001). 말초 혈관 질환이나 고요산혈증의 존재 여부에서는 유의미한 차이가 나타나지 않았습니다. 하친스키 허혈 척도 점수는 VP 그룹이 PD 그룹에 비해 유의하게 높았습니다(3.46 vs 0.39; P<.00001).

혈관 환자 그룹의 평균 연령은 71.3세로 PD 환자의 62.7세보다 8.6세 더 높았습니다. 이 연령 차이는 통계적으로 유의미했습니다(P<.00001). 초기 평가 시 증상 지속 기간은 VP 환자가 5.32년으로 PD 환자 6.14년에 비해 약간 더 짧았습니다. 남성은 두 그룹 모두에서 우세했지만, PD 환자에서 57.9% 대 50.9%로 약간 더 많았습니다. 이러한 차이는 통계적으로 유의하지 않았습니다(P<.01).

파킨슨병의 임상적 특징을 비교한 결과 두 환자 그룹 간에 유의미한 차이가 나타났습니다(표 1). VP 그룹과 PD 그룹 간의 임상적 특징의 차이는 전체 PD 그룹(n = 277) 또는 신경 영상 검사를 받은 환자(n = 175)만을 비교 대상으로 사용했는지 여부에 관계없이 유사했습니다. 혈관성 그룹에서는 하체 우세, 보행 장애, 자세 불안정, 낙상이 더 흔했고 특발성 그룹에서는 떨림, 침범의 비대칭성, 상체 우세가 특징적이었습니다. 이러한 차이는 통계적으로 매우 유의미했습니다(P<.00001). 레보도파로 치료받은 VP 환자의 24.6%만이 응답한 반면, PD 환자의 73.6%가 응답했습니다(P<.00001). 치매, 요실금, 피질척수관 소견, 정서적 요실금은 VP에서 더 흔했습니다. 경직, 발작, 운동 실조, 기립성 저혈압 또는 정신과적 증상의 유무에는 유의미한 차이가 나타나지 않았습니다.
69명의 VP 환자 모두에서 신경 영상 연구가 수행되었습니다: 24명에서 컴퓨터 단층 촬영, 60명에서 MRI, 15명에서 두 가지 모두 수행되었습니다(표 2).

PD 그룹에서는 컴퓨터 단층 촬영 69명, MRI 129명, 두 가지 모두 23명, 총 277명 중 175명(63.2%)에서 이러한 연구가 덜 자주 수행되었습니다. 또한 뇌혈관조영술은 VP 환자 5명과 PD 환자 2명에서, 경동맥 도플러 검사는 VP 환자 3명과 PD 환자 5명에서, 자기공명혈관조영술은 VP 환자 1명과 PD 환자 1명에서 시행되었습니다. 두 그룹 모두 신경 영상 검사에서 혈관 질환의 증거가 발견되었지만 VP 그룹에서 훨씬 더 흔했습니다. 단일 혈관 영역 침범에서는 유의미한 차이가 나타나지 않았지만, 여러 혈관 영역 침범, 뇌실 주위 백질 변화, 피질하 허혈성 백질 변화, 기저핵 및 뇌간 허혈은 모두 혈관 그룹에서 유의하게 더 흔했습니다. 위축은 두 그룹 모두에서 관찰되었지만 혈관 그룹에서 더 자주 설명되었습니다. 정상 스캔은 특발성 그룹에서만 175건의 스캔 중 100건에서 설명되었습니다. 혈관 그룹에서는 정상 스캔이 없었습니다.

Comment

The primary goal of this study was to seek evidence for or against cerebrovascular disease as a cause for the parkinsonian syndrome and to characterize VP. The underlying assumption is that, given a clinical syndrome with multiple underlying causes such as parkinsonism, clinically distinguishable subgroups represent patients with different causes. The hypothesis tested is that identifiable differences can be found in the pattern of parkinsonism between 2 groups of patients, 1 with idiopathic PD and 1 with clear evidence of cerebrovascular disease (VP). The finding of significant differences in clinical characteristics between these 2 patient groups suggests a distinct clinical entity in which cerebrovascular disease would be the likely cause of the parkinsonian syndrome, and supports the concept of VP.

