다리 혈관질환 및 당뇨족

[참당신]

다리 혈관질환 및 당뇨족

말초 혈관 질환의 수술적 치료, 혈관 성형술, 및 스텐트 삽입술

말초혈관 질환이란 무엇인가요?
말초혈관이란, 인체내에서 혈액을 펌프질해서 내보내는

심장과, 두뇌(대뇌, 소뇌)에 있는 혈관을 제외한 말단 부위의

모든 동맥과 정맥을 말합니다. 
대동맥은 심장에서 뿜어져 나온 동맥혈을

머리, 목, 폐, 척수와 팔, 다리 및 복부 내장 쪽으로 보내주기 위해,

여러 개의 동맥 혈관 가지(branch vessel)로 갈라지게 되어

말단 조직에 혈류를 공급하는데,

신체의 말단 부위인 다리, 팔로 가는 동맥들이 좁아지거나 막히면

다리, 팔 등에 혈액 공급이 감소하거나 차단되어 증상을 나타내게 됩니다.

드물지만, 배안에 있는

내장으로 가는 동맥 (신장 동맥, 간동맥, 상장간막 동맥등)이 좁아져서

복통이나 이차적 고혈압을 나타내는 경우도 말초 혈관 질환에 들어갑니다.
머리나 목으로 가는 경동맥에도 협착이나 폐색이 생길 수 있는데,

이럴 때는 흔히 알려진 중풍 증상으로 응급실을 통해

내원하게 되는 경우가 있습니다
말초 동맥질환의 경우 당뇨병, 고혈압, 고지질혈증과 같은

심혈관계 질환의 위험 인자를 갖고 있거나,

담배를 오래 피운 환자들에서 나타나는 경우가 가장 많습니다.
일반적으로 다리, 발과 같은

하지 혈관들에 가장 병이 많고 (만성 하지 동맥 폐색증),

팔과 손의 혈관은 질병의 빈도가 조금 낮으며,

간, 신장, 창자동맥 같은 내장 동맥들에도 드물지만

혈관의 협착이나 폐색으로 증상이 생길 수 있습니다.

어떤 증상을 가진 환자가 치료를 필요로 하나요?
1. 전에는 동네를 걷거나 뒷산에 올라가도 거뜬했는데,

요즘은 얼마 못걸었는데도 다리가 아파 주저 않는다.

▶파행증

파행증이란 일정거리 이상을 걸으면

종아리나 허벅지 등 다리 근육에 통증이 발생했다가

조금 쉬면 통증이 사라지는 것을 말합니다.

이는 다리로 가는 혈액공급이 부족하여 생기는 증상입니다.

2. 고 지질혈증이나, 고혈압을 앓은지 오래되는데, 다리에 통증이 있거나,

    조금만 걸어도 다리가 불편하다.

3. 당뇨가 있어 다리에 감각이 없거나, 다리나 발에 상처가 생겼는데 낫지 않는다.

▶족부 궤양 혹은 괴사

발 또는 다리에 경미한 상처가 생겼을 경우 상처가 잘 낫지 않습니다.

상처가 심할 경우 조직괴사가 생길 수 있습니다.

4. 오랫동안 당뇨로 고생했는데 조금만 걸어도 다리가 아프다.
5. 가만히 있어도 종아리나 발이 아프다. 

▶휴식기 통증
동맥 폐색증이 더 진행되어 족부로 가는 혈액 공급이 더 줄어들게 되면,

걷지 않고 쉬고 있어도 발에 심한 통증이 나타날 수 있습니다.
이때는 진통제를 사용하지 않고는 견디기 어려우며

야간에 더 심해지는 특징을 보입니다.

6. 한쪽 다리나 발이, 다른 쪽보다 좀 차갑거나 미지근하게 느껴진다.
7. 다리나 발의 색깔이 창백하거나 혈색이 좋지 않다.
8. 손가락으로 발가락 끝을 세게 눌렀다 놓아도

   금방 다시 불그스레 해지지 않고 창백하거나 서서히 색깔이 발그스레해진다.
9. 발목 부위나 사타구니의 맥박을 만져 보면 양쪽 다리 중

   한쪽이 좀 약하게 느껴진다.
10. 피부가 얇아지고 건조해지며 모발이 줄어든다.
11. 식사만 하면 배가 아프다 (복부 내장 동맥 질환).

이런 증상은 왜 올까요?
오래된 파이프 내부에 찌꺼기가 끼여 파이프 내부가 좁아지는 것처럼

혈관에 콜레스테롤, 중성지방, 칼슘 등이 침착하여 혈관 내강이 좁아지고

탄성력을 잃어서 혈액공급이 줄어들게 되면 여러 가지 허혈증상이 나타납니다.

