스크랩 교통사고 피해자의 병원치료비 중 선택진료비에 대한 보상 여부

[바다가고향이란다]

1. 선택진료비의 법적 근거

가. 의료법 제37조의 2에서 "환자나 그 보호자는 치료받고자 하는 의사를 선택하여 진료를 요청할 수 있다"고 규정하면서 일정한 요건을 갖춘 의료기관에서는 선택진료에 따른 추가 비용(선택진료비)을 받을 수 있다고 해 놓았습니다.

나. 선택진료비는 과거 "특진비" 또는 "지정진료비"로 불리어 오던 것인데 2000. 1.에 신설된 의료법 제37조의 2에 의해 "선택진료비"로 이름이 정해졌으며 선택진료를 할 수 있는 의사나 선택진료비용에 관하여는 보건복지부령에 따르도록 했습니다.

다. 보건복지부는 2000. 9. 5. "선택진료에 관한 규칙"을 제정·공포하여 그날부터 선택진료비가 법적으로 근거를 갖게 되었습니다.

2. 선택진료비를 받을 수 있는 의사

가. 선택진료비를 징수하고 있는 병원은 현실적으로 대학병원이나 3차 진료기관에 국한된다고 생각해도 무관할 것입니다. 준종합병원이라고 불리우는 곳에서는 선택진료비를 징수하는 경우가 거의 없습니다.
나. 대학병원 등에서는 병원장이 일정한 자격을 갖춘 의사중 80% 이내에서 선택진료비를 받을 수 있는 의사들을 지정할 수 있습니다.
다. 일정한 자격을 갖춘 의사란

1) 면허취득한 후 15년이 경과된 치과의사나 한의사
2) 전문의 자격을 딴 후 10년이 경과한 의사
3) 대학병원 또는 대학부속 한방병원의 조교수 이상인 의사

3. 선택진료비의 범위

가. 각 병원장은 다음의 범위 이내에서 선택진료비를 정하도록 규정하고 있는데 실질적으로는 상한선을 모두 받는 것이 일반적입니다.
나. 각 항목별 선택진료비의 상한선을 살펴본다면 다음과 같습니다.

1) 외래특진 : 외래진찰료의 55%

2) 회진특진 : 입원료의 20%

3) 검사 : 해당 수가의 50%

4) 마취 : 해당수가의 100%

5) 영상진단 및 방사선치료 : 해당 영상진료비의 25% (단, 방사선치료비는 50%, 방사선 혈관촬영비는 100% )

6) 처치, 수술 : 해당 수가의 100%

7) 정신요법 : 해당 수가의 50% (단, 심층분석비는 100%)

8) 침, 구 및 부황 : 해당 수가의 100%

4. 일반적인 선택진료신청서 양식

가. 환자의 인적사항

나. 선택진료내용
이 부분에서 진료과목과 선택의사를 써넣게 됩니다. 선택진료할 내용은

1) 진찰, 처치, 수술, 의학관리
2) 검사
3) 영상진단
4) 방사선치료
5) 마취
6) 정신요법
등으로 구분되어 있습니다.
다. 신청서의 제일 아래쪽에는 다음과 같은 안내문이 인쇄되어 있습니다.

1) 환자 또는 그 보호자가 추가 비용을 징수할 수 있는 선택진료를 담당하는 의사를 선택할 경우의 추가 비용은 전액 본인이 부담합니다. 다만 추가 비용을 징수할 수 있는 선택진료를 담당하는 의사가 아닌 의사를 선택할 경우에는 추가 비용을 부담하지 아니합니다. (---> 쉽게 말하여 일반진료 담담의사를 선택할 경우엔 추가비용을 내지 않는다는 말)

2) 환자 또는 그 보호자는 선택진료를 변경 또는 해지할 수 있습니다.

3) 추가 비용을 징수할 수 있는 선택진료의 항목과 추가 비용은 선택진료에 관한 규칙 제6조의 규정에 의하여 선택진료 의료기관의 장이 정하여 게시 또는 비치한 것에 의합니다.
라. 병원에 따라 선택진료신청서 용지에 "상급병실사용신청서"를 함께 만들어 놓은 곳도 있습니다.

