(분류) 라-산정지침 (명칭) 제4장 투약 및 처방·조제료 (영문) 제4장 투약 및 처방·조제료 (EDI)

<A name="[문서의 처음]"></A> (1) 각 분류항목의 소정금액에 의하여 산정한다. 1. 종전의 지역의료보험 시범지역에서 산정하던 처방 및 조제료 산정방법은 1988.9.1 진료분부터 의료보험진료수가기준 제4장 투약 및 처방료 제1절 의약분업을 실시하지 않는 지역의 처방·조제료를 산정토록 함. [급여 31510-12184호, 1988/09/08] (2) 2000.7.1. <삭제> "요양급여기준 II-1-(나) 약제의 지급 및 III. 처방전의 발행 및 처방전에 의한 조제 투약"에 의하여야 한다. 1. 환자의 진료 후 수령한 약제를 귀가 중 분실한 것은 이유여하를 막론하고 본인의 귀책으로 보아야함. 따라서, 분실 후 재-조제 처방 받았을 경우 진찰료를 포함한 조제, 투약료 일체에 대하여는 보험급여를 할 수 없음. [급여 1492-13295호, 1982/08/19] 2. 보호자 요구에 의한 투약시 보험급여 여부 : 환자의 치료는 진료담당의사가 환자의 상태 등에 대하여 직접 진찰, 검사 및 경과 관찰을 한 후에 적정한 투약, 주사 등의 의료행위를 하여야 하므로 요양취급기관이 보호자의 요구에 의하여 환자의 경구 및 주사약제를 지급하여야 하더라도 이는 요양급여 기준 중 진료기준에 의한 적정진료가 될 수 없을 뿐만 아니라 의료윤리 및 책임성에 대한 문제가 야기되므로 진찰료뿐만 아니라 주사약제 경구약제 등의 비용은 보험급여대상이 될 수 없는 것임. [급여 31510-74188호, 1985/11/27] 3. 의료보험 요양급여기간은 투약일수, 입원일수, 내원일수(단, 중복일은 1일로 산정)를 다 포함하여 연간 180일(현재 365일)이므로 외용제 또는 점안제의 투여기간도 요양급여기간에 산정되는 바, 의료보험환자 진료시 투약은 환자의 상태나 경과 관찰 등을 고려하여 적정 투여하도록 요양급여 진료기준에 정하고 있으므로 외용제 또는 점안제의 장기간 처방은 지양하여야 할 것임. [급여 31510-14323호, 1987/06/08] 4. 심장판막협착증으로 진단을 받고 개심술을 받은 후에 1-2개월 간격으로 병원을 방문하여 진료담당의사의 진찰에 따라 2개월분의 장기투약을 받았으나 1994.1.1.부터는 1주일 단위로 투약할 수밖에 없다고 하면서 주 1회씩 내원토록 지시하여 불편을 호소하고 있는 바 이와 같은 만성질환자의 투약일수 단축은 환자의 의료기관 방문이 빈번해짐에 따라 외래진료를 위한 대기시간이 연장되는 등의 문제점이 발생할 뿐만 아니라 대다수의 만성질환자들로부터 여러 형태의 민원이 야기될 소지가 있을 것으로 사료되므로 만성질환자의 경우는 상병 및 상태에 따라 진료 담당의사가 투약기간 및 양을 결정 조정할 수 있으므로 모든 환자에게 투약기간을 규제할 수 없음. [급여 65720-9호, 1994/01/11] 5. 의료보험요양급여기준 Ⅲ-3의 규정에 의하면 투약의 양은 예상되는 필요기간에 따라 투여하되, 내복약은 1회 3일분, 외용약은 1회 6일분 기준으로 투여하고 만성질환이나 귀향요양 등 특수사정으로 진료상 필요하다고 담당의사가 인정한 경우에는 여정과 기타 사정 등을 고려하여 1회에 수일분 또는 장기투여를 할 수 있도록 규정하고 있으나 1일 내원시 365일을 투약할 정도로 지나친 장기처방을 할 경우에는 오히려 환자의 경과 관찰이 소홀하게 되어 치료효과를 얻을 수 없는 것으로 판단되므로 진료담당의사가 최장 1개월 단위로 환자 경과를 관찰하면서 30일 한도로 처방하도록 보건사회부 급여 1492-50833호(1985.5.28)로 기 시달한 바 365일을 1회에 처방하였을 경우에는 30일까지만 보험급여로 인정하고 30일을 초과하는 약제비에 대해서는 과잉진료로 인정되므로 해당요양기관으로부터 환수 조치하여야 할 것임. [급여 65720-31호, 1994/01/15] ※ 참고 : 복지부 고시 제1995-21호(1995.4.1. 시행) 의료보험 진료수가기준액표(부록3)의료보험진료비청구서 및 명세서 작성방법 (투약 및 처방 조제료)란에서 삭제됨. 6. 