의사와 환자, 대화가 필요해

[윤영도근육학교실]

의사와 환자, 대화가 필요해

한겨레21|기사입력 2007-12-04 08:08

[한겨레] 병원 진료를 의미하는 고유명사가 되어버린 ‘1분 진료’, 소통하는 관계는 상상 속에서만 가능한 걸까

▣ 글 박수진 기자jin21@hani.co.kr

▣ 사진 류우종 기자 wjryu@hani.co.kr

“정상이래도 이러네. 나가봐요!” 김진희(26·서울 목동)씨는 지난 9월 서울 압구정동 한 개인병원에서 의사한테 혼나며 쫓겨났던 기억을 떠올리면 지금도 억울하다. 김씨는 봄부터 밥 한 숟갈, 물 한 모금만 먹어도 올챙이처럼 배가 불룩해졌다. 배가 딱딱해져서 누르면 아팠다. 당장 데구루루 구를 만큼 아프진 않았지만 5개월쯤 증상이 지속되니 걱정이 돼서 유명하다는 내과를 수소문해 찾아갔던 터였다.

8분여 만에 10명의 환자가…

잔뜩 걱정한 김씨와 달리 의사는 30초가량 김씨의 증상을 들은 뒤 “검사를 해봐야겠다”며 47만원짜리 종합검진을 권했다. 그날로 예약을 해서 안구·혈액·소변 검사와 내시경 등을 받았다. 일주일 뒤 다시 갔더니 의사는 짧게 “검사 결과는 정상이네요”라고 말했다. 김씨는 “그럼 제가 왜 아픈 거죠?”라고 물었지만 대답 대신 ‘정상인데 귀찮게 구는 환자’ 취급을 당하며 진료실을 나와야 했다. “공짜도 아니고 돈 내고 진료받으면서 내 증상을 묻는데 그런 취급을 당하니 ‘의사에게 당했다’ ‘돈만 날렸다’는 생각만 들어요.”

김씨의 경험은 드문 일이 아니다. 한국에서 병원에 가서 ‘왜 아픈지’ 설명을 듣기 원하는 건 넘치는 기대다. 감기·몸살·위염·식체 등 ‘사소한 병’으로 병원에 가면 30분 기다리고 30초 진료받는 건 당연한 일이다. 아무리 아파도 ‘대수롭지 않다’는 의사의 반응을 참아내야 한다.

11월2일 오후 2시. 경기도 군포시에 위치한 ㅎ병원에서는 8분여 만에 10명의 환자가 썰물 빠지듯이 빠져나갔다. 진료실에 들어간 지 30여 초 만에 진료실 밖으로 나온 최영자(60)씨는 떨떠름한 표정을 지었다. 최씨는 “의사가 증상을 얘기했더니 ‘원래 그런 거다’라며 컴퓨터 자판을 두들기더니 바로 다음 환자를 부르더라고요. 병원에 왜 온 건지…”라며 불만스러워했다. 나흘 전 설사 증세로 병원에 온 최씨는 설사는 멈춘 대신 계속 배가 아팠다. 다시 병원에 왔지만 ‘왜 아픈지’도 모른 채 받은 건 약 처방전뿐이다.

건강보험심사평가원(이하 심평원) 자료를 보면 2007년 7월 현재 하루 동안 서울시에 있는 개인병원 중 내과를 방문하는 환자는 평균 55명이다(이비인후과 59명, 소아과 51명). 이 통계는 환자들이 많이 오는 병원과 별로 오지 않는 병원의 평균치다. 실제 대개의 의사들은 하루에 평균 100여 명의 환자를 보고, 잘된다 싶은 병원은 150명이 넘어간다. 경기도 고양시에서 개인병원을 운영하는 이아무개 전문의는 “하루에 보통 90여 명의 환자를 보는데, 환자들이 특정 시간에 몰려들다 보니 1분 정도로 짧게 진료하는 일이 많다”고 말했다. ‘1분 진료’는 병원 진료를 의미하는 고유명사다.

