잔존암 의심 소견으로 수술을 받았으나 잔존암이 발견되지 않은 경우 암의 치료를 직접목적으로 하는 수술인지 여부

[보영소]

금융분쟁조정위원회

조 정 결 정 서

결정일자 : 2015.11.24.

조정번호 : 제2015-21호

1. 안 건 명 : 잔존암 의심 소견으로 수술을 받았으나 잔존암이 발견되지 않은 경우 암의 치료를 직접목적으로 하는 수술인지 여부

2. 당 사 자

신 청 인 : ○ ○ ○

피신청인 : ○○○○생명보험(주)

3. 주 문

피신청인은 신청인에게 암수술비 5,000,000원을 지급하라.

4. 신청취지

주문과 같음.

5. 이 유

가. 사실관계

□ 신청인은 본인을 피보험자로 하여 피신청인(○○○○생명보험(주))과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음

상품명	계약일자	보험계약자 및 피보험자	주요보장내용
(무) ○○ 종합보험	‘00.10.26.	○○○	- 암진단비, 암입원비, 암통원비, 암간병비, 항암방사선치료비, 항암약물치료비 등 - 암수술비: 암으로 진단이 확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때 수술 1회당 500만원

□ 그간의 과정

◦ 2000.10.26. : (무)○○종합보험 가입

◦ 2014.12.11. : 상세불명의 결장의 악성 신생물(C18.9)로 □□병원에 입원하여(총 입원일수 5일) 내시경하 점막절제술(내시경적 점막하 박리술)시행

◦ 2014.12.16. : 조직검사 결과 암 진단 확정*

*□□병원 병리검사 결과(PATHOLOGY REPORT, 보고일자: 2014.12.16.):크기 2.5cm×1.8cm, 점막하 침윤 깊이 약 1mm의 선암종으로서(pT1b), 절제면/기저/림프절/정맥/신경 주위에 각 암세포 없음이 나타남

◦ 2015. 2.11. : 암 관련 보험금(암진단비 2,000만원, 암수술비 500만원, 암입원비 20만원)지급 완료

◦ 2015. 4. 8. : 직장암(C20)으로 ◇◇대학교병원 입원(총 입원일수 7일)

*◇◇대학교병원 의무기록(2015.4.8. 입원초진기록): 수술적 치료를 위해 소화기내과의 의뢰 하에 입원하였음이 기재됨

◦ 2015. 4. 9. : 복강경하 저위전방절제술 시행*

※ 본 건 분쟁대상

*◇◇대학교병원 진료확인서(2015.5.29.): 본 건 수술 후 조직검사상 악성 병변이 없으나, 잔존암의 가능성이 10% 정도로서 수술이 필요한 상황이었음이 기재됨

*◇◇대학교병원 진단서(2015.11.4.):“근치적 절제술” 목적으로 2차 수술을 시행하였음이 기재됨

◦ 2015. 4.16. : 조직검사 결과 암 소견 없음*

*◇◇대학교병원 병리검사결과(판독일: 2015.4.16.): 잔존암 없고, 절제면/림프절/정맥/신경 주위에 각 암세포 없음이 나타남

*◇◇대학교병원 진단서(2015.4.17.):“상기 환자분 상기 진단명으로 2015년 4월 9일 복강경 저위전방절제술 후 특이소견 없이 회복됨. 향후 지속적인 외래 추적관찰이 필요함“이 기재됨

◦ 2015. 6. 2. : 피신청인, 암수술비 부지급 안내

◦ 2015. 6.12. : 암입원비(70만원) 지급 완료

◦ 2015. 7. 7. : 신청인, 암수술비 부지급에 대해 금융분쟁조정 신청

□ 분쟁금액 : 5,000,000원(해당 보험약관상 암수술비)

나. 당사자 주장

(1) 신청인 주장

□ 잔존암 가능성이 있어 대장을 절제해야 한다는 담당의의 권유에따라 시행 받은 수술임에도 불구하고, 암조직이 발견되지 않았다는 이유만으로 암수술비를 지급받지 못한 것은 부당함

(2) 피신청인 주장

□ 암의 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술은수술 후 최종 결과까지 함께 고려하여야 할 것이므로, 시행 결과 잔존암 소견이 확인되지 아니한 본 건 수술은 암수술비 지급 대상에 해당하지 아니함

다. 위원회의 판단

◆ 본 건 쟁점은 잔존암 의심 소견으로 수술을 시행 받았으나 종양이 발견되지 아니한 경우에도 암 치료를 직접목적으로 하는 수술로서 암수술비 지급대상으로 볼 수 있는지 여부임

(1) 관련 약관 규정

□ 제19조(보험금의 종류 및 지급사유)

회사는 보험기간 중 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 수익자에게 약정한 보험금을 지급합니다.(별표1 “보험금 지급기준표” 참조)