의약품 투여 일수(장기처방 관련) : 환자의 질환상태 및 진료여건 등을 감안하여 진료담당의사의 의학적 판단하에 만성질환자에게 30일을 초과하여 투약기간을 조정할 수 있으며, 이 경우 정신질환자, 말기 암환자, 거동이 불편한 노약자 등 계속 진료중에 있는 환자가 부득이한 사유로 환자가 직접 내원하지 아니하고 환자가족이 대신 내원하여 약제를 수령하는 경우에도 진료담당의사의 판단에 따라 적절한 진료가 이루어진 경우에는 1996.1.1.진료분부터 이를 보험급여로 인정하되, 의사의 진료행위 유무에 따라 아래와 같이 통보하니 의료보험급여 및 진료비 심사지급에 필요한 조치를 하시기 바람 (가) 환자가족이 의사와 환자상태 등을 상담한 후 투약처방을 받아 약을 수령시 : 재진 진찰료(가1가)와 외래병원관리료(가1나)를 산정함. (나) 의사의 장기분할처방에 의해 환자가족과 의사간의 상담 없이 요양기관에서 약을 수령시 : 외래병원관리료(가1나)만 산정함. [보관 65720-1419호, 1995/12/05] (3) 2000.7.1. <삭제> 약가는 "제1부 III. 약가의 산정"에 의하여 산정한다. 1. 국내 생산 의약품은 의료보험 약가 기준액표 등재 품목만 인정함. - 정부 고시가로 인정 - 미등재 약품, 삭제약품은 불인정(일반수가 징수 불가) - 등재약품과 성분/규격/포장단위가 동일하더라도 제조업소가 다르면 산정 불가 - 원료의약품은 요양기관 실구입가에 의한 단가로 산정 2. 투약(내복 및 외용제)의 총액이 300원 이하일 경우 그 약제의 내역기재는 생략될 수 있으나 주사제는 금액에 관계없이 그 주사약제명 및 수량 등 그 내역도 일일이 기재하여야 함. [급여 1492-16580호, 1981/11/02] 3. 의료보험 약가기준액표나 수입의약품으로 등재되지 아니한 의약품을 요양취급기관이 환자에게 원외에서 구입토록 하여 사용한 후 요양비 지급산정이 있을시 그 귀책사유가 요양취급기관에 있으므로 환자에게는 구입가에 의하여 요양비를 지급하고 당해 요양취급기관에 대하여는 차기 지급할 진료비에서 감액 조치하여야 함. [급여 1492-17179호, 1980/12/16] 4. 의료보험 약가기준액표나 수입의약품으로 등재하지 아니한 의약품을 요양취급기관이 환자에게 원외에서 구입토록 하여 사용한 후 요양비 지급 산정이 있을 시 그 귀책사유가 요양취급기관에 있으므로 환자에게는 구입가에 의하여 요양비를 지급하고 당해 요양취급기관에 대하여는 차기 지급할 진료비에서 그 금액을 감액조치하여야 함. [급여 1492-58156호, 1982/12/13] 6. 약속처방은 소화제, 제산제 등 기본이 되는 약을 예비제로 만들어 쓰는 경우, 또는 원내에서 경구 투약시 편리하게 사용키 위해 사용되는 방법이므로 진료비 청구시는 원칙적으로 진료수가기준 부록4. 의료보험 진료비 청구서 및 명세서 작성요령 중 투약 및 처방전료(2)항에 의거 반드시 의료보험 약가기준액표에 등재된 품명(상품명)을 기재하여 청구하여야 함. [운영위, 1989/11/15] (4) 2000.7.1. <변경> 라-1 처방조제료는 약사법 제21조제5항에 해당하는 경우 외래환자 또는 퇴원하는 입원환자에게 요양기관인 의료기관의 의사 또는 치과의사가 처방하고 당해 의료기관의 조제실에 조제투약한 경우 또는 약사법(법률 제4731호) 부칙 제2조에 따라 외래환자 또는 퇴원하는 입원환자에게 요양기관인 한방의료기관의 한의사가 처방하고 당해 한방의료기관의 조제실에서 한약제제를 조제, 투약한 경우에 산정한다. ▶ 요양기관인 의료기관에서 환자에게 투약한 경우에 산정한다.(2000.7.1.까지 사용) (5) 투약시 사용된 용기(투약병, 연고곽, 안약병, 포장지 등 포함)의 재료대는 소정금액에 포함되므로 별도 산정하지 아니한다. (6) 약사법 제33조 및 동법 시행규칙 제17조 규정에 의한 조제실 제제를 조제/투약한 경우에는 라-1(처방/조제료) 또는 라-2(입원환자 처방/조제/복약지도료) 소정금액의 50%를 가산한다.(산정코드 세 번째 자리에 1로 기재). 1. 