입원한 환자도 의사에게 말할 기회나 시간이 없는 건 마찬가지다. 한 대학병원에서 근무하는 피부과 레지던트는 “내과처럼 입원환자가 많은 과는 교수님 한 분이 담당하는 환자가 30명인 때도 있다”며 “한 사람당 5분만 말해도 걷는 시간을 포함해 회진 시간이 3시간이 넘어가기 때문에 회진 때도 1~2분 이내로 얘기할 때가 많다”고 말했다. 최근 출간된 <일방통행하는 의사, 쌍방통행을 원하는 환자>(굿인포메이션 펴냄)는 독일 내과의사인 지은이가 ‘회진시 환자들의 대화 양식’을 연구한 내용을 소개한다. 독일의 종합병원 의사들이 회진을 돌 때 환자 1명에게 들이는 시간은 3~4분이다. 그중 환자와 의사 사이의 대화에 사용되는 시간은 40~60초. 대부분의 시간은 의사와 의사의 대화에 쓰였다. 책을 옮긴 백미숙 성균관대 교수(커뮤니케이션)는 “외국의 또 다른 연구를 보면 환자는 자신에게 중요한 질병 정보의 40% 이상을 자신이 참여하지 않는 의사-의사 간 대화에서 추론해야 하는 것으로 나타났다”며 “우리나라는 회진 시간이 더 짧기 때문에 정보를 얻기가 더 힘들다”고 말했다.

의사와 환자의 관계는 계속 이렇게 멀어야 하는 걸까? 자판기에서 버튼을 누르고 커피를 뽑아 먹듯 증상을 말하고 처방전을 받아가는 관계 이상이 될 수는 없을까? ‘나의 아픔’을 함께 공감해주는 의사-환자의 관계는 상상 속에서나 가능한 일일까?

‘가정 통신문’ 쓰는 의사

사람들과 차가 바쁘게 오가는 서울 마포구 홍익대학교 앞. 주말마다 벼룩시장이 열리는 정문 맞은편 놀이터의 모퉁이를 돌면 4층짜리 건물 2층에 ‘제너럴 닥터’라는 간판이 걸려 있다. 병원처럼 꾸민 카페인지, 병원인지 아니면 회사 사무실인지 애매모호한 ‘제목’이다.

11월5일, 간판이 걸려 있는 2층 문을 밀었더니 커피 냄새가 가득 났다. 왼쪽의 너른 공간에는 여느 카페처럼 의자와 테이블이 놓여 있다. 오른쪽 주방을 지나면 하얀 커튼으로 가려진 진료실이 있다. 이곳은 카페이자 병원이다. 병원장 김승범(31·일반의)씨는 “병원에서도 ‘소통’이 가능하다는 걸 보여주고 싶었다”고 말했다. 그가 말하는 ‘소통’은 어떻게 이루어지는 걸까?

김승범씨는 “자세히 듣고, 자세히 설명한다”고 말했다. 이날 만성비염으로 병원을 찾은 임아무개(28)씨. 진료에만 40분이 걸렸다. 증상부터 흡연 여부, 입원 경험, 가족 병력, 최근에 먹는 약 등 질문이 꼼꼼하게 이어졌다. 만성환자의 경우에는 문진보다 진단 시간이 더 길어진다. 왜 병에 걸리는지 알고 생활 속 대처법을 숙지하는 게 중요하기 때문이다. 임씨는 이날 코에 민감한 털옷을 입지 마라, 주변에 먼지가 많이 날리지 않도록 청소를 깨끗이 하라, 민간요법 중 하나인 식염수를 넣을 때에는 흡입하지 말고 적시듯이 갖다대기만 하라는 등의 조언과 생활 습관에 대한 ‘잔소리’를 들었다. 임씨는 “보통 이비인후과에 가면 만성이니 약 처방만 받으면 끝이었는데 의사 선생님이 자기 병처럼 걱정해주니 내 몸이 소중하게 느껴졌고 잘 관리해야겠다는 생각이 들었다”고 말했다.