We used a vascular score based on clinical, historical, and neuroimaging data. A similar method, the Hachinski Ischemia Scale, has been used in eval‎uating patients with dementia.26 The validity of the Hachinski Ischemia Scale in differentiating vascular dementia from Alzheimer dementia has been supported by clinicopathologic studies.27,28 While our vascular score lacks such validation, criteria for inclusion in the vascular group are stricter. The Hachinski Ischemia Scale includes a history of a single stroke, or any stroke; the vascular score used in this study required a history of 2 or more strokes. Abrupt onset of symptoms is a feature of the Hachinski Ischemia Scale; our vascular score required onset within 1 month of a clinical stroke. Hypertension is the only risk factor for stroke included in the Hachinski Ischemia Scale; we included other risk factors for stroke, but required 2 or more risk factors for stroke for inclusion in our vascular group. Emotional incontinence and focal neurologic signs were analyzed separately and were increased in our VP group, consistent with a vascular cause. Neuroimaging studies29,30 have been incorporated into the criteria for diagnosis of vascular dementia; a recent study by Pullicino et al31 has further eval‎uated the validity of neuroimaging studies in the diagnosis of vascular dementia. This approach is similar to our own use of a vascular score combining clinical criteria and neuroimaging findings.

Our VP group shares many characteristics with those individuals presented in the original VP article by Critchley.2 Critchley suggested that later age at onset would favor a vascular cause. Our patients with VP were significantly older than were patients with PD. Older age has also been noted in some studies of VP,13 although several other studies10,11 have not confirmed this finding. We observed a shorter duration of symptoms in our VP group, as did Critchley.2 Similar to the original report by Critchley,2 patients with VP were more likely to have gait difficulty, dementia, and corticospinal and pseudobulbar findings and were less likely to experience tremor. Unlike Critchley,2 however, rigidity did not differentiate these 2 groups.

The presence of risk factors for stroke in patients with VP has been previously reported.11,12 The greater degree of upper body involvement in PD and lower body involvement in VP (lower body parkinsonism) was similar to the observations from previous series.2,11,32 Consistent with other reports,3,4,7,8,11,12 we also found that patients with VP were less likely to respond to the use of levodopa than patients with PD: 24.6% vs 73.6%. The predominant neuroimaging findings in our patients with VP were diffuse areas of increased signal intensity in the subcortical white matter on T2-weighted MRI scans. Such findings have been frequently reported in magnetic resonance scans of the elderly.33,34 Many,35-40 but not all,41 studies have correlated the presence and severity of these lesions with age, history of stroke, and presence of vascular risk factors, especially hypertension, suggesting that these lesions may represent an index of chronic cerebrovascular disease. Fazekas et al42 found that deep white matter hyperintensities correlated pathologically with ischemic tissue damage. Our patients with VP also had a greater degree of atrophy of the hemispheres and involvement of the brainstem.

A few recent studies of MRI in patients with PD have discussed changes similar to those found herein. Durif et al43 described a positive correlation between frontal atrophy on MRI with severity of gait disorder and postural instability in 30 patients with PD; however, all patients had typical PD and improved with the use of levodopa. Stern et al44 compared MRI scans in 37 patients with PD and 34 with parkinsonian syndromes. The patients with parkinsonian syndromes were older and had a higher frequency of dementia, prior strokes, and vascular risk factors compared with patients with typical PD. Brainstem atrophy was more common in patients with parkinsonian syndromes compared with patients with PD. These findings are similar to those reported herein. White matter hyperintense lesions on T2-weighted images were more common in those with parkinsonian syndromes compared with healthy controls; however, unlike our findings, no significant differences in white matter lesions were demonstrated between patients with PD and parkinsonian syndromes. In a study of 102 patients with PD by Piccini et al,45 periventricular hyperintensities on MRI were correlated with greater disease severity and more rapid disease progression. Deep white matter hyperintensities showed no such correlation. However, patients with evidence of stroke and cerebrovascular disease risk factors were excluded from this study. Bonuccelli et al46 categorized 129 patients with parkinsonian features into 3 groups based on MRI evidence of vascular lesions. Unlike our study, they found no significant differences in clinical parkinsonian features among the 3 groups. Zijlmans et al47 compared MRI findings in patients with PD, suspected VP, and hypertensive controls. They found a greater volume of subcortical lesions and greater evidence of lesions of the subcortical gray nuclei in patients with suspected VP compared with both PD and hypertensive controls. These findings are similar to those of our study.