제제료는 제제시설을 갖춘 종합병원에서 자체 제제약을 투약한 경우에는 외래환자에 한하여 소정 조제료의 30％에 상당하는 금액(보사부고시제88-15호에 의거 50％로 변경)을 제제료로서 가산토록 되어 있는 바, 요양취급기관에서 동 제제료를 청구시에는 병원 제제약 내역 설명서에 약사법 시행규칙 제 10조에 의거 시·도 지사가 교부한 의료기관 조제실 제제신고증을 첨부하여 제출토록 하고, 보험자 및 보험자단체는 이를 확인 후 심사 지급하여야 하며, 다만, 의사의 처방에 의하여 제조한 조제실 제제로서 신고증에 의한 확인이 불가능할 경우에는 병원제제약 내역설명서 및 증빙자료를 제출 받아 적법한 제제시설에 의해 소정의 공정을 걸쳐 제조된 제제약임을 확인한 후 심사 지급할 것임. [급여 1492-14593호, 1981/09/25] 2. 단일성분의 분말제제나 약제의 경우에도(예 : CaCO3, MgO Power, Betadine Solution 등)소정의 제제절차를 거친 경우에는 제제료를 인정함. [운영위, 1984/01/19] 3. 치과대학 부속병원에서 제제약 사용시 제제료를 가산할 수 있음. [급여 1492-28598호, 1984/10/16] 4. 제4장 제1절(산정지침)-⑹항에 의한 자체 제제약 투약시 제제료 산정은 내복약 단독 투약시는 소정 내복약 조재료의 30％를 가산하며, 내복약과 외용약을 동시 투약할 경우에는 라-1-가에 의한 소정 내복약 조제료와 라-1-나에 의한 소정 외용약 조제료를 합한 조제료 총액의 30％에 상당하는 금액을 산정함. [급여 31510-3951호, 1985/04/02] ※ 참고 : 보사부고시 제88015호, 1988.2.15 시행 30% → 50%로 변경됨. 5. 종합병원이 아닌 병원에서 약사법령의 규정에 의한 제재시설을 갖추었다 하더라도 제제료는 산정할 수 없음. [급여 31510-3951호, 1985/04/02] 6. 제제약 조제시 의료보험 약가로 등재된 1ℓ증류수를 구입하여 사용하는 경우 용기재료인 1ℓ수액공병 및 고무마개는 인정하지 아니함. [운영위, 1987/02/11] (7) 라-3(원외처방료)는 의료법 제18조의 2에 따라 요양기관인 의료기관의 의사 또는 치과의사가 처방전을 작성, 교부한 경우에 산정한다. ▶ 원외처방전에 의한 심사 삭감액이 발생할 경우에는 의료보험법 시행규칙 제21조 2항 또는 공무원 및 사립학교 교직원 의료보험법 시행규칙 제28조 제2항의 단서규정에 의거 원내보유의약품을 과잉 투여시 심사 삭감하는 경우와 동일하게 처리함. [급여 1492-58156호, 1982/12/13] ▶ 의약분업 계도기간 종료에 따른 건강보험 요양급여 운영방안 : 정부에서는 의료계와 약계의 협력과 의료기관 및 약국의 충분한 준비하에 의약분업을 안정적으로 실시/정착하기 위해서 2000.7.1∼7.31까지 의약분업 계도기간을 설정 운영한 바 있음. 2000.7.31로 계도기간이 종료됨에 따라 2000.8.1부터 건강보험 요양급여 운영방안을 아래와 같이 통보함. -아래- (1) 약사법 제21조제5항 각호에 해당하는 경우를 제외한 경우에 의료기관이 직접 조제하거나 약사법 제21조제4항 각호에 해당하는 경우를 제외하고 약국에서 의사 또는 치과의사의 처방전에 의하지 아니하고 조제하고 그 비용을 청구하는 경우 : 약사법 관련조항 위반으로 의법조치 대상이며 국민건강보험법 제85조제1항제1호에 규정한 "사위 기타 부당한 방법으로 보험자, 가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때"에 해당하는 바, 요양급여비용 심사/지급과정에서 이를 확인하여 부당금액에 대해서는 심사 조정하게 되고 이를 가입자 및 피부양자에게 전액 부담하게 한 경우에도 부당행위에 해당함. (2) 약사법 제21조제4항 각호에 해당하는 경우의 요양급여 여부 : 약사법 제21조제4항제1호에 해당하는 지역으로 의약분업 예외지역지정 등에 관한 규정(보건복지부고시 제2000-22호, 2000.6.12)에 따라 시장/군수/구청장이 예외지역으로 지정/공고하는 지역의 약국에서 조제하는 경우에만 요양급여로 인정함. [급여 65720-388호, 2000/07/29] (8) 2000.7.1. <삭제> 동일인에게 같은 날에 원외처방과 원내처방으로 분할하여 투약하는 경우에는 '라-1' 또는 '라-3'만 산정한다. ▶ 보건사회부 고시 제90-10호(1990.1.29) 진료수가기준 제4장 투약 및 처방조제료 라-2-주에서 동일 요양기관이 동일 환자에게 1일 2회 이상 처방전을 발행하더라도 1회만 산정하도록 하고 있음에 비추어 진료비 명세서상에 처방전 횟수를 1일 1회로 기재함이 타당함. 