[손해사정]"산재 장애급여" 광주손해사정, 목포손해사정, 순천손해사정, 전주손해사정, 빛가람손해사정법인 - 손해사정사 양해일 박사

[양해일]

[손해사정]"산재 장애급여" 광주손해사정, 목포손해사정, 순천손해사정, 전주손해사정

빛가람손해사정법인

KBS 라디오 상담실 방송원고

오늘은 산재보험법상 장애급여 에 대해 알아보겠습니다.

질문1.

산업재해사고 치료를 종료한 후에도 후유장해가 남는 경우가 있는데, 이때 산재보험법상 장애급여를 받을 수 있죠?

답변.

그렇습니다. 산업재해로 재해 또는 질병으로 병ㆍ의원에서 치료를 받아 요양승인이 끝나는 분들의 경우, 더 이상 치료의 효과를 얻을 수 없는 분들에게 지급하는 급여라고 보시면 됩니다.

따라서 장해급여라 함은 근로자가 업무상의 사유에 의해 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 피재해근로자에게 지급하는 급여가 되겠습니다.

장해급여는 노동능력 상실에 대한 손실전보를 목적으로 하는 것으로 장해급여 대상이 되는 장해는 업무상 재해 또는 질병과 관련된 신체장해이며 신체 또는 정신의 결손의 존재가 의학적으로 인정되어야 하고, 장래에 회복이 곤란하다고 인정되는 장해를 말합니다.

노동능력의 상실정도를 판정함에 있어 노동능력은 일반적 평균적 노동능력을 말하는 것으로서 주로 쓰는 팔, 직종 등 다른 조건은 장해의 정도를 결정하는데 고려의 대상이 되지 않습니다.

예를 들어 맥브라이드 방식에 의한 노동능력상실율을 판단하는 민사손해배상 개념에서의 장애 평가는 왼손잡이와 오른손잡이 또는 직업과 나이에 따라 장애율이 다르나 산재는 그렇지 않고 동일하다는 것입니다.

질문2.

어떤 조건을 갖추어야 합니까?

답변.

첫 번째 장해급여를 받으려면 업무상의 사유에 의하여 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유의 상태에 되어야 합니다.

이때 이 치유란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없게 되고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말합니다.

예를 들면 사지 중 일부분이 절단이 되어 있다고 생각해 봅시다. 이런 경우 사실 치료는 상당 기간 계속 되어야 합니다.

그러나 이 경우에는 치유의 상태라고 할 수 있습니다. 따라서 이런 경우에는 절단과 함께 장해가 발생했다고 해야 하겠습니다. 정반대의 경우도 생각해 볼 수 있습니다.

질문2-1.

예를 들어서 설명해 주시죠.

답변.

사지마비 환자의 경우 계속적으로 상태가 호전되고 있다고 생각해 봅시다.

그러면 이런 경우에는 1년, 2년, 3년 이상 치료를 했다고 해도 치유의 상태가 되었다고 말할 수 없는 것이죠.

두 번째로 장해가 남아야 합니다. 이때 장해라 함은 부상 또는 질병이 치유되었거나 신체에 영구적인 정신적 또는 육체적 훼손으로 인해 노동능력이 손실 또는 감소된 상태를 말합니다.

다음으로는 상병상태의 치유시기에 남는 최종적인 장해는 당해 업무상 부상 또는 질병으로 인하여 발생한 최초의 상병과 의학적/신체적/시기적으로 상당한 인과 관계가 있어야 합니다.

그리고 마지막으로 잔존하는 신체장해는 적어도 산재법 시행령 별표2의 신체장해등급표(장해등급표)기준의 최하위 장해등급인 제14급 이상의 장해에 해당하여야 합니다.

질문3.

그럼 장애등급은 언제 판정하게 됩니까?

답변.

장해등급의 판정은 요양이 종료된 때에 증상이 고정된 상태에서 행하고, 요양종료 시 증상이 고정되지 아니한 경우 6월 이내에 증상이 고정될 수 있음이 의학적으로 인정되는 경우에는 증상이 고정된 때에 행하는 것으로 되어 있습니다.

