2010 난치병 학생 의료비 지원 사업 지침

[최미승]

※ 희귀난치성 질환 : 대상자는 보건소에 등록, (  )는 신청중 또는 지정일자 기재

※ 제출대상 : 신규 환자

※ 총치료비 산출 : 1년치 치료비를 추정함.

<서식 1-2>

난치병 학생 치료 및 의료비 지원현황(을)

학교명			학년반			성명			병명
치료현황	치료  및  관리내용
		※ 도교육청 최초 지원일 :
	날  짜	- 최초 발병일부터 특이사항(수술, 입원) 작성
		- 최근 건강상태 등
	<예시>
	2009.5.6	대구영남대학교병원에서 000로 진단 받음
	2009.6.8-15	수술 및 입원
	2009.6.16	퇴원
	2009.6.18-	외래진료 주1회 정도
	2010현재	수술후 경과가 좋아 현재 학교에 정상적으로 등교하고 있으나 정기적으로 관찰중에 있음
의료비 지원현황	지원일자	지원기관			지원액(원)			지원목적			비고

※ 난치병으로 의료비를 지원받은 금액을 기재(교육청, 학교, 독지가 등)

<서식 2>

난치병 학생 가정환경 조사서

대상학생

학 교 명

학년-반

성   명

주민등록번호

성별

의료보험종류

-

-

필히기재

보 호 자

관  계

성   명

주민등록번호

직업(직장명)

월수입

동거 여부

(      )

가족사항

관계

성  명

주민등록번호

동거 여부

건강 상태

학력 또는 현재 소속

직 업

월수입

년총액

자 산 조 사 / 전가족

가구소득 (월,만원)

근로소득

사업소득

재산소득

이전소득

기타소득

총 소득액

1인당평균

총과세금액

주 택

□자가(       만원,     평)     □전세(      만원,     평)  □월세(     만원) □영구임대(     만원)   □무료임대          □복지시설(              ) □친척집               □기타(            )

토 지

□논(      평,       만원)         □밭(      평,       만원) □임야(      평,     만원)         □기타(      평,     만원)

동 산

□자동차보유 댓수     대(차종        배기량       CC,      년식) □예금(    만원)   □가축(     만원)  □기타(    만원)   □금융대출(     만원,  금융기관명 :          , 대출자명의 :         )

지   원 필 요 사 유

생활보호 대 상 자

종류

□거택보호   □시설보호   □자활보호   □한시적 생활보호

사유

□질병   □장애   □연소(18세미만)    □실직    □사업실패 □보호자사망   □보호자행방불명   □부양기피 및 거부   □기 타

결손가정

종류

□편부가정   □편모가정   □조부모가정  □기타(             )

사유

□부또는모 사망  □가출  □행방불명  □이혼  □기타(         )

근로능력 상실가정

□선천성(유전성, 약물중독, 출산시 의료사고 등, 기타 원인을 모름) □후천성(질병, 퇴행성장애, 영양부족, 교통사고, 산업재해, 전상, 기타)

실직가정

※실직기간 : □3개월이내  □3～6개월  □6개월～1년  □1～2년  □2년이상

기타사유

기 지원내용

사회단체지원(단체명) :        ,     천원/독지가등지원 :        ,     천원

보호자의견

□지원을 원함,      □지원을 원하지 않음

사회복지사 의 견

위와 같이 가정환경을 확인합니다. 20   년    월    일            작성자(담당자) : 직             성명                    (인)

※ 작성 요령 

  - 처리절차 : 보건 또는 담당교사가 1차 확인 후 → 읍․면․동사무소에 방문 가정환경조사 의뢰<서식 ‘인적사항’만 기재> → 읍․면․동사무소에 조사서류 첨부

  - 관련서류 첨부(복지대상자선정 통합조사표/지역청(고등학교는 학교자체)보관)

※ 제출대상 : 신규 환자

<서식 3>

정보 제공 동의서

학교명	학반	성명	주민등록번호
			-
학생 주소
질 환 명

경상북도교육청에서 국민건강보험공단에 “본인부담금 환급금” “본인부담액 보상금” “본인부담금 상한제 사후 환급금” 내역 조회에 동의 합니다.

