스크랩 마취제로 잠깐 재운다더니…영원히 잠든 충치치료받던 4살 여아

[눈부신그대]

어린이 전문 치과에서 충치 치료를 받던 4살 어린이가 돌연 숨지는 사고가 발생했습니다. 진료 기록에는 무려 4종류의 마취제를 투약한 것으로 돼 있습니다.

윤설영 기자의 단독 보도입니다.

지난달 서울 강북 동대문구의 한 어린이 치과.

4살 어린이가 갑자기 심장이 멈췄습니다.

곧바로 종합병원으로 옮겼으나 사흘 만에 숨졌습니다.

사고 당시 어린이는 충치 신경치료를 위한 수면 마취 상태였습니다.

[피해 어린이 엄마 : 수면 치료는 크게 부작용은 얘기하지 않고 잠깐 잠을 재우는 거라고 졸려 할 수도 있고 깰 수도 있는 거라고 했거든요.]

가족이 의료기록을 확인한 결과 투여된 마취제는 무려 4종류.

진정제인 포크랄 과 유시락스가 각각 15cc와 5cc.

국소마취제인 리도카인은 앰플 3개, 수면유도제로 알려진 미다졸람도 투약 된 것으로 돼 있습니다.

성인에게 사용할 때도 주의가 요구되는 약품들입니다.

[홍성진/대한마취과학회 윤리 법제이사 : 알고서 그렇게 했다면 이해가 가지 않는 부분이라고 생각됩니다. (리도카인이) 혈관으로 많이 흡수되서 혈중농도가 올라가서 같은 작용을 일으켰다면 국소마취제의 심독성 때문에 심장마비가 올 수 있죠.]

하지만 담당 치과의사는 적절한 처치를 했으며 자신도 사인을 몰라 답답하다는 입장입니다.

투약 내역에 대해선 보험 청구 과정에서 진료기록에 그렇게 작성했을 뿐, 실제 사용한 마취제의 양은 그보다 훨씬 적다는 겁니다.

어린이 치과는 최근 10년 사이 크게 늘었습니다.

공포감을 없애기 위해 거리낌 없이 수면 치료를 권하기도 합니다.

[OOO 어린이 치과 : (몸무게가) 10㎏이상부터 (가능합니다.) 킬로수로 하거든요. 낮잠 자는 거랑 똑같고요. 부작용은 용량이나 용법을 안전하게 잘 지켜주면 문제는 없거든요.]

하지만 어린이는 체구가 작고 반응도 빨라 마취제 사용에 특히 주의해야 한다고 전문의들은 경고합니다.

실제 어린이 마취 수술에서 심정지로 인한 사망은 1만 명에 20명꼴.

마취제 과다 투여가 주요 원인으로 꼽힙니다.

경찰은 유족의 고소에 따라 담당 치과 의사를 과실치사 혐의로 입건해 조사하고 있습니다.

하지만 의사는 "유족이 투약 용량을 오해한 것이지 과실은 없었다"고 주장하고 있습니다.

의료계는 어린이 치과의 마취제 사용 실태를 조사하는 방안을 검토하고 있습니다.

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치과 치료받던 4살 어린이 사망…경찰 수사 나서

 이후민 기자

입력 2012.09.11 23:00:21| 최종수정 2012.09.11 23:00:21

 

 

(서울=뉴스1) 이후민 기자= 서울 수서경찰서는 치과에서 수면 마취를 하고 충치 치료를 받던 4세 어린이가 돌연 숨진 데 대해 유족이 담당 의사 A씨를 업무상 과실치사 혐의로 고소해 수사에 나섰다고 11일 밝혔다.

경찰에 따르면 지난 7월 서울 동대문의 한 어린이 전문 치과에서 충치 치료를 받던 B양(4)의 심장이 갑자기 멈춰 인근 종합병원으로 옮겼으나 숨졌다. 사고 당시 신경치료를 위한 수면 마취 상태였다.

유족 측은 의료기록을 토대로 마취제 과다 투여로 인한 의료 사고라고 주장하고 있는 것으로 알려졌다.

경찰은 의사 A씨를 상대로 정확한 경위를 조사할 계획이다

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http://bbs3.agora.media.daum.net/gaia/do/story/read?bbsId=S103&articleId=205206&issueArticleId=&issueBbsId=I001

4살 꼬마숙녀 명원이, 치과치료 받다 끝내 하늘나라 갔어요.

마취제 과다 투약으로 충치 수면치료 중 심정지가 와서

한시간 반가량 심폐소생술을 받고 기적적으로 심장이 다시 뛰어

사흘동안 코마상태로 있었지만,

끝내 하늘나라로 간 4살 꼬마숙녀 명원이 이모입니다.