다만, 진료비 명세서 우측 분류란에 처방전 발행 실 횟수를 명기하여 청구토록 해야 할 것임. [급여 31510-1567호, 1990/02/07] ▶ 동일 환자가 동일 의료기관에 1일 2회(이상) 내원하여 1회는 원내 조제투약하고 1회는 원외 처방한 경우 보건사회부 고시 제90-10호(1990.1.29) 진료수가기준 제4장 투약 및 처방·조제료(산정지침)⑻항에 의하여 처방 조제료(라-1)만 산정하고 원외 처방료를 산정할 수 없으나, 동 처방전에 의하여 약국에서의 조제행위가 발생하게 되므로 진료비 명세서상에는 처방전 횟수만을 기재하고 처방전을 첨부해야 할 것임. 그리고 본인부담금 적용 상한액은 처방전을 발급하는 경우에 해당하는 방문당 총진료비 8,000원을 기준으로 해야 함. [급여 31510-1567호, 1990/02/07] (9) 퇴장방지의약품 사용 장려비는 장관이 별도로 정하는 "퇴장방지의약품 목록 및 사용장려 비용"에 해당하는 의약품을 사용하여 처방한 경우에 산정할 수 있다.     ▶[일반원칙] 동일성분 의약품 중복처방 관리에 관한 기준 (고시 제2010-10호) 1. 동일 요양기관에서 같은 환자에게 6개월 동안 동일성분 의약품의 투약일수가 214일을 초과하도록 처방하는 경우 요양급여를 인정하지 아니한다. 단 아래 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그러하지 아니하다.                                                                - 아   래 -    가. 환자가 장기출장이나 여행으로 인하여 의약품이 소진되기 전 처방을 받아야 하는 경우    나. 의약품 부작용, 용량 조절 등으로 약제 변경이 불가피하거나, powder 형태의 조제 등으로 인하여 기존 처방의약품 중 특정 성분만을 구분하여 별도 처방할 수 없는 경우    다. 항암제 투여 중인 환자나 소아환자로서 구토로 인해 약 복용 중 약제가 소실된 경우 등 환자의 귀책사유 없이 약제가 소실·변질된 경우   ※ “동일성분 의약품”이라 함은 국민건강보험법 시행령 제24조제3항 및 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙' 제8조제2항 에 의한 ‘약제급여목록 및 급여 상한금액표’상의 주성분코드를 기준으로, 1~4째 자리(주성분 일련번호)와 7째자리(투여경로) 가 동일한 의약품을 말함 (예) 123101ATB, 123102ATB, 123102ATR, 123104ATR은 모두 동일 성분 의약품에 해당됨   (시행일 : 2010.5.1)   (경과조치) 2009년 6월 1일부터 이 고시 시행 전까지의 진료분(종전 규정 제1호 나목과 다목에 해당하는 경우를 제외한다)에 대해서는 이 고시 본문을 적용한다.   ■  개정사유     동 기준 개정(’09.6.1.) 이후 의미가 불명확했던 부분을 보완하고, 중복처방 관리일수 기준을 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조의3에 의한 관리기준과 통일하여 요양기관과 국민의 예측 가능성을 높이고자 하였습니다.   ■  종전고시 : 고시 제2009-71호(09.6.1)   ▶약국 요양급여비용 본인부담률 차등적용에 대한 지침(보험급여과-2664호) 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(복건복지부 고시 제2011-86) 제6조에 따라, 2011.10.1부터는 고시된 질병으로 대형병원 외래진료시 약국요양급여비용 본인부담금이  인상됩니다(상급종합30%→50%, 종합병원30%→40%)