일반적으로는 앞서 말씀드린 것처럼 요양승인이 종료된 시점에서 장해급여 청구를 하게 됩니다.

장애급여의 수급권자는 산재근로자 본인이 됩니다.

다만, 장해보상연금을 받던 중 산재근로자가가 사망하고 장해보상일시금과의 차이가 있을 때에는 그 유족에게 장해보상연금차액일시금을 지급하게 됩니다.

또한 장해보상연금의 수급권자가 사망한 경우, 내국인 수급권자가 국외로 이주하거나 외국인 수급권자가 국내를 떠나게 되어 연금수급권을 포기, 장해상태가 변동되어 장해보상연금지급대상에서 제외되는 경우에는 그 수급권이 소멸하므로 일시금으로 지급하게 됩니다.

질문4.

장해 급수는 어떻게 결정됩니까?

답변.

산재보험법상의 장해등급은 최고 1급부터 최하 14급까지 14단계로 나누어져 있습니다.

이 단계 구분을 기준으로 하여 산재보험법 시행령에서는 신체부위별로 각 종류별로 장해를 구분하여 두고 있습니다.

장해의 구분은 신체의 해부학적인 관점 즉, 눈, 귀, 코, 입, 신경계통 또는 정신, 두부 및 안면부와 경부, 흉복부장기, 체간부 즉, 쇄골, 흉골, 늑골, 견갑골, 골반골, 팔, 다리의 장해로 나누어져 평가됩니다.

과거 장해등급의 평가는 치료병원의 주치의가 판정하여 근로복지공단에 제출하게 되고 이를 심사하여 평가를 받았지만 현재에는 그렇게 하지 않습니다.

요양승인이 끝나면 피재해근로자는 후유장해급여 신청을 위한 장해진단서를 병원에 요청하면 치료병원은 그동안의 각종 검사와 임상기록을 토대로 현재의 환자 상태를 자세하게 기록하여 장해진단서를 발급하면 이를 피재해근로자가 근로복지공단에 제출하면 근로복지공단의 산재장해등급 담당의로부터 해당부위에 대한 장해등급을 판단 받게 됩니다.

질문5.

신체부위별 장해는 어떤 기능의 감소상태를 보게 되나요?

답변.

먼저 눈의 경우에는 결손장해, 시야, 운동, 조절, 시력장해를 평가합니다.

귀의 경우에는 결손장해와 청력장해, 코의 경우에는 결손장해와 호흡장해와 후각기능장해 여부를 평가합니다. 입은 치아장해와 씹거나 말하기 장해 여부로 판단합니다.

특히, 눈, 코, 귀, 입의 경우 손해배상에서 사용되는 맥브라이드식 장해평가방법과 상당한 차이가 있다는 점을 아실 필요가 있습니다. 두부, 안면부, 경부는 흉터 즉, 성형장해를 평가하고요, 신경계는 신경 및 정신장해, 체간부는 변형 및 기능장해 여부, 그리고 팔과 다리는 결손, 변형, 기능, 흉터장해 여부를 각각 판단하여 장해를 평가합니다.

손해배상을 받기 위한 장해진단 방법이 맥브라이드식 장해평가 방법이나, 산업재해보상보험법상 장해평가방법, 장애인카드를 위한 장애인평가방법, 국민연금복지법 상 장애인 평가방법, 그리고 생명보험이나 상해보험의 장해평가방법은 모두 다 다른 방법을 사용하고 있는데 신체부위 중 가장 장해를 평가하기 어려운 부분은 뇌손상으로 인한 부분이 아닌가 생각됩니다.

다른 부위는 그래도 객관적으로 어느정도 입증이 가능한데 뇌손상으로 인한 정신장해 등은 사실 이를 입증하기란 대단히 어렵기 때문입니다.

따라서 이런 뇌손상을 입으신 분들은 치료 초기부터 이런 장해급여를 함께 고려한 치료병원을 잘 선택해야 합니다.    

질문6.

구체적으로 어떤 부분을 고려해야 한다는 건가요?

답변.

뇌출혈 등으로 치료는 한 피재해근로자들의 경우 대부분 한방병원으로 많이들 선호합니다.