The mechanism by which ischemic lesions of the brain give rise to parkinsonian signs in VP has not been clarified. Vascular lesions of the basal ganglia themselves may account for some cases.4-9,14,15,47 Others17,48,49 have failed to find good correlation between vascular lesions of the basal ganglia and subsequent parkinsonism. Baloh et al50,51 suggested that the disequilibrium in a group of elderly patients with white matter lesions on MRI was due to impairment of long-loop reflexes traversing the white matter leading to disruption of sensorimotor integration. Thompson and Marsden52 suggested that the gait disorder of Binswanger subcortical arteriosclerotic encephalopathy is due to diffuse vascular lesions disrupting the interconnecting fiber tracts between the basal ganglia and the motor cortex. A similar mechanism could account for parkinsonism in patients with prominent subcortical white matter lesions in VP.

Roughly one quarter (24.6%) of our patients had onset of parkinsonism within 1 month of clinical stroke. Individual case reports have documented patients with acute onset of parkinsonism following infarction or hemorrhage of the basal ganglia.4-6,8,9,14,15 Zijlmans et al47 noted 4 patients with acute onset of parkinsonism and subcortical gray matter lesions on MRI, and 11 patients with diffuse subcortical white matter lesions and insidiously progressive parkinsonism. This is similar to the suggestion of Bonucelli et al46 that VP can be divided into "possible VP" in patients with vascular lesions on MRI and a history of stroke, and "probable VP" in patients with onset of parkinsonism shortly after acute stroke. Our findings, and those of others,12,47 suggest that there may be 2 forms of VP: 1 with acute onset, possibly associated with some basal ganglionic infarctions, and 1 with insidious progression, possibly associated with more diffuse subcortical white matter ischemia. Furthermore, cerebrovascular disease, however, can produce different types of parkinsonism. These include parkinsonism that is indistinguishable from idiopathic PD,53 progressive supranuclear palsy that is clinically identical to the idiopathic variety,24,54 the lower body form of parkinsonsim,11 and other parkinsonian gait disorders.55

While the findings in this study support the concept that parkinsonism can be caused by cerebrovascular disease, they do not prove the existence of VP. Cerebrovascular disease, however, has been found to be the cause of parkinsonism in 2.5% to 3% of autopsied cases.1,56,57 In the absence of pathologic data it is not possible to determine the sensitivity, specificity, or positive or negative predictive value of our vascular score or patient characteristics. Since both cerebrovascular disease and PD are diseases of the elderly, some of our patients with VP may have had coincidental vascular disease and idiopathic PD. The role of age requires further clarification, particularly with respect to the MRI findings. Advancing age is correlated with the white matter changes common in our VP group. However, cerebrovascular risk factors are also important contributors to such changes.37 Given the strong evidence of vascular disease required by our VP criteria, it is unlikely that age alone would account for the MRI changes seen.

In conclusion, VP should be suspected in patients presenting at more advanced age, and with predominantly lower body involvement and gait abnormalities rather than tremor. A history of stroke, heart disease, and the presence of hypertension and other risk factors for stroke supports a vascular origin of these symptoms. Although most patients respond poorly to therapy with levodopa, some benefit and this drug should be tried in all patients with disabling symptoms. Management of risk factors for stroke and use of antiplatelet drugs seem prudent practice, although whether these interventions alter the clinical course remains to be eval‎uated.