그 양식을 살펴보면
"(  )인실, 차액 000원" 을 기재하고
그 아래에는
"위와 같은 상급병실을 사용할 것을 신청하며 입원료 차액은 본인이 전액 부담하겠습니다." 라는 내용이 인쇄되어 있습니다.

5. 선택진료비에 대한 설명

1) 환자나 보호자가 입원수속 밟을 때 선택진료를 신청할 수 있다는 신청서를 교부하는데 병원에 따라 입원약정서에 선택진료신청서가 함께 붙어 있는 경우도 있습니다.

2) 입원수속서류를 쓸 때 병원에 비치된 양식을 그대로 베껴쓰는 경우가 대부분인데 일반인들은 선택진료신청서 샘플을 그대로 베껴쓸 뿐 선택진료의 의미가 무엇인지 모르는 사람도 많습니다.

3) 몇몇 사람들은 선택진료와 일반진료의 차이점을 물어보기도 하지만 대부분의 경우 "일반진료는 경력이 짧은 의사나 또는 레지던트들에게 진료받게 될 것이기에 믿을 수 없다"는 생각을 하게 되므로 거의 대부분 션택진료를 신청하게 됩니다.

4) 한편 진찰, 처치, 수술 등에만 선택할 수 있음에도 불구하고 병원에 비치된 샘플에는 검사나 마취, 방사선, 치료 등 모든 항목에 대해 선택의사를 기입해야 하는 것처럼 되어 있어 일반인들은 불필요한 항목에 대해서도 선택진료신청을 하는 것이 보통입니다.

5) 항상 그런 것은 아니지만 대부분의 병원에서는 각 과별로 선택진료비를 받을 수 있는 의사들을 나열해 놓고 그 옆에 그 의사의 전공분야를 표시해 주어 결국 자기 상황에 맞는 의사를 한사람만 강요하는 결과가 되는 경우도 많습니다. 달리 말한다면 실질적으로는 선택의 여지없이 정해진 1인의 의사를 선택진료신청서에 표시만 하는 경우가 많은 듯합니다.

6. 교통사고와 선택진료비

1) 교통사고 피해자가 대학병원이나 3차 진료기관으로 실려가 입원하게 될 경우 위와 똑같은 이유에서 거의 대부분이 선택진료를 신청하게 됩니다.

2) 병원에서는 선택진료비는 본인 부담이라고만 얘기해 주어 환자는 "내가 잘못한 것 없이 사고당한 것도 억울한데 치료비도 내 돈으로 내야하느냐?"는 억울한 생각이 들지만 그래도 레지던트들이나 전문의 자격을 딴지 몇 년 안되는 햇병아리 의사들에게 몸을 맡기자니 뭔가 불안하여 하는 수 없이 선택진료를 신청하는 것이 대부분입니다.

3) 그렇다면 거의 반강제적으로 신청하게 되는 선택진료비를 언제나 교통사고 피해자가 부담해야만 하는 것일까요?

4) 병원에서는 선택진료비는 환자부담이라고만 설명해 주고 보험회사의 보상직원도 선택진료비는 보험처리 되지 않고 본인이 부담해야 한다고 설명해줄 뿐입니다.

7. 자동차보험으로 처리되지 않는 진료비

가. 자동차보험 진료수가 (= 자보수가)는 건설교통부장관이 고시하는 "자동차보험진료수가 기준"에 의하도록 되어 있습니다.
나. 자동차보험진료수가에 관한 기준 제5조 제2항에서는 자동차보험으로 처리되지 않는 진료비의 범위를 규정하고 있는데 그 내용은 다음과 같습니다.

1) 명백히 당해 자동차사고와 인과관계가 없는 상병에 대한 진료비
다만 당해 자동차사고당시에는 증상이 없었으나 환자에게 고의 또는 중대한 과실이 없으며 의료기관 또한 고의 또는 과실없이 진료중에 발생한 증상(합병증)에 대한 진료비는 그러하지 아니하다

2) 당해 자동차사고가 있기전에 이미 가지고 있던 증상(기왕증)에 대한 진료비
다만 기왕증이라 하여도 당해 자동차사고로 인하여 악화된 경우에는 그 악화로 인하여 발생된 추가 진료비는 그러하지 아니하다

