정신분열증의 최신 치료방법과 재활치료

[김삿갓]

1. 정신분열증의 최신 치료방법과 재활치료

                                                            (최상섭박사)

정신분열증의 치료 환경은 최소한도의 제한을 주는 환경이 안전하고 효과적이다. 정신분열증의 입원기준은 자신이나 타인에게 위험성이 있거나 자신을 보살필 수 없거나 환자가 치료를 거부하면 강제 입원을 시킬 수가 있다. 대안적인 치료 환경은 부분입원, 가정 보호, 가족위기치료, 위기 주거 보호, 단정적인 지역치료이다.

1.정신의학적인 관리

급성기의 치료목표는 위험예방, 행동장애 조절, 증상완화, 기능의 최대 수준까지의 회복이고, 환자와 가족의 협동을 건설하고, 장단기 치료계획을 세우고, 지역의 유지와 추후 치료를 연결해 주는 것이다.

정신사회적인 개입의 목표는 1) 스트레스 감소, 2) 의사는 환자에게 질병의 특성과 관리에 대해 설명하는 것이다. 환자가 가족을 만나기 원하면 가족관계를 형성시킨다. 교육모임, “생존워크숖”, 가족교육, 정신분열증을 대처하는 방법, 지지단체와 협회를 소개하여 준다.

2. 항정신병 약물

모든 정신분열증의 급성기에 약을 써야 한다.  어떤 경우는 2～3일간은 지연시킬 수 있으나, 환자의 회복을 지연시키거나, 자살이나 공격행동을 할 수 있을 만큼 지연시켜서는 안된다.

투약결정에 환자의 참여 능력을 평가하는 것은 중요하다.  급성기 정신병 환자가 투약을 거부하고 위험하면, 강제로 투약할 수 있다.  보다 덜 응급인 경우에는, 투약 거부 능력을 평가해야 한다.  그러나 계속 약물치료에 협동하도록 시도해야 한다.

약의 선택은 정신분열증의 급성기에 첫 번째의 선택약은 효과, 안전성 때문에 고전적 항정신병약과 risperidone이 합리적이다.  더 최근의 항정신병약 - olanzapine, sertindole, quetiapine도 어떤 경우에는 첫 번째 선택약이 된다.

약물 선택의 근거는 다음을 고려 사항으로 한다.

과거 치료반응, 부작용, 환자의 선호도, 투약 경로를 고려한다.

고강도약의 부작용은 추체외로 증상이 많다.저강도약의 부작용은 변비,졸리움, 어지러움, 구갈이 많다.

중간강도의 약은 고강도나 저강도에 견디지못한 경우에 쓴다.

risperidone, olanzapine, sertindole, quetiapine은 효과적인 용량에서 추체외로 부작용이 적다.

투약 경로 고려하여야 한다.장기간 작용하는 항정신병약은 데포주사약의 구강복용약이 선택이다.  급성기에는 투약하지 않는다.  강제 투약이나 간헐적으로 투약한 환자에게 주어야한다.

부작용이 없다면 적어도 3주간은 감시해야 한다.  이때 서서히 반응하는 환자에게 약을 성급하게 올려서는 안된다.  치료 첫 날에 고용량 사용은 피해야 한다.  이유는 효과가 없고 부작용의 위험 때문이다.

환자가 효과가 없으면 혈장농도를 검사해야 한다.

① 용량이 반응을 보이는데 너무 낮은지

② 용량이 너무 높아 부작용- 안절부절, 불안초조, 운동불능 -이 생기는지

③ 동시에 주어지는 다른 약, 어린이 혹은 노인, 약물의 약물역동에 영향을

   미치는 내과 질병

④ 약을 감추는지를 확인한다.

혈장 농도 검사하여 임상적으로 가장 유용한 것은 haloperidol이다.

  비순응이 문제이면, 환자와 투약의 도움이 되는 근거를 설명해야 한다.

- 용액약 혹은 근육 주사투약이 가능하다.

약을 잘 먹고 혈장 농도도 적당한 때, 효과가 없으면 다른 치료방법을 고려해야 한다.

① 2주간 용량을 올린다.

② 다른 계통의 약을 쓴다. - 이때 risperidone, 또는 olanzapine, sertindole,           quetiapine이 적당하다.