코멘트

이 연구의 주요 목표는 파킨슨병 증후군의 원인으로서 뇌혈관 질환에 대한 증거를 찾고 VP의 특성을 규명하는 것이었습니다. 기본 가정은 파킨슨병과 같은 여러 가지 근본 원인이 있는 임상 증후군을 고려할 때 임상적으로 구별 가능한 하위 그룹은 서로 다른 원인을 가진 환자를 나타낸다는 것입니다. 테스트한 가설은 특발성 파킨슨병과 뇌혈관 질환(VP)의 명확한 증거가 있는 두 환자 그룹 간에 파킨슨병의 패턴에서 식별 가능한 차이를 발견할 수 있다는 것입니다. 이 두 환자 그룹 간에 임상적 특성에서 유의미한 차이가 발견되었다는 것은 뇌혈관 질환이 파킨슨 증후군의 원인일 가능성이 있는 뚜렷한 임상적 실체를 시사하며, VP의 개념을 뒷받침합니다.

저희는 임상, 과거 및 신경 영상 데이터를 기반으로 한 혈관 점수를 사용했습니다. 유사한 방법인 하친스키 허혈 척도가 치매 환자를 평가하는 데 사용되었습니다.26 혈관성 치매와 알츠하이머 치매를 구별하는 데 있어 하친스키 허혈 척도의 유효성은 임상병리학적 연구에 의해 뒷받침되었습니다.27,28 혈관 점수에는 이러한 검증이 부족하지만 혈관 그룹에 포함되는 기준은 더 엄격합니다. 하친스키 허혈 척도에는 한 번의 뇌졸중 또는 모든 뇌졸중 병력이 포함되지만, 이 연구에 사용된 혈관 점수에는 두 번 이상의 뇌졸중 병력이 있어야 합니다. 하친스키 허혈 척도의 특징인 갑작스러운 증상 발현은 임상 뇌졸중 발생 후 1개월 이내에 혈관 점수가 발생해야 합니다. 고혈압은 하친스키 허혈 척도에 포함된 유일한 뇌졸중 위험 요인이며, 다른 뇌졸중 위험 요인도 포함했지만 혈관 그룹에 포함되려면 뇌졸중 위험 요인이 2개 이상이어야 합니다. 정서적 요실금과 국소 신경학적 징후를 별도로 분석한 결과, 혈관성 뇌졸중 그룹에서 혈관성 원인과 일치하는 것으로 나타났습니다. 신경영상 연구29,30는 혈관성 치매 진단 기준에 통합되었으며, 최근 Pullicino 등31의 연구에서는 혈관성 치매 진단에서 신경영상 연구의 유효성을 추가로 평가했습니다. 이 접근 방식은 임상 기준과 신경 영상 소견을 결합한 혈관 점수를 사용하는 것과 유사합니다.

우리의 혈관성 치매 환자 그룹은 Critchley의 최초 혈관성 치매 논문에서 제시된 환자들과 많은 특징을 공유합니다.2 Critchley는 발병 연령이 늦을수록 혈관성 원인에 유리하다고 제안했습니다. VP 환자들은 PD 환자들보다 훨씬 나이가 많았습니다. 다른 여러 연구10,11에서는 이러한 결과를 확인하지 못했지만,13 VP에 대한 일부 연구에서도 나이가 많다는 사실이 밝혀졌습니다. 저희는 VP 그룹에서 증상이 더 짧게 지속되는 것을 관찰했습니다.2 크리츨리의 원래 보고와 유사하게,2 VP 환자는 보행 장애, 치매, 피질척수 및 가성 전구 소견이 있을 가능성이 더 높았고 떨림을 경험할 가능성이 더 낮았습니다. 그러나 비판리와는달리2 경직도는 이 두 그룹을 구분하지 못했습니다.