김승범씨는 진료가 끝나면 늘 두 장의 처방전을 쓴다. 하나는 약국 제출용 처방전이고, 다른 하나는 손으로 일일이 쓴 환자용 처방전이다. 세 끼 식사를 대수롭지 않게 여기는 위염 환자에게는 ‘세 끼 식사가 제일 좋은 약입니다’, 감기 환자라면 ‘약 다 챙겨드시는 것도 중요하지만 약 한 알보다 물 한 잔이 더 효과가 좋습니다’는 식이다. 환자가 자신이 먹는 약을 기억하고, 비약물적 처방도 숙지할 수 있도록 주는 ‘가정통신문’이다.

만성 고혈압 환자인 전상삼(44)씨는 우연히 이곳을 찾았다가 ‘감동 진료’를 받고 생활 습관을 확 바꿨다. “운동과는 거리가 멀었는데, 이틀에 한 번씩 달리기를 하게 됐고요. 술 먹을 때도 안주는 덜 기름진 걸로 먹으려고 노력해요.” 계기가 된 것은 의사가 건네준 처방전에 쓰여 있던 다음의 문구를 보면서다. ‘시간은 흐르고 사람도 변하겠죠. 조금이라도 만족스러워져가는 모습으로 변해가실 수 있기를….’

제도권 병원에서도 중요한 화두로

올 5월에 개원한 뒤 10월까지 ‘제너럴 닥터’를 거쳐간 환자는 모두 200명이다. 잘되는 동네 병원이 하루에 진료하는 환자 수와도 비슷하다. 김씨는 “뜻은 좋지만 생활이 안 되면 이런 시도를 이어가기 힘들다”고 말했다. 김씨가 카페와 병원을 함께 하는 이유도 이 때문이다. 현행 행위별 수가제도상으로는 환자 1명을 진료할 때 의사가 올리는 수익은 평균 1만원(개인 부담+국민건강보험공단 부담)이다. 병원마다 다르지만 간호사 2명을 고용한 개인병원의 한 달 운영비는 의사 소득을 빼도 통상 600만~700만원에 이른다. 이런 상황을 고려해 심평원은 의사 1명이 하루에 보는 적정 환자 수를 75명으로 정하고 있다. 그러나 ‘제너럴 닥터’는 환자 1명당 평균 진료 시간이 30분이어서 하루에 볼 수 있는 환자는 최대 30명이다. 진료만으로는 수익을 내기 힘든 구조다. 김씨는 환자를 충분히 보되 카페를 통해 나는 이익을 병원 운용에 사용하며 ‘선순환 수익 구조’를 만든다고 말했다.

간혹 주변 의사들은 이런 김씨의 시도에 의혹의 시선을 보내기도 한다. “원래 돈이 많은 것 아니야?” 또는 “‘카페’ 수입으로 충당하는 의료 행위는 완벽한 의료 행위라고 할 수 없다”는 것이다. 김씨는 “카페와 병원은 둘 다 기다림의 장소이고, 그 기다림의 의미를 결합한 새로운 실험을 나는 이렇게 현실화한 것이다”라며 “현재의 의료 수가 제도에서 ‘대화’가 불가능하다면 다양한 실험을 통해 환자와 의사가 소통할 수 있는 길을 열어야 하지 않을까”라고 반문했다.

제도권 병원 안에서도 ‘소통’은 점점 중요한 화두가 되고 있다. ‘소통’과 ‘대화’가 결여돼 생기는 환자-의사 간 불신이 임계점을 넘어섰다는 판단이 여기저기서 나오기 때문이다. 의료소송은 이를 보여주는 대표적인 징후 중 하나이다.

9개 국립대병원의 의료사고 소송 건수는 2003년부터 매년 증가 추세에 있다. 현재 이들 병원은 모두 191건의 의료사고로 소송 중이다. 서울대병원만 보면 2003년 5건이었던 것이 2004년 14건, 2005년 18건 등으로 부쩍 늘었다. 유형준 한림대 의대 교수(내분비학)는 “의료 분쟁 증가, 인터넷을 포함한 다양한 경로를 통한 의료 정보의 개방, 일반 대중의 의료권에 대한 기대치 상승 등 의료 분야를 둘러싼 다양한 환경 변화로 환자-의사 간 대화가 중요하다는 인식이 급격히 커지고 있다”고 말했다.