20  년      월     일

신청인(정보제공동의자) : 보호자            (인)

확인자 : 학교장                        (직인)

경상북도교육감 귀하

※ 정보제공동의서 제출 대상자 : 신규

<서식 4>

난치병 학생 실태 및 보호자 면담 기록서

학교

대상학생

학 교 명

학년-반

성   명

주민등록번호

성별

-

-

보 호 자

관  계

성   명

주민등록번호

직업(구체적으로)

전화번호

월수입(평균)

동거여부

보호자 주소

가족사항

관계

성  명

동거 여부

건강상태

학력 또는 현재 소속

직 업

월수입

기타

학생실태

보호자 면  담 내  용

보호자 의  견

면 담 자 종합의견

20  년     월     일 면담자 : 직             성명

※ 신규환자 발생 시 각급학교에서 작성 제출

[붙임]

난치병 학생 의료비 감면 계약체결 병원 현황

번호	병원명	주    소	우편번호	전화번호	모사전송	비고
1	부산대학교병원	부산광역시 서구 아미동 1가10번지	602-739	051) 240-7148	051) 240-7400
2	경북대학교병원	대구광역시 중구 삼덕2가 50번지	700-721	053) 420-5070	053) 426-9517
3	영남대학교의료원	대구광역시 남구 대명동 317-1번지	705-717	053) 620-4489	053) 623-0612
4	계명대학교동산의료원	대구광역시 중구 동산동 194번지	700-712	053) 250-7153	053) 250-7281
5	인제대학교부산백병원	부산광역시 부산진구  개금동 633-165번지	614-735	051) 890-6207	051) 895-1865
6	삼성서울병원	서울특별시 강남구 일원동 50번지	135-710	02) 3410-3293	02) 3410-3278
7	한동대학교선린병원	포항시 북구 대신동 69-7번지	791-704	054) 245-5410	054) 245-5345
8	한림대학교의료원 한강성심병원	서울특별시 영등포구 영등포동 94-195번지	150-020	02) 2639-5023	02) 676-0980
9	이화여자대학교의과대학부속동대문병원	서울특별시 종로구 종로6가 70번지	110-126	02) 760-5457	02) 760-5002
10	동국대학교경주병원	경북 경주시 석장동 1090-1번지	780-350	054) 770-8135	054) 770-8501
11	동국대학교포항병원	경북 포항시 북구 죽도2동 646-1번지	791-707	054) 288-2028	054) 275-9800
12	가톨릭대학교성모병원	서울특별시 영등포구 여의도동 62번지	150-713	02) 3779-1569	02) 3779-2159
13	순천향구미병원	경북 구미시 공단동 250번지	703-030	054) 463-7151	054) 463-7504
14	부천세종병원	경기도 부천시 소사구 소사본2동 91-121번지	422-711	032) 3401-114	032) 3401-119
15	혜원성모병원	경북 칠곡군 약목면 관호리 910-12번지	718-810	054) 979-7155	054) 979-7154

번호	병원명	주    소	우편번호	전화번호	모사전송	비고
16	영남대학교의과대학부속영천병원	경북 영천시 오수동 307번지	770-240	054) 338-9000	054) 333-4115
17	대구삼성병원	대구광역시 북구 읍내동 1341-1번지	702-200	053) 326-7575	053) 326-7576
18	중앙길병원	인천광역시 남동구 구월동 1198번지	405-760	032) 460-3532	032) 460-3111
19	대구가톨릭대학병원	대구광역시 남구 대명4동 3056-6번지	705-718	053) 650-4946	053) 623-7507
20	가톨릭대학교 강남성모병원	서울특별시 서초구 반포동 505번지	137-040	02) 590-1777	02) 590-1785
21	안동성소병원	경북 안동시 금곡동 177번지	760-250	054) 850-8820	054) 850-8882
22	대구파티마병원	대구광역시 동구 신암동 302-1번지	701-600	053) 940-7024	053) 940-7014
23	원자력병원	서울특별시 노원구 공릉동 215-4번지	139-706	02) 970-2920	02) 970-2442
24	포항성모병원	경북 포항시 남구 대잠동 270-1번지	790-825	054) 272-0151	054) 277-2072
25	순천향대학교의과대학 부속병원	서울특별시 용산구 한남동 657번지	140-743	02) 709-9964	02) 790-1687
26	안동병원	경북 안동시 용상동 1592-31번지	760-010	054) 820-1205	054) 821-1165
27	한양대학교병원	서울특별시 성동구 행당동 17번지	133-792	02) 2290-9063	02) 2290-9073
28	대한적십자사상주병원	경북 상주시 남성동 33-27번지	742-010	054) 530-3107	054) 530-3001
29	인제대학교서울백병원	서울특별시 중구 저동 2가 85번지	100-032	02) 2270-0453	02) 2270-0467
30	서울아산병원	서울특별시 송파구 풍납2동 388-1번지	138-736	02) 3010-7537	02) 3010-4070