VP 환자에서 뇌졸중 위험 인자가 있다는 것은 이전에 보고된 바 있습니다.11,12 PD에서 상체 침범이 더 심하고 VP(하체 파킨슨증)에서 하체 침범이 더 심하다는 것은 이전 시리즈의 관찰과 유사했습니다.2,11,32 다른 보고와 일치하게,3,4,7,8,11,12 또한 VP 환자가 PD 환자보다 레보도파 사용에 반응할 가능성이 낮다는 것을 발견했습니다: 24.6% 대 73.6%. VP 환자의 주된 신경 영상 소견은 T2 강조 MRI 스캔에서 피질하 백질에서 신호 강도가 증가한 확산 영역이었습니다. 이러한 소견은 노인의 자기공명 스캔에서 자주 보고되었습니다.33,34 많은,35-40 전부는아니지만41 연구에서는 이러한 병변의 존재와 중증도를 연령, 뇌졸중 병력, 혈관 위험 요인, 특히 고혈압의 존재와 연관시켜 이러한 병변이 만성 뇌혈관 질환의 지표가 될 수 있음을 시사했습니다. Fazekas 등42은 심부 백질 고강도가 허혈성 조직 손상과 병리학적으로 상관관계가 있음을 발견했습니다. 또한 VP 환자는 반구의 위축 정도와 뇌간의 침범 정도가 더 컸습니다.

PD 환자의 MRI에 대한 몇 가지 최근 연구에서도 본 논문에서 발견한 것과 유사한 변화가 논의되었습니다. Durif 등43은 30명의 PD 환자에서 전두엽 위축과 보행 장애의 중증도 및 자세 불안정성 사이에 양의 상관관계가 있다고 설명했지만, 모든 환자는 전형적인 PD였으며 레보도파를 사용하면서 개선되었습니다. Stern 등44은 파킨슨병 환자 37명과 파킨슨병 증후군 환자 34명의 MRI 스캔을 비교했습니다. 파킨슨병 증후군 환자는 전형적인 PD 환자에 비해 나이가 더 많았고 치매, 뇌졸중, 혈관 위험 요인의 빈도가 더 높았습니다. 파킨슨병 증후군 환자에서 뇌간 위축이 PD 환자에 비해 더 흔했습니다. 이러한 결과는 본 연구에서 보고된 것과 유사합니다. T2 강조 영상에서 백질 고강도 병변은 건강한 대조군에 비해 파킨슨 증후군 환자에서 더 흔했지만, 본 연구 결과와 달리 PD와 파킨슨 증후군 환자 간에는 백질 병변에 유의미한 차이가 나타나지 않았습니다. 102명의 파킨슨병 환자를 대상으로 한 피치니 등의 연구에서 MRI상 뇌실 주변 고강도는 질병의 중증도 및 더 빠른 질병 진행과 상관관계가 있는 것으로 나타났습니다. 심부 백질 고강도는 이러한 상관관계를 보이지 않았습니다. 그러나 뇌졸중 및 뇌혈관 질환 위험 요인의 증거가 있는 환자는 이 연구에서 제외되었습니다. 보누첼리 등46은 혈관 병변의 MRI 증거에 따라 129명의 파킨슨병 환자를 세 그룹으로 분류했습니다. 본 연구와 달리 세 그룹 간에 임상적 파킨슨병 특징에 유의미한 차이가 없다는 것을 발견했습니다. Zijlmans 등47은 파킨슨병 환자, VP 의심 환자, 고혈압 대조군의 MRI 결과를 비교했습니다. 그들은 PD 및 고혈압 대조군에 비해 VP가 의심되는 환자에서 피질하 병변의 양이 더 많고 피질하 회백질 병변의 증거가 더 많다는 것을 발견했습니다. 이러한 결과는 본 연구 결과와 유사합니다.
뇌의 허혈성 병변이 VP에서 파킨슨병 징후를 유발하는 메커니즘은 명확히 밝혀지지 않았습니다. 기저핵의 혈관 병변 자체가 일부 사례를 설명 할 수 있습니다 .4-9,14,15,47 기타17,48,49 기저핵의 혈관 병변과 후속 파킨슨증 사이의 좋은 상관 관계를 찾지 못했습니다. Baloh 등50,51은 MRI에서 백질 병변이 있는 노인 환자 그룹의 불균형은 백질을 가로지르는 장고리 반사의 손상으로 인해 감각 운동 통합이 방해받기 때문이라고 제안했습니다. 톰슨과 마스덴52은 빈스방거 피질하 동맥경화성 뇌병증의 보행 장애는 기저핵과 운동 피질 사이의 상호 연결 섬유관을 방해하는 확산성 혈관 병변 때문이라고 제안했습니다. 유사한 메커니즘이 VP에서 피질하 백질 병변이 두드러진 환자에서 파킨슨병을 설명할 수 있습니다.