4～6주간 적당한 용량으로도 효과가 없으면, clozapine을 쓴다. 예외는 금기 환자이다.(예 ① 혈액질환 병력 ② 혈액검사 할 수 없는 경우) : clozapine은 다른 약에 반응하지 않는 폭력 환자에게 쓰라.  지연성 운동장애와 같은 심각한 부작용이 있는 환자에게 clozapine을 준다.  clozapine은 하루에 200～600㎎을 주고 적어도 3개월은 써야 한다.

3.기타 투약

Lithium, Carbamazepine, Valproic acid, benzodiazepine 이런 약은 항정신병약을 잘 써도 증상이 계속되면 추가되는 약이다.  그러나 이런 약은 clozapine의 효과를 증명하지 못했다.

보조약은 정신분열증과 동반질환이 있을 때 쓴다.  급성기에 불안, 초조에는Benzodiazepine을 쓴다.

추가약으로 부작용 방지약 사용을 쓸 수 있다.

추체외로 증상 방지약을 사용할 수 있다. 부작용의 심각도와 불편의 정도에 따라 다르다.  또 다른 치료 전략이 있을 때 다르다.  항정신병약 용량을 감소시킨다던가, 또 다른 약으로 바꾼다던가 할 때는 다르다.  추체외로증상 방지약은 예방적으로 쓸 수 있다.  특히 고강도 약을 써서 과거에 추체외로 증상이 나타나거나, 예방약을 쓰기 좋아하는 사람이거나 부작용이 발생하면 약을 안 먹어 치료를 거부할 수 있는 사람에게는 쓴다.  예방적으로 쓰는 것이 부작용의 잠재성보다 이익이 더 크다.

약에 안 듣고 투약이 금기시 된 긴장형이나 치료저항 정신분열증은 전기충격요법을 할 수 있다.

4. 안정화 시기(stabilization)

안정화기의 치료 목표는 환자의 stress를 최소화 하는 것이다.  재발방지를 최소화하기 위하여 지원한다.  지역사회에서 생활에 적응 향상을 시키고 증상을 계속 감소시킨다.  증상의 호전을 공고화시킨다.

만약 환자가 약에 호전을 보이면, 유지용량을 더 적게 하기 전에 향후 6개월 동안 같은 용량으로 같은 약을 계속시킨다.  이 기간 동안에 용량의 조기의 감량 또는 중단은 곧 재발된다.  정신치료 개입은 지지적이다.  환자와 가족에게 질병의 경과와 결과에 대해 교육 또한 경과와 결과에 영향 미치는 요인에 대해 교육시키고, 치료순응을 포함시킨다. 병원 이외의 지역사회에서 현실적인 목표 설정을 통해서 적응시키고 지역사회로 이행을 도와준다.

직업적․사회적으로 높은 수준에서 수행하는 부적당한 압력은 또한 분명히 자극적인 치료환경은 이 시기에 스트레스로 작용하여 재발의 위험성을 높인다.

5. 안정기

안정기의 치료 목표는 기능수준의 유지와 향상, 삶의 질 향상, 전구증상과 정신분열증상을 효과적으로 치료하는 것이다.  부작용 감시를 계속한다.

a. 평가

치료의 변화에서 이익이 있는지 결정하기 위해 감시하고 평가한다.  환자와 가족에게 무슨 변화가 있는지 기술하라고 하고, 특이 증상과 부작용에 대해서 질문한다.  평가 빈도는 치료의 성질과 질병의 변동에 따른다.  장기약효 주사를 주면 적어도 1달에 1번씩 평가해야 한다.  clozapine을 투약하면 매주 혈액검사하기 위해 평가한다.  생활에 스트레스변화 가능성이 있으면 매일 평가한다. 지연성 운동장애를 감시하기 위해 표준화 도구를 쓰는 것은 편리하고 다른 사람도 추적할 수 있게 기록을 하는게 좋다.

b. 정신과적 관리와 특수한 심리사회적 치료

증상이 없고 더 동기가 있으면, 지지적이나 특수한 심리사회적인 치료를 소개한다.

적응내용은 ① 기초적인 생활 기능의 재교육,② 사회 생활 기능 훈련의 재교육,

③ 인지적인 재활의 재교육,④ 직업적인 재활의 초기단계이다.