4. 피보험자가 보험기간 중 『암보장 책임개시일 이후에 암』 또는 『책임개시일 이후에 상피내암』으로 진단이 확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때: 암수술비 지급

□ (별표1) 보험금 지급 기준표

[기준: 계약보험가입금액 1,000만원]

급여명	지급사유	지급내용
암수술비 (약관 제19조 제4호)	피보험자가 암보장 책임개시일 이후에 암으로 진단이 확정되고, 그 암의 치료를 직접적인 목적으로 하여 수술을 받았을 때	수술 1회당 500만원

(2) 다툼이 없는 사실

□ 신청인은 결장암에 대한 내시경적 점막절제술(1차 수술)시행 당시 조직검사를 통해암의 확정진단을 받았으며, 이후 인근 부위(직장)의 잔존암 가능성을 이유로담당의의 권유 하에 대장절제술(2차 수술, 이하 ‘본 건 수술’)을 시행 받았으나 암이 발견되지 아니함

(3) 쟁점에 대한 검토

□ 암수술비 지급사유인 “암의 치료를 직접적인 목적으로 하여 수술을받았을 때”에 대하여 수술의 시행 결과 암세포가 발견되는 경우만을의미하는 것으로 해석할 수 있는지 여부가 문제됨

◦ 약관의 해석은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되 평균적 고객의 이해가능성을기준으로 객관적‧획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석해야 함(대법원 2009.5.28. 선고 2008다81633 판결)

◦ 문언상 “암의 치료를 직접적인 목적으로 한 수술”은, 그 수술의 시행 목적에 관한 것으로 보일 뿐 그 수술의 시행 결과에 관한 것이라고 보기 어려우므로, 수술의 시행 결과 종양이 발견되는 경우만을 이에 포함된다고 해석한다면 평균적 고객의 이해가능성을기준으로 객관적‧획일적으로 해석해야 하는 약관 해석의 한계를 뛰어넘는 것일 뿐만 아니라, 당해 약관의 뜻이 명백하지 않다고 하더라도 계약자에게 불리한 해석으로서 적절하지 아니함

◦ 따라서 암수술비 지급 여부는 약관의 문언대로 실제 수술의 시행 목적을 기준으로 판단해야 하는 것이고, 수술의 시행 결과 종양의유무만으로 달리 결정할 것은 아님

□ 이미 암의 확정진단을 받은 자가 수술 시행 후 잔존암이 의심되어 절제술이 필요하다는 소견 하에 재차 수술을 시행 받았다면 암의 치료를 직접목적으로 하는 수술에 해당하는지 여부가 문제됨

◦ 일반적으로 “암의 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술”이란, 암을제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 수술, 암 자체 또는 암의 성장으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 수술을 포함한다고 할 것이나, 암이나 암 치료 후 그로 인해 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 수술까지 포함하지는 아니하며(대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다40543 판결), 설사 이러한 경우라도 암의 직접적인 치료에 필수불가결한 것이라면암의치료를 직접 목적으로 한다고 볼 수 있음(서울고등법원 2012. 2. 2. 선고 2011나11377 판결)

◦ 따라서 “암의 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술”에 있어서, 암의 제거, 암의 증식 억제, 중대한 병적 증상의 호전, 또는 이에 필수불가결하게 부수되는 치료를 그 시행 목적으로 하는 경우는 포함시켜야 하는 한편, 면역치료‧보존적인 치료나 암의 후유증‧합병증의 치료만을 목적으로 하는 등 “암”의 치료가 목적이 아닌 경우와 암진단이 없는 상태에서 단순히 암인지 여부를 확인하거나암의 예방만을 목적으로 하는 등 암의 “치료”가 목적이 아닌 경우는 제외시켜야 할 것임

◦ 본 건 의무기록과 의료소견 등을 종합하여 살펴보면, 신청인과 같이 점막하 침윤이 있는 중등도 분화의 암은 결장암에 대한 내시경적 점막절제술 이후에도 잔존암 가능성이 10% 정도로서 특히 암세포가직장의 절제면에 근접하여 대장절제술이 필요한 상황이었던 것으로파악되므로, 이미 암의 확정진단을 받은 신청인이 의사의 권유 하에대장의 절제술을 시행 받았고 그 수술이 일반적인 의료 경험칙상 필요한 수술이었다고 인정되는 이상, 본 건 수술은 단순히 암의 확인이나 예방만을 목적으로 하는 것이 아니라, 혹시라도 있을 암세포의 제거를 목적으로 시행된 것이라고 보아야 함

◦ 따라서 본 건 수술은 시행 결과 잔존암이 발견되지 않았더라도 약관상 “암의 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술”에 해당하여 암수술비 지급대상이라고 할 것임

라. 결 론

□ 그렇다면 피신청인은 신청인에게 암수술비를 지급할 책임이 있다 할 것이므로 신청인의 청구를 인용함

이에 주문과 같이 결정함.