3) 교통사고환자가 의료법 제37조의 제2의 규정에 의한 선택진료에 관한 규칙에 의하여 선택진료를 받은 경우에 산정하는 선택진료비
다만 당해 환자의 상태 또는 상병이 선택진료가 불가피한 경우 (동규칙 제4조의 규정에 의한 선택진료를 담당하는 의사로서의 자격을 갖춘 전문의가 아니면 적정한 진료가 곤란한 경우 = 즉 일반진료 담당 의사에게 맡기면 제대로 치료받을 수 없는 경우...를 말한다)에는 그러하지 아니하다

4) 교통사고 환자의 요구에 의하여 상급병실을 사용하였거나 치료 이외의 목적의 진료를 행한 경우에 일반 병실료와의 차액 및 치료 이외의 목적의 진료로 인한 비용
다만 보험업법에 의하여 인가된 자동차보험약관 또는 심의회가 정하는 기준에 의하여 부득이 상급병실을 사용 또는 치료목적 이외의 진료비로 인정된 경우에는 그러하지 아니하다

5) 교통사고 환자가 제16조 제1항의 규정에 의한 의료기관의 퇴원 또는 전원지시에 불응하는 경우에 그 지시일의 다음날부터 그 의료기관에서 입원함으로 인하여 증가된 진료비
이 경우 통원치료 또는 다른 의료기관으로 전원하는 경우에도 필요한 진료항목에 대한 진료비는 이에 산입하지 아니한다

8. 선택진료비를 조금 더 자세히 살펴보면

1) 선택진료비는 원칙적으로 자동차보험처리 되지 않습니다.
하지만 언제나 본인이 부담해야 하는 것은 아니고 선택진료를 담당할 수 있는 의사(전문의 자격을 딴지 10년이상 된 의사, 대학병원급의 조교수 이상)가 진료해야만 제대로 치료될 수 있는 경우라면 그 선택진료비는 자동차보험으로 처리되도록 규정하고 있습니다.

2) 그럼에도 불구하고 병원이나 보험회사 직원중 어느 누구도 그와 같은 예외조항이 있다는 것을 설명해주지 않습니다.

3) 중요한 수술이거나 필름의 판독에 고도의 전문기술이 필요한 경우와 같이 경력이 오래된 의사가 봐야만 할 경우 또는 경험이 부족한 젊은 의사들에게 맡겨두기에는 위험성이 따를 수 있는 경우 등에 해당될 때는 선택진료했던 의사가 선택진료가 불가피했었다는 점에 대한 소견서를 작성해 주면 그것을 토대로 자동차보험처리 할 수 있습니다.

4) 대부분의 경우 그와 같은 소견서가 있다는 것을 몰라 선택진료비를 환자 본인이 부담하는 경우가 보통인데 환자가 선택진료의 불가피성에 대한 소견서를 써달라고 하면 원무과 직원이 담당교수로부터 소견서를 받아주고 그와 같이 선택진료가 불가피했었다는 소견서가 발급되면 그 선택진료비는 보험회사에 청구해야 하며 본인에게 부담시킬 경우에는 2,000만원 이하의 과태료에 처해집니다.

9. 소견서를 잘 써주는지

1) 자동차보험 진료수가기준에서는 선택진료가 불가피한 경우에는 선택진료한 의사의 소견서에 의해 선택진료비를 보험처리 하도록 규정하고 있음에도 불구하고 실질적으로는 그와 같은 선택진료의 불가피성에 대한 소견서를 잘 안 써주려고 합니다.

2) 그 이유는 "과연 선택진료가 불가피했었느냐?"의 점에 대해 병원과 보험회사 사이에 다툼이 생기면 보험회사에서는 선택진료비를 지급하지 않고 자동차보험진료수가 분쟁심의 위원회에 선택진료가 불가피했었는지, 그로 인해 선택진료비를 보험회사가 지급해야 하는 것인지 등에 관한 분쟁의 조정신청을 하게 됩니다.

3) 그와 같은 분쟁이 생길 경우 자동차보험진료수가 분쟁심의회에서는 비록 대학병원에서 선택진료 불가피에 대한 소견서가 있더라도 그 내용을 그대로 받아주지 않고 상당 부분에 대해 "불가피하지 않았던 선택진료"였다고 판정내리는 경우가 많습니다.