동맥경화증를 일으키는 위험인자로는 고지혈증, 흡연, 고혈압, 당뇨병,

운동부족 등이 있습니다.
혈관 안쪽이 좁아지게 되면 좁아진 부분보다 더 아래쪽에 있는

조직으로 가는 혈액의 양이 줄어들게 되어 같은 양의 운동

혹은 일상생활을 하여도 혈액 공급 부족으로 다리나 팔에 통증을 느끼게 되고

얼마 걷지 못하고 주저 않게 됩니다.

또한, 당뇨병이 오래 되면 혈관이 망가지게 되고 신경에도 장애가 오게 되는데,

오랜 당뇨로 인해 종아리나 발에 있는 작은 동맥들이 좁아지거나 막히면,

다리와 발에 혈액의 공급이 되지 않아, 다리가 발이 미지근하거나,

차게 느껴지기도 하고, 맥이 약해지고, 조금만 걸어도 다리가 아프며

통증이 느껴집니다.
내장 동맥이 좁아지거나 막히게 되면 식사를 할 경우 복통을 느낄 수 있습니다.

이렇게 동맥이 막히거나 좁아지면 어떤 검사를 해야 하나요?
우선 혈관 검사실에서 ABI (ankle brachial index)라고 하여

팔과 다리의 혈압을 측정하여 비율로 표시한 값을 얻는 검사를 하게 됩니다.
쉽게 빨리 결과를 알 수 있는 영상검사로서

컬러 도플러 초음파 검사를 통해 어느 부분의 동맥이 좁아졌는지,

혹은 막혔는지, 혈류가 얼마나 잘 흐르는지를 알 수 있습니다.

동맥의 병이 좀더 분명하다면 정밀검사로서 CT를 시행하여,

다리 동맥의 어떤 부분이 얼마만큼 좁아지거나

어디까지 막혀 있는지를 양쪽 다리전체에 대해 한번에 검사가 가능합니다.

그러나, 만약 당뇨병성 신장 장애나, 동맥경화성 신장동맥 협착으로 인해

신장의 기능이 많이 감소하거나, 만성 신부전이 있을 경우,

혹은 당뇨병과 관련해서 메포민을 복용하고 계신 경우는

CT검사가 불가능할 수 있습니다.

진단
혈관 초음파
혈관초음파는 비침습적이고 위험이 없으며 폐색의 정도 및

폐색부위의 속도 등을 평가할 수 있기 때문에

선별검사나 동맥 폐색증이 의심되는 환자에 있어 일차적으로 추천되는 검사입니다.

혈관 조영술
혈관 조영술은 조영제를 사용하여 혈관의 병변 부위 및 폐색정도를

확인할 수 있는 가장 정확한 검사이지만 침습적인 검사입니다.

이 검사는 혈관 조영제에 부작용이 있는 환자, 신기능 저하 환자에게 제한적이며, 당뇨병 치료약 중 메포민이라는 약물을 복용하는 환자에게서는

혈관 조영술 전후로 이 약의 복용을 중단해야 할 필요가 있습니다.

CT 혈관 조영술

자기공명영상(MRI) 혈관 조영술

동맥이 어느 정도 좁아져야 치료를 요하나요?
동맥이 좁아졌다고 해서 모두 수술이나 인터벤션 치료를 하지는 않습니다.

혈관이 좁아지거나, 막힌 정도, 범위는 사전에 CT, 초음파 검사 등을 통해

전체 병의 정도를 파악하게 되는데, 적어도 증상이 분명하고,

혈류역학적으로 문제를 일으킬 만큼 많이 좁아지게 된 것이 확인 되면

치료를 하게 됩니다.
또한, 팔, 다리, 말초 동맥의 협착성 혹은 폐쇄성 질환을 가진 환자의 대부분이

심장 혈관이나 뇌 혹은 경동맥에도 협착이나 폐색을 가지고 있는 경우가 많습니다. 따라서, 본 혈관 질환팀의 순환기 내과, 혈관 외과의 협진을 통해,

심장 및 관상동맥,

그리고 뇌혈관등에 대한 종합적인 검사를 요하는 경우가 많으며,

이러한 검사를 거쳐 다리 혈관 질환에 대해 치료여부를 결정을 하게 됩니다.

경과/예후
좁아지거나 막힌 혈관은 저절로 다시 넓어지지 않습니다.

동맥 경화증에 의한 만성 하지동맥 폐색증은 증상이 심하지 않은 환자에서는

증상이 호전되기도 합니다.

그러나 심한 통증, 족부 궤양 등이 있는 환자에서는

다리를 잃을 수도 있는 무서운 질환입니다.
특히 동맥경화증은 하지 뿐만 아니라 전신 동맥을 침범하는 질병이므로

심장, 뇌 등 다른 장기로 가는 동맥 폐색 병변을 동반하는 경우가

아주 빈번하므로 이에 대한 검사가 필수적입니다.