환자의 약 1/4(24.6%)이 임상 뇌졸중 발생 후

1개월 이내에 파킨슨병이 발병했습니다.

개별 사례 보고에서는 기저핵의 경색 또는 출혈 후 급성 파킨슨병이 발병한 환자를 기록했습니다.4-6,8,9,14,15 Zijlmans 등47은 MRI에서 급성 파킨슨병과 피질하 회백질 병변이 있는 환자 4명과 확산 피질하 백질 병변과 교활하게 진행되는 파킨슨병을 가진 환자 11명을 기록했습니다. 이는 MRI에서 혈관 병변이 있고 뇌졸중 병력이 있는 환자에서 VP를 “가능한 VP”와 급성 뇌졸중 직후 파킨슨병이 발병한 환자에서 “가능한 VP”로 나눌 수 있다는 Bonucelli 등46의 제안과 유사합니다. 우리의 연구 결과와 다른 연구결과12,47에 따르면 VP에는 두 가지 형태가 있을 수 있습니다. 하나는 급성 발병으로 기저핵 경색과 관련이 있을 수 있고 다른 하나는 교묘한 진행으로 더 확산된 피질하 백질 허혈과 관련이 있을 수 있습니다. 그러나 뇌혈관 질환은 다양한 유형의 파킨슨병을 일으킬 수 있습니다. 여기에는 특발성 PD와 구별할 수 없는 파킨슨병,53 특발성과 임상적으로 동일한 진행성 핵상 마비,24,54 하체 형태의 파킨슨심,11 및 기타 파킨슨 보행 장애 등이 포함됩니다.55

이 연구 결과는 파킨슨병이 뇌혈관 질환으로 인해 발생할 수 있다는 개념을 뒷받침하지만, VP의 존재를 증명하지는 않습니다. 그러나 뇌혈관 질환은 부검 사례의 2.5%~3%에서 파킨슨병의 원인으로 밝혀졌습니다.1,56,57 병리학적 데이터가 없는 경우 혈관 점수 또는 환자 특성의 민감도, 특이도 또는 양성 또는 음성 예측 값을 결정할 수 없습니다. 뇌혈관 질환과 PD는 모두 노인성 질환이므로, VP 환자 중 일부는 혈관 질환과 특발성 PD를 동시에 가지고 있었을 수 있습니다. 나이의 역할은 특히 MRI 결과와 관련하여 더 명확한 설명이 필요합니다. 나이가 많을수록 VP 그룹에서 흔히 나타나는 백질 변화와 관련이 있습니다. 그러나 뇌혈관 위험 요인도 이러한 변화의 중요한 원인입니다.37 VP 기준에서 요구하는 혈관 질환의 강력한 증거를 고려할 때, 나이만으로 MRI 변화를 설명하기는 어려울 것으로 보입니다.
결론적으로, 진전보다는 하체 침범과 보행 이상이 주로 나타나고 고령의 환자에서 VP를 의심해야 합니다. 뇌졸중, 심장병 병력, 고혈압 및 기타 뇌졸중 위험 요인이 있으면 이러한 증상의 혈관 기원을 뒷받침할 수 있습니다. 대부분의 환자는 레보도파 치료에 잘 반응하지 않지만, 일부 환자는 효과가 있으므로 장애 증상이 있는 모든 환자에게 이 약을 시도해야 합니다. 뇌졸중 위험 인자를 관리하고 항혈소판제를 사용하는 것은 신중한 진료로 보이지만 이러한 개입이 임상 경과를 변화시키는 지 여부는 아직 평가되지 않았습니다.

Accepted for publication June 24, 1998.

We thank Ken Schwartz, PA, for his invaluable assistance in designing the databases used, and in the statistical analysis of the data.

Reprints: Joseph Jankovic, MD, Department of Neurology, Baylor College of Medicine, 6550 Fannin, Suite 1801, Houston, TX 77030.

References

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Hughes  AJDaniel  SEKilford  LLees  AJ Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson's disease: a clinico-pathological study.  J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992;55181- 184Google ScholarCrossref