의사는 보호자에게 수면치료에 사용되는 마취제의 부작용이나 위험성에 대한 설명도 하지 않았습니다.

호흡곤란이나 심정지가 발생할 수 있다고 했다면 하나밖에 없는 어린 딸에게 어찌 수면마취를 받게 했겠습니까.

정말 부작용은 없는지 물어보는 엄마에게

의사는 마취가 깨면 조금 졸려할 수 있으니 푹 재우라는 말만 하였습니다.

또한 본인이 쓴 의료기록을 보며 이정도면 적정한 용량을 사용한거라며 얘기해놓고선,

이제와서는 진료기록과 다르게

실제 사용량은 그보다 적었다고, 유족들이 오해하고 있다고 번복하고 있습니다.

그럼 사건당일(7월 27일) 이후 이틀이나 지난 7월29일 본인이 추가로 기재한 진료기록에는

왜 자세히 구구절절히 사용량과 응급실 이동시간까지 적어놓았을까요.

(명원이는 7월 30일에 소천했습니다..)

뉴스 기자와의 인터뷰를 보니 보험급여 때문에 용량을 늘려 적었다는데..

12년동안이나 서울에서 소아치과의사로서 진료해왔다는 사람이

얼마 안되는 앰플값을 보험급여로 더 받으려 허위로 기재한다는게

말이 되는 소리인지요.

자기는 차라리 의료기록 위조로 가고싶겠지만, 저희에게는 더욱 분노를 낳게 하고,

상식을 넘어서는 발뺌일 뿐입니다.

객관적인 의료기록과 유족들과 관련 의사들에게 본인이 설명한 내용이 모두 증거로 남아 있습니다.

치과에서 1차 이동한 응급실 병원 기록, 2차로 간 소아중환자실 기록에도

치과진료시 포크랄 15cc. 유시락스 5cc, 리도카인(3M사) 3앰플, 미다졸람 나잘 스프레이.

모두 4종의 마취제를 사용했다고 본인이 의사들에게 설명했다고 기록되어 있습니다.

그중 미다졸람은 보호자에게 사전동의를 구하지 않은 마취제이고,

의무기록사본을 떼보기 전까지 유족들은 알지도 못한 부분입니다.

거기다 장례식에 와서 투약한 마취제와 용량을 자필로 적어 놓은 기록도 남아 있습니다.

12.5kg의 작은 아이에게 저 위의 용량은 하루 허용치를 초과하는 치사량의 수준입니다.

아래 기사의 마취전문의도 이해할 수 없다고 하는 것처럼,

저희도 도저히 의사의 의료행위를 이해할 수 없습니다.

그럼에도 자신은 정량을 투약했고, 사인을 알 수없어 답답하다고 말하는 의사.

첫 딸, 첫 손녀, 첫 조카로 너무나 예쁘고 사랑스러웠던 우리 명원이의 존재를

그저 유감으로, 도의적 책임으로, 아이의 체질적 문제로 주장하며 회피하려고만 하는 의사.

치사량 수준의 과다용량을 쓰고서 아이의 체질을 탓하는 것은 어떤 논리인지요.

제대로된 사과와 반성을 받아도 못할 망정 죽지 못해 살아가야 하는 유족들에게 이 무슨 못할 짓입니까.

그런데도 한없이, 끝없이, 그리고 반복적으로 의학지식에 있어 부족한 유족들을 기만하고 있으니

이제는 소송으로 죄를 물으려 합니다.

하필이면 명원이가 왜 우리 병원에 왔을까 라고 말하던 그 의사에게

의료 윤리, 환자의 이익만을 우선시 한다는 히포크라테스의 정신은 찾아볼 수 없습니다.

더 무서운 것은 계속 정상진료를 하고 있고,

마취제 투약량에 대해 의문을 제기했던 응급실 의사에게

자신은 의례적으로 늘 그렇게 사용해왔다고 한 것입니다.

의료행위 자체에 대한 신뢰를 깨트리는 몰지각한 의사의 위험불감증.

설명의무의 불이행, 그리고 사건 이후 추가 기재된 진료기록지 등..

수면치료는 소아의 경우 요즘 보편적으로 널리 사용되고 있는 충치치료의 한 방법입니다.

그러니 더욱 그 관련법안이 세밀이 조정되어

앞으로 이런일이 다시 다른 아이에게 일어나지 않도록 많은 것이 바꿔지길 간절히 바라는 마음입니다.

모두들 눈여겨 관심가져 주시고 이후 많은 언론을 통해 보다 구체적으로 알려지길 바랍니다.