합병증
▶치유되지 않는 족부 궤양
▶발가락 괴사

말초혈관 협착과 폐쇄의 치료
비 수술적인 방법
풍선을 이용한 경피적 혈관성형술,

또는 스텐트 삽입술 등을 통해 좁아진 혈관을 확장시킵니다.
이 방법은 골반 내 동맥, 대퇴동맥 등 비교적 큰 혈관에서 치료 효과가 우수하다.

풍선 혈관 성형술 혹은 스텐트 삽입
사타구니에 3mm가량의 아주 작은 구멍만 내고

혈관 안으로 시술 기구를 삽입하여 좁아지거나 막힌 혈관을 풍선으로 넓히거나,

혈관 안에서 스스로 팽창하는 금속 스텐트를 삽입하여

좁아진 부분을 펴주게 되면 혈액이 막힘 없이 원래대로 흘러 가도록 하는

시술 입니다.
풍선의 굵기는 혈관의 직경에 맞춰 여러 가지가 있어

환자의 혈관 굵기에 맞는 것을 사용하게 됩니다.

보통 풍선으로 ??혀서 좁아진 부분이 합병증 없이 잘 늘어나면

금속 스텐트를 삽입 하지 않는 경우가 많으나,

풍선으로 ??히는 것 만으로는 치료 목표에 도달하기 어렵거나

국소적 합병증이 있을 경우 금속 스텐트를 설치하게 됩니다.
금속 스텐트는 보통 Nitinol합금으로 만들어져 혈관안에 들어가면

자체 팽창력을 갖기 때문에 좁아진 혈관 부위를 다시 팽창시켜 줍니다.
골반 안에 있는 장골 동맥에 스텐트를 삽입한 경우

스텐트가 혈류를 유지할 수 있는 수명은 5년을 기준으로 85%정도로 보고됩니다. 그 이상까지도 스텐트가 계속 기능을 하는 경우도 있으나

시간이 오래될수록 스텐트 안에 내피세포 증식이 심해져 다시 막힐 수 있습니다.

이때는 혈관외과에서 수술 치료로 혈관 우회 수술을 계획하게 됩니다.

동영상 파일 삽입 Cordis_SMART-인터벤션 제공자료

실제 왼쪽 다리 동맥이 막힌 환자에서 스텐트 삽입 전과 후의

비교사진을 보면 다음과 같습니다.

 내막하 풍선 성형술

무릎 아래쪽 종아리와 발로 가는 동맥들은,

동맥 경화나 당뇨병이 있는 환자에서 막히는 경우가 많은데,

이 혈관들은 굵기가 3mm미만으로 아주 가늘어 막힐 경우

다시 뚫기가 쉽지 않고 수술해서 인조 혈관이나

자기 정맥을 연결해 주기가 쉽지 않습니다.
따라서 이런 가느다란 동맥들의 경우 혈전 찌꺼기 등으로 막힌

동맥의 원래 구멍이 아닌, 동맥내막 바로 아래를 따라 막힌 부분을 지나간 뒤,

풍선으로 넓혀주는 내막하 풍선 성형술을 시행하게 됩니다.

내막하 풍선 성형술은 장기 개통률은 그다지 높지 않지만,

동맥 폐색으로 인해 환자가 다리나 발을 절단해야 하는

위험을 줄이는 데는 도움이 된다고 보고 됩니다.
또한, 당뇨발이 있어 발에 있는 상처가 낫지 않고

궤양이 있는 환자들에서 내막하 혈관 성형술로 혈류가 증가 되는 경우

상처 치유에 도움이 됩니다.

수술적 방법 : 혈관우회로술
자가정맥 혹은 인조혈관을 이용하여 동맥의 새로운 길을 만들어 주는 수술입니다. 수술 후 다시 막히는 것을 미리 찾아내기 위해 수개월 간격으로

동맥 초음파 검사를 요하며, 항혈소판제제 등의 약물을 사용합니다.

대동맥 재건술

예방법
동맥경화증의 위험인자를 갖고 있는 사람은

적극적으로 위험인자를 관리해야 합니다.
동맥경화증에 의한 하지동맥 폐색증 환자의 치료 및 예방에 있어

무엇보다도 금연이 중요합니다.

고지혈증, 고혈압, 당뇨병이 있을 경우 이에 대한 철저한

의학적 관리가 필요합니다. 또한 적절한 운동, 체중조절이 필요합니다

이럴 땐 의사에게
걸을 때 종아리 부위가 꽉 조이는 듯한 뻐근한 통증이 오다가

걸음을 멈추고 쉬면 호전될 경우,

발이나 다리에 난 상처가 아무리 치료해도 낫지 않는 경우

혈관질환 전문의사의 상담이 필요합니다.

그리고 동맥 폐색증으로 수술 후 증상이 호전되었다가

갑자기 다시 증상이 악화되는 경우는

수술부위 또는 다른 부위가 좁아지거나 막혔을 가능성이 있으므로,

전문의를 즉시 만나 검사 및 적절한 치료를 받아야 합니다.

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