외상 후 요추의 염좌 및 긴장 등 상병으로 비수술적 척추시술 시행 및 입원한 사례 인정여부

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건강보험심사평가원 공고 제2022-159호

「요양급여비용 심사 지급업무‧처리기준」제4조 제4항 규정에 따라 심사평가원장이 심사기준을 적용함에 있어 명확히 하고자 공고‧운영하고 있는 심사지침을 다음과 같이 제정 공고합니다.

공고 주요 제정내역

1. 제정내역

□ 의료행위

○ 신설 : 10사례

연번	분류	제목	주요 사항
1	제1장 기본진료료	외상 후 요추의 염좌 및 긴장 등 상병으로 비수술적 척추시술 시행 및 입원한 사례 인정여부 (의과 2기관 2사례)	입원일수 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 입원료 청구 사례에 대한 위원회 심사사례 지침화
2	제1장 기본진료료	명치통증 상병으로 증상조절 위해 입원한 사례 인정여부 (한방 1기관 8사례)	입원일수 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 입원료 청구 사례에 대한 위원회 심사사례 지침화

2. 시행일자

○ 2022년 7월 1일 진료분 부터

심사사례지침

신 설
Ⅰ. 행위 / 제1장 기본진료료 / 가-2 입원료
제 목	외상 후 요추의 염좌 및 긴장 등 상병으로 비수술적 척추시술 시행 및 입원한 사례 인정여부 (의과 2기관 2사례)
■ A기관 [선정사유] ○‘척추의 염좌 및 긴장, 배부동통’이 주상병인 비수술 입원명세서 분석 결과, 입원비율 또는 장기입원비율의 이상분포경향이 확인된 기관으로, 관련 상병(S33) 입원일수가 긴 기관임 [청구내역] ※ 별첨 [진료내역] ※ 별첨 [결정사항] ○입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야하며(「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.시행) 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨(「국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]) ○또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함(「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.) ○이 건은 ‘요추의 염좌 및 긴장’ 등 상병으로 통증을 주호소로입원하여4일 입원을시행한건으로 진료내역 등을 참조하여 다음과 같이 결정함 다 음 - -한 달 전 넘어진 이후 발생한 요통을 주호소로 4일 입원 진료후 ‘가2라(3)병원, 정신병원, 한방병원 내 의·치과 2인실 입원료’를청구한 사례임 - 통증 양상이나 정도에 대한 기록은 없으나, 신경차단술 시행 이후 환자의 통증상태를모니터링하며 진통제를 강화하여 투약한 정황이 확인되므로 이에 적극적인 통증 조절을 위한 입원 필요성을 인정하여 청구된 ‘가2라(3) 병원, 정신병원, 한방병원 내 의·치과 2인실 입원료’는인정함 [결정사유] ○해당 사례(여/58세)는 요추의 염좌와 긴장 및 신경뿌리병증을 동반한 추간판 장애 상병으로 4일 입원하였으며경피적경막외강신경성형술(PEN),추간판내고주파열치료술(IDET)및비급여 MRI 시행한 경우로 입원의 타당성에 논의하고자 함 ○내원 당일 시행한 추간판내고주파열치료술(IDET)은 통상 선택적으로 한 레벨 정도 하는시술이나, 해당환자는 2~5 LEVEL을 동시 시행하였으며, 시술 후 계속적으로 통증 호소한기록으로 보아 적합하지 않은 시술로 볼 수 있음 ○해당 시술 및 검사, 경과를 미루어 보았을 때 하지통증 등 신경학적증상의 지속적 관찰 및 치료가 필요한 상태로 판단되어 입원료를 인정함 [관련근거 및 참고문헌] ○국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의적용기준및 방법 ○건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] ○입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행] ○Eric Alper, et al. Hospital discharge and readmission. UpToDate.2020. ○Emergency and acute medical care. Chapter 21 Standardised criteria for hospital admission. March 2018. NICEguideline 94. ○ROMAIN GUILE, et al. Validation of a tool assessing appropriatenessof hospital days in rehabilitation centres. International Journal for Quality in Health Care. 2009. ○척추의 염좌 및 긴장, 배부동통에 대한 입원료 인정기준 (공고 제2021-243호, 시행일: 2021.11.1. 진료분 부터) ○척추외과학. 제4판. 석세일외. 최신의학사. 2017. ○Wall & Melzack's Textbook of Pain, Sixth Edition, McMahon,Stephen B., FMedSci, FSB et al., 2013. ※ 동 심사사례지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사 사례에 한하여, 위원회 심사 시 2022. 7. 1. 진료분 부터 적용함.