번호	병원명	주    소	우편번호	전화번호	모사전송	비고
31	구미차병원	경북 구미시 형곡동 855번지	730-040	054) 450-9882	054) 452-5098
32	국립암센타	경기도 고양시 일산구 마두1동 809번지	411-769	031) 920-1074	031) 920-1079
33	경희대학교의과대학 부속병원	서울특별시 동대문구 회기동 1번지	130-702	02) 958-9607	02) 958-9664
34	이화여자대학교의과대학부속목동병원	서울특별시 양평구 목동 911-1번지	158-707	02) 2650-2613	02) 2650-5051
35	인제대학교상계백병원	서울특별시 노원구 동1로 620번지	139-707	02) 2270-0453	02) 2270-0467
36	상주성모병원	경북 상주시 냉림동 350-5번지	742-070	054) 532-5001	054) 531-0017
37	안동의료원	경북 안동시 북문동 470번지	760-120	054) 851-5453	054) 858-8950
38	가톨릭정형외과의원	경북 상주시 무양동 274번지	742-906	054) 535-8275	054) 534-8276
39	충남대학교병원	대전광역시 중구 대사동 640번지	301-721	042) 220-7044	042) 220-7987
40	울산대학교병원	울산광역시 동구 전하동 290-3번지	682-060	052) 250-7965	052) 250-8078
41	가톨릭대학교 성빈센트병원	경기도 수원시 팔달구 지동 93-6	442-723	031) 249-8065	031) 249-7015
42	남산병원	대구광역시 중구 남산4동 2466-92번지	700-807	053) 252-7575	053) 252-4179
43	고려대학교안암병원	서울특별시 성북구 안암동 126-1	136-705	02) 920-5896	02) 920-5921

번호	병원명	주    소	우편번호	전화번호	모사전송	비고
44	웰라이프병원	대구광역시 북구 복현2동 536-2번지	702-833	053) 383-1080	053) 383-2070
45	경상북도립안동노인전문요양병원	경북 안동시 남후면 무릉리 363-2번지	760-873	054) 851-1127	054) 851-1210
46	더데이 의원	서울시 강남구 논현동 255-5번지	135-832	02) 517-4300	02) 515-1991
47	고려대구로병원	서울 구로구 구로동80번지	152-703	02) 2626-1326	02) 2626-1326
48	성누가병원	경북 영주시 영주2동536-4	750-909	054) 639-9102	054) 639-9400
49	인애가영주한방병원	경북 영주시 가흥1동 1459-3번지	750-021	054) 634-3007	054) 637-6060
50	김천우석병원	경북 김천시 모암동140-1번지	740-010	054) 430-0202	054) 430-0201
51	자연의원	경북 경주시 산내면 내일2리 320번지	780-882	054) 751-9788	054) 751-7988
52	강병원	대구시 북구 노원동3가 1013번지	702-813	053) 350-5000	053) 350-5099
53	선린재활병원	포항시 북구 대신동 74-1	791-704	054) 245-6435	054) 245-6010
54	양산부산대학교병원	경남양산시 물금읍 범어리	626-770	053) 360-1037	053) 360-1039
55	리더스병원	대구시 남구 대명동 2289-1	705-823	053) 628-1000	053) 628-9096
56	파타마효병원	영천시 금호읍 신월리 5-2번지	770-805	054) 330-9500	054) 330-9511
57	경상병원	경산시 백천동 4-2번지	712-100	053) 819-0843	053) 819-0846
58	계명대학교 경주동산병원	경주시 서부동 147-2번지	780-060	054) 770-9444	054) 773-9492