아래 영상을 보시면 사고나기 바로 전날 밤 해맑게 놀고 있는 명원이의 모습이 잠시 나옵니다.

얼마나 이쁜 아이인지 영상 봐주시고 널리널리 퍼뜨려 알려주세요.

마중나오던 아이의 기억 때문에 횡단보도만 봐도 울음이 쏟아지는 외할머니.

다이어리를 보다 곳곳에 그려놓은 그림 때문에 설움에 복받치는 이모.

그리고 죽지 못해 산송장처럼, 그저 하루하루 버티고 있는 엄마 아빠.

아이가 있던 방안의 냄새를 보존한다고 방문도 닫아놓고 살고 있는 가엾는 우리 언니...

제 손으로 처음 떠 준 예쁜 뜨개옷은 결국 명원이의 수의가 되고 말았네요..

사진으로만 남은 아이의 모습에서 원통한 눈물만 흘릴 뿐입니다.

정말 가슴이 터지고 미어지도록 보고싶고,

한번만 만져보고, 껴안고, 볼을 부비고..작은 이마에 입을 맞추어 주고 싶습니다.

그러나 영원이 돌아올 수 없는 우리 명원이..

명원이의 죽음이 헛되지 않고 나쁜 어른들의 사회에 맑고 순수한 경종이 되길,

아무쪼록 의료법 기준 및 형사 처벌 법조항에 대한 선진적인 개정이 이루어지길 바랍니다다.

인터넷 중앙일보 기사

http://joongang.joinsmsn.com/article/aid/2012/09/12/8932085.html?cloc=olink|article|default

SBS 9월 12일 모닝와이드 영상

http://youtu.be/6GB2_prvjsQ

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포크랄, 유시락스,미다졸람,리도카인.
12.5kg 작고 여린 몸에 쓰인 마취약들입니다.
아산화질소(웃음가스) 까지 쓴거같구요.
영원히 재우려고 그랬을까요..도대체 왜..
1시간 수면치료에 저 많은 약들이 몸무게 적정량의 몇배에서 열배넘게까지 쓰였습니다.
우리 아이는 호흡정지. 심정지가 와서..
하늘나라로 갔습니다.
많은 어머님들 관심가져주시고..
주변에 많이 알려주세요...

[출처] 치과 치료 사망..명원이 사고가 뉴스에 나옵니다. (맘스홀릭 베이비(임신,육아)) |작성자 dewywing

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미다졸람 익숙한 약물이름이 나와서 생각해보니

전에 호산산부인과 우유주사 의사가 미다졸람이랑 여러가지 섞어서

칵테일 주사를 투입한 20대 여성이 한강변에서 본인의 승용차에서 사망한채 발견된 사건에도

나온 약물입니다. 어른들에게도 굉장히 치명적인 약물은 4살아이에게 투입했습니다.

http://cafe.daum.net/sunatrue  나현아 사랑해 그리고 미안해 카페에서 

나현아 아줌마 아이랑 같이 놀아줄래 라는 게시물에서 

4살 꼬마숙녀 명원이엄마가 쓴글을 보고 알게 되서 가져왔습니다.

같이 슬퍼하고 분노해 달라는 명원이 엄마의 글이 있었습니다.

두 아이의 일 다 모르는 사건들이였는데 나현이, 명원이 슬픔에 귀기울여주세요.

아무것도 모르는 아이들이 유치원에서 아동학대받고 어두운 지하에서 남겨져 심장마비,

치과에서 수면마취받다 죽었습니다.

여전히 아이가 수면마취로 죽은 치과는 영업도 하고 있으며

수면마취도 하고  있다고 합니다.

아이들의 죽음은 연약하고 상황에 무방비이기에 마음이 더 아픕니다.

[정의롭게 살자]

슬픈 일이네요! 힘내세요
주변에 많이 알릴게요!

[무지개7]

살인을 해놓고 뻔뻔한것 아닙니까.. 너무 슬프네요

[목인석심]

이 나라 정말로 의료사고 문제 많습니다.

[월드비전]

아정말 부모심정찢어질텐데

[캔디고고]

저 오늘 5살아들 치과치료 받고왔는데ㅠ 여러개 한꺼번에 지들 편하게 하려고 마취하는듯해여 애기들이라 울고 버둥거리니까ㅠ 울애도 붙잡고햇는데 애힘들다고 한번에 한개씩만 하더라구여 넘 안타까워여ㅠ

[캠프원]

정말 안타까운일이...부모님이 얼마나 힘드실까요. 힘내시기 바랍니다.