한강성심병원에서 15년간 진료해온 유 교수는 지난해 병원 홈페이지에서 두 차례 항의성 글을 접했다. “환자가 들어갔는데 의사가 눈도 마주치지 않았고, 인사도 하지 않았다”는 내용이었다. 유 교수는 “몰아치는 환자들을 대하다 보니 그럴 수밖에 없었는데, 글들을 보고 반성을 많이 했다”고 말했다. 유 교수는 지난해 9월 의료 현장에서 소통의 중요성에 공감하는 의사, 간호사, 인문학자들을 모아 대한의료커뮤니케이션 학회를 만들었다.

당뇨병 전문가인 유 교수는 지금은 아무리 바빠도 직접 환자들 혈압을 잰다고 한다. 그렇게 하면 환자와 저절로 접촉하게 되므로 눈을 맞추며 인사를 할 수 있고 환자들도 의사가 직접 혈압을 재니 자신에게 신경을 쓴다는 느낌을 받기 때문에, 짧은 시간에도 의사와 환자 사이에 친밀감이 생기고 신뢰가 형성된다는 것이 유 교수의 지론이다. 그는 “현재의 의료 수가 체계 안에서 의사들은 아무리 마음이 있어도 환자 1명당 3분 이상 진료하기는 힘들다”고 말했다. 대한의료커뮤니케이션 학회에서는 대신 3분의 시간이라도 환자를 성의껏 볼 수 있는 방법을 연구해서 알리고 있다.

의과대학들도 의료커뮤니케이션 과목을 신설 중이다. 2010년부터는 의사 선발 국가고시에 ‘의료 면담’ 실습 과목이 추가된다. 현재 가톨릭대 의대, 고려대 의대, 경희대 치과대학, 연세대 의대 등 5~6개 대학이 관련 과목을 개설하고 있다. 지난해부터 ‘의료 면담’ 수업을 시작한 연세대는 역할극을 활용한다. 학생들이 환자와 의사로 나뉘어 역할을 하면 이를 캠코더로 찍은 뒤 나중에 같이 화면을 보면서 문제점을 파악하는 방식이다. 전우택 연세대 교수(정신과)는 “의사들이 소통의 중요성을 피부로 느끼려면 ‘환자 경험’만 한 것이 없다”고 말했다. 고려대 의대는 2005년부터 ‘의료 대화’ ‘의사 소통 기법’ 두 과목을 신설했다.

의사 소통은 환자 치료에도 큰 영향을 끼친다. 의사와 환자가 소통이 잘될수록 진단의 정확성이 높아지고 의료 소송은 감소하며, 환자가 치료 과정에 적극적으로 참여하는 동기를 부여받아 치료율이 높아진다는 것은 의료계의 정설이다.

잔소리도 의사의 중요한 일

김대현 계명대 교수 (가정의학)도 진료 과정에서 소통의 중요성을 강조한다. 편두통·소화불량으로 찾아오는 40~50대 주부 환자들이 대표적이다. 두통의 원인이 ‘갱년기 우울증’ 같은 감정적 요인일 경우가 많다. 이들을 진료할 때 “우울하거나 속상한 일이 없느냐” “남편은 어떤가”라고 묻기만 해도 주르륵 눈물을 흘린다고 한다. 김 교수는 “‘아픈 증상’에만 치중하는 진료를 하면 그 증상을 가져오는 감정적 요인을 놓쳐 때론 엉뚱한 약을 처방하게 된다”라며 “진료에서 환자의 통증을 유발하는 정확한 요인을 알려면 충분하고 효율적인 대화가 필요하다”고 말했다.