심한 양성 증상이 없는 환자에게 개인․집단 치료와 같은 심리사회적 개입이 유리하다.  심한 결핍 상태 환자에는, 더 조직적이고, 지지적이고, 스트레스없는 전략이 계속 요한다.  가족 참여는 계속 시켜야 한다.  전구 증상이 나오면 개입을 즉각 해야한다.

c. 약물치료

안정기에 고전적인 항정신병약이 재발과 위험을 감소시키는데 효과적이다.  risperidone과 새로운 약 - olanzapine, sertindole, quetiapine의 장기 효과는 아직 적당히 연구되지 않았다.  그러나 급성기 치료효과로 보아 안정기에도 효과가 있을 것이다.  안정기의 장기 관리는 부작용과 재발의 위험과 균형을 보아야 한다.

하루 클로르프로마찐 300～600㎎과 동등한 용량인 더 낮은 용량이 유리하다.  순응 증가, 더 주관적인 상태, 더 잘 지역적응을 한다.  그러나 이런 이득은 재발의 위험이 더 커지고, 증상이 더 자주 악화되는 것보다는 커야 한다.

안정기에는 경구 투약보다 장기 효과 있는 depo주사가 더 좋다.  양성증상이 없어진 안정기 환자에게 용량 감소한다.  점차로 용량 감소하고, 평상시 유지량의 1/5만 줄인다.  환자가 안정이 계속되는가 본다.  약물 유지 필요성과 필요한 용량 심사는 매년 해야한다.  양성 증상의 시초 첫번 발병 환자가 증상이 없어지면 투약 없는 시험기간을 가져야한다. 

재발한 환자는 적어도 5년간은 유지요법 해야한다.  또는 무한정으로 해야한다.  무한정으로 치료할 환자는 자살기도, 폭력, 공격행동 있으면 무한정 해야한다.  투약 중지할 때는, 수개월에 걸쳐 서서히 점차로 줄이거나 더 자주 방문해야한다.  초기 개입전략을 사용해야한다.  재발이 초기 징후에 대해 환자와 가족에게 교육을 시킨다.  재발이 생기면 어떻게 할지 가족과 협동할 계획을 세워야한다.

d. 초기개입

재발이 되고 악화되면, 곧바로 반응하도록 치료계획을 구성해 놓아야 한다.  지지적인 치료기법과 용량의 증가는 재발과 입원 가능성을 줄일 수 있다.  전구적인 발작 기간에 환자와 가족은 더 자주 보고, 감시․지지․가정방문을 포함한 단정적인 탐방을 해야한다.

Ⅱ.정신분열증의 임상특징과 의학적인 약물치료

1. 임상특징

정신분열증의 특징 : 1개월 동안 특징적인 증상과 징후의 혼합, 적어도 6개월동안 지속하는 징후가 있다.

증상 : 다양한 심리과정의 증상이 있다. 지각(환각), 생각, 현실검증(망상), 사고과정(연상이완), 감정(둔감, 부적합), 행동(긴장증, 붕괴), 주의력․집중력, 동기(무의지, 의지와 계획의 손상), 판단력 등에 대한 증상이 생긴다.

특징적 단일 증상은 없다.  심리․행동의 특징은 직업․사회 대인관계, 기능손상, 다양한 기능손상을 가지고 심한 황폐화(학습,자기 신변 관리 self-care, 일, 대인관계, 생활기술)가 있고 사람마다, 개인도 시간에 따라 이질적이다.  내과 질병과 사망률이 높다.  자살은 정신분열증 환자의 10%까지 올라간다. 

특징 증상이 2개로 개념화 된다.- 양성 및 음성(결손) 증상 2가지이다.

제3범주는 붕괴형이 있다. 과거에 양성으로 포함시켰던 증상이 통계적으로

  독립적이다.

양성 증상은 망상과 환각이 있다 .

붕괴형 증상은 붕괴적인 언어(사고장애) 및 붕괴적인 행동, 부족한 주의력이

있다.

음성 증상은 감정표현의 강도와 범위의 제한(감정둔마), 사고와 말의 생산성의    감소(alogia), 기쁨없음, 무의지(avolition,목적있는 행동의 시작 감소)이다.