4) 그럴 경우 대학병원은 선택진료비를 지급받기 위해서는 심의회의 조정결정을 받은 후 30일 이내에 민사소송을 걸어야 하는데 그 소송을 한다는 것은 상당히 귀찮은 일이겠지 요.

5) 그러므로 대학병원에서 선택진료비에 관련된 소견서를 써주고도 자동차보험회사로부터 진료비를 받지 못하게 되는 경우도 생길 수 있고 그 경우 다시 환자에게 선택진료비를 내라고 할 수도 없는 진퇴양난에 놓이는 경우가 많아 가능한 한 선택진료비와 관련한 소견서가 있다는 것 자체를 감추거나 또는 그것을 알고 써달라 하더라도 잘 안 써주는 경향이 많습니다.

10. 마무리

1) 선택진료비를 만든 취지는 환자들로 하여금 추가 비용을 부담하고서라도 각 분야의 권위있는 전문의사들로부터 양질의 의료서비스 ( = 스페셜) 를 받도록 하겠다는 것이었습니다. 쉽게 말하여 국제선 비행기의 이코노믹 클래스보다는 퍼스트클래스를 타고 가는 것과 비슷합니다. 서울에서 미국까지 가는데 걸리는 시간은 이코노믹석이나 일등석이나 똑같지만 일등석을 타고 갈 경우 보다 더 안락한 좌석과 맛있는 기내식이 제공되며 스튜어디스들로부터의 차별화된 서비스를 받을 수 있기에 훨씬 더 많은 돈을 내는 것입니다.
2) 그러나 현실은 그렇지 않습니다. 퍼스트클래스로 생각하고 비행기에 탔으나 결국 그 비행기의 80%는 모두 똑같은 좌석이고 나머지 20%는 좁고 불편한 좌석이었다면 과연 그 80%를 일등석 또는 스페셜이라고 할 수 있을까요? 대학병원의 선택진료비도 마찬가지입니다. 일반진료보다 훨씬 나은 진료를 받기 위해 선택진료를 신청했는데 사실은 그 병원에 있는 대부분의 교수들은 거의 다 선택진료를 신청해야만 만날 수 있지요. 일반진료를 담당하는 의사들은 아직 전문의 자격을 취득하지 못한 수련의 (레지던트) 또는 전문의 자격을 갓 취득한 전임의 (쉽게 말하여 햇병아리 전문의)라고 표현하면 이해될 것인데 대학병원에서 진료받는 환자로서는 그와 같은 젊은 의사들을 믿고 자신의 몸을 맡길 수 없겠지요. 결국 현실은 선택진료의 대상이 되는 의사들이 대학병원의 평균적인 의사들이고 일반진료를 맡고있는 젊은 의사들은 옛날 비둘기호 열차라고 생각해도 크게 틀리지는 않을 것입니다.
3) 그렇다면 대학병원에서의 선택진료는 사실상 교통사고 피해자들 모두에게 거의 의무적으로 부과되는 내용이라 할 것이므로 선택진료비를 교통사고로 인한 통상적인 손해에 포함시키는 것이 바람직할 것입니다. 당장 그와 같이 범위를 확대시키는 것이 곤란하다면 최소한 대학병원 교수들이 소견서를 작성해준 경우에는 모두 보험처리 되어야 할 것입니다.

교통사고 환자가 동네의 작은 병원이나 준종합병원 등으로 가지 않고 대학병원까지 왔다면 그 증상이 매우 심하여 대학교수들의 선택진료가 거의 반드시 필요한 상황이었다고 보아야 할 것이기에 대학병원에서의 선택진료비는 모두 자동차보험으로 처리되는 방향으로 관계규정이 고쳐져야 마땅할 것입니다.

11. 다음은 교통사고 피해자 보상 실무상 보험회사가 보상해주고 있는 선택진료비입니다. 따라서 필요없이 환자가 병원에 납부하지 않도록 유의 바랍니다.

1) 외래 진찰료 : 외래진찰료의 55%

2) 마취료 : 해당수가의 100%

3) 영상진단 및 방사선치료 : 해당 영상진료비의 25% (단, 방사선치료비는 50%, 방사선 혈관촬영비는 100% )

4) 수술비 : 해당 수가의 100%