당뇨병, 고혈압 등 만성 질환자들일수록 ‘대화’는 의사와의 신뢰를 형성해 치료 의지를 높일 수 있다. 이현석 현대중앙의원 원장은 “만성 질환자들은 식습관과 생활 습관 개선이 중요하기 때문에 ‘잔소리’하는 것도 의사의 중요한 일”이라고 말했다. 버터, 우유, 치즈 등 유제품을 유독 좋아하는 이아무개(74)씨는 의사의 이어지는 설명으로 유제품을 완전히 끊었다. 협심증이었지만, 변화된 식습관으로 그의 치료 경과는 매우 좋다고 한다.

‘잔소리하는 의사’ ‘음주 습관, 식습관을 상담하는 의사’는 아직 낯설다. 시시콜콜 생활 습관을 따져묻는 기나긴 진료도 익숙하지 않다. 3분이라도 제대로 진료하자는 의사들의 노력과 30분 동안 환자와 공감하는 진료를 하겠다는 한 의사의 실험은 이제 막 첫발을 뗐다. 이 발걸음이 모이면, 이제 병원도 갈 만한 곳이라고 말하는 사람이 늘지 않을까.

소통하는 3분을 위해

의사는 환자의 첫말 가로막지 말고, 환자는 축소·과장 말아야

30분을 진료할 수 없다면 3분이라도 최대한 효율적으로 진료하자는 것이 의료 커뮤니케이션 전문가들의 조언이다. ‘소통이 있는 3분’을 위해 의사들은 어떻게 말해야 할까. “짧은 시간에 고개를 끄덕이고, 눈길을 맞추고 말을 반복해 최대한 신뢰관계를 형성하는 것”이 우선이다.

① 진료할 때

-환자의 첫말은 1분을 넘지 않는다. 첫말을 가로막지 않고 끝까지 잘 들어주면 신뢰관계가 형성되고 바른 진단을 할 수 있는 밑거름이 된다.

-진료실에 들어오는 환자와 반드시 눈을 맞춘다.

-“무엇이 불편하십니까?” “증상이 어떤지 말해줄 수 있습니까?” 등 아픈 곳을 특정하지 않는 개방형 질문을 사용한다.

-이야기 도중 공감을 표시하기 위해 고개를 끄덕이고, 말을 반복해준다.

-제일 마지막에 불편한 게 없는지 물어본다. 환자가 마음에 담아두고 있는 것은 마지막에 나올 수 있다.

② 병명을 진단할 때

-“이럴 경우에는 당황들 하시죠” “당황스럽겠지만, 놀랍겠지만” 같은 정서적 지지 발언을 한다.

-전문용어 대신 환자가 이해할 수 있는 쉬운 말을 사용한다.

③ 회진할 때

-환자의 질문에 대한 대답을 회진에 동행하는 간호사·인턴·레지던트에게 하는 지시말과 섞으면 안 된다.

-회진 시작 인사도 중요하지만 끝날 때 작별 인사를 해야 한다. 말하는 의사는 끝을 알지만 환자는 언제 끝날지 모르기 때문에 의사가 갑자기 돌아서면 의사에 대해 좋지 않은 감정을 가질 수 있다.

-환자의 질문에 대해 ‘사람들은, 우리는’ 같은 다수를 뜻하는 주어 대신 ‘저는’이라는 1인칭 단수 주어를 사용한다. 책임 소재를 분명히 해 환자에게 신뢰감을 줄 수 있다.

그렇다면 환자는 어떻게 말해야 할까. 의료 커뮤니케이션 전문가들은 △처음 증상을 말할 때 증상을 축소하거나 과장하지 말고 정확하게 이야기할 것 △우울·불안 같은 감정의 변화도 진단의 중요한 단서이니 빠뜨리지 말 것 △여러 병원을 다니는 것보다 한 군데 병원을 지속적으로 갈 것 등을 권했다.

도움말: 김대현 계명대 교수(가정의학 전문의), 백미숙 성균관대 교수(커뮤니케이션)

[mulan]

이 글을 읽으면서 예전에 봤던 "패치 아담스"라는 영화가 생각 났어요^^