그래서 산재의 경우에도 이런 경우 한방병원에서 입원 또는 통원치료를 하는 경우들이 매우 많습니다. 그런데 한방병원에서 요양신청이 모두 끝났다고 가정해 보겠습니다.

이제부터 치료비는 피재해근로자의 본인 부담으로 치료를 해야 합니다. 그런데 장해진단을 받아야 합니다.

그러나 한방병원에서는 장해진단서를 발행할 수가 없습니다. 그래서 어쩔 수 없이 양방병원에서 장해진단서를 위한 치료비는 물론 검사비 등이 소요되는데 문제는 이 비용이 치료비용이라고 하면 영수증으로 처리해서 받을 수도 있지만 그럴 수 없다는 것이고, 실비보험을 가입한 경우에도 치료를 목적으로 한 것이 아니기 때문에 지급받지 못할 가능성이 매우 많습니다.

그러나 사실 더욱 문제는 이제야 장해진단을 발급받으려고 하니 잘 될 수 있겠습니까? 따라서 뇌손상을 입은 분들을 포함해서 한방병원 또는 해당과가 아닌 의원에서 치료를 하는 분들은 상당한 주의가 요청됩니다.

질문7.

중복장해의 경우에는 어떻게 평가를 하게 됩니까?

답변.

장해가 2개 이상인 경우에는 장해등급을 조정하게 됩니다. 예를 들면

- 5급 이상 장해가 2 이상인 경우 : 3개 등급 인상

----> 예) 4급과 5급 장해의 경우 1급

- 8급 이상 장해가 2 이상인 경우 : 2개 등급 인상

----> 예) 4급과 6급 장해의 경우 2급

- 13급 이상 장해가 2 이상인 경우: 1개 등급 인상

----> 예) 6급과 9급 장해의 경우 5급)

질문8.

그렇다면 장해보상금은 어느 정도로 예상할 수 있습니까?

답변.

일률적으로 얼마라고 말할 수는 당연히 없습니다. 왜냐하면 장해등급이 같다고 해도 평균임금이 다르면 금액이 달라지기 때문입니다.

평균임금은 대부분 요양기간 중 휴업급여를 받을 때 이미 계산되어 있는데, 장해보상금은 평균임금에 해당급별 장해보상일수를 곱하여 결정됩니다.

장해보상은 원칙적으로 보상을 받을 사람이 일시금 또는 연금 중 어느 것을 택할 수 있습니다. 그러나 노동력 상실이 100%로 인정되는 1급부터 3급의 중증 장해자는 연금으로 지급받게 되고, 4급부터 7급은 연금과 일시금에서 선택하여 지급 받을 수 있고, 8급부터 14급은 일시금으로 받게 됩니다.

참고로 연금 수급이 결정되시는 분들의 경우에는 반드시 연금으로 선택하실 것을 부탁드리고 싶습니다.

당장 쓸 수 있어 일시금으로 수령을 원하는 분들이 많지만 이자도 높지 않는 지금 현재 좀 힘들더라도 연금으로 수령방식을 선택해 두시면 절대 후회하지 않으시리라는 점 말씀드리고 싶습니다.

질문9.

구체적인 예를 들어 설명해 주시죠.

답변.

하루에 일당 10만원정도를 받는 분이 산재의 사고로 다리의 관절을 다쳐 가장 일반적인 12급의 장해를 입었다고 가정하겠습니다. 이때 12급의 장해는 한 다리의 3대 관절 중 1개 관절의 기능에 장해가 남은 사람이 됩니다. 12급에 해당하는 장해보상일수는 154일이됩니다.

통상 10만원에 대한 평균임금은 약 7만3천원 정도로 평가하게 되는데 여기에 154일을 곱하면 장해보상금이 됩니다. 제가 미리 계산해서 보니까 약 1천1백2십만원 정도가 되는 것으로 계산이 됩니다.

참고로 2018년 일반 보통근로자의 최저 평균임금은 57,135원 정도가 되고 12급을 받게 되면 약 8,798,790원 정도가 됩니다.

빛가람손해사정법인 양해일 대표였습니다.