DSM-Ⅳ의 아형은 다음과 같다.

망상형: 환청 또는 망상으로 집착이 강하다.

붕괴형: 말과 행동의 붕괴, 감정의 둔마 또는 감정의 부적합이 있다.

긴장형: 특징적인 운동 증상이 있다.

미분류형 : 아형 특징은 아무것도 없다.

잔류형 : 현저한 양성 증상없고, 장애는 계속(음성 또는 양성 증상의 약화)

남아 있다.

각 아형의 예후와 치료가 다르지만, 붕괴형이 가장 나쁘고 망상형이 가장 덜     심하다.

정신분열증과 함께 합병하는 질환이 있다.

① 물질남용 특히, 알코홀 남용 많다.  cocain과 amphetamine 같은

   각성제 남용이 많다.  그외 nicotine, cannabis, PCP, LSD.  합병 질환이

   경과와 치료를 복잡하게 한다.

② 우울증, ③ 강박적인 증상, ④ 신체형 증상, ⑤ 해리, ⑥ 기분, ⑦ 불안

2. clozapine

  clozapine은 고전적인 다른 약에 잘 듣지 않는 정신분열증에 효과가 있는 약이다.

1) 목표와 효능 : clozapine은 추체외로 부작용이 없다는 점에서 비전형적인 항정신병 약이다.  그러나 그것은 환자의 1%에서 치명적인 무과립증을 일으킬 수 있다.  만성정신분열증 환자의 급성 증상 악화시에 클로르프로마찐보다 효과가 우수했다.  clozapine은 정신병적 증상이 상당히 감소되었다(60% vs 25%).  임상적인 호전도를 등급화(90～100% vs 75%)시키고, 퇴원 준비된 상태(70% vs 25%)에 효과가 있다. clozapine은 300㎎/day이상 될 때에 효과가 있다.  강력한 증거는 전통적인 항정신병 약에 잘 안듣는 정신분열증에 효과가 있다.

clozapine 치료후 증상 재발이 훨씬 더 적다(20% vs 86%).  재입원이 훨씬 더 적다(8% vs 38%).  fluphenazine과 비교해서 clozapine은 음성증상과 양성증상 감소에 효과가 있다(38% vs 5%).

202명의 다른 약에 잘 안듣는 정신분열증을 clozapine으로 치료후 효과를 비교해보았다. 6주후 효과는 30%이고, 12주후 효과는 29%이다.

1년후에 효과를 비교 해보니 33%가 호전되었다.

clozapine은 추체외로 부작용과 지연성 운동장애와 부작용이 적다.

유지 치료기에 clozapine효과를 비교 해보았다. 1년후 재입원율이 83% 낮아졌다.  재입원 기간과 횟수가 2.5년 동안에 훨씬 줄어졌다.  안정기 환자에서 재발을 예방해 준다.  더욱이, 상당수 환자가 사회생활 기능과 직업기능을 향상시킨다.

2) 부작용

A) 흔하고 용량과 상관있는 부작용

clozapine은 진정, 체중증가, 침흘림, 빈맥, 기립성 저혈압, 고열이 있고 처음 3가지는 특히 흔하다.  특히 치료 초기에 흔하다.

용량과 상관있는 부작용은 간질이다.  전체 발생율은 2.8%이다.

낮은 용량 300㎎/日이하에서는 1%가 간질이 발생하고, 중간용량 300～599㎎/日은 2.7%가 발생하고, 높은용량 599㎎/日이상에서는 4.4%가 발생한다.  용량을 빨리 증가시키면 간질의 위험이 높으므로 서서히 증량해야 한다.

B) 더 흔하지 않으나 특이체질적 부작용

무과립증은 사용 환자의 1%가 생긴다.(과립세포가 500/㎣이하를 무과림이라 함) 매주 1회 혈액검사 하면 치명의 위험을 줄일 수 있다.  무과립증은 즉시 약을 중단하면 좋아진다.  1995년까지 미국에서 100,000명 시작해 382명이 무과립증이 생기고 그 중 12명이 죽었다.  패혈증을 강력히 치료해야 한다.

또한 지연성 운동장애(TD)가 다른 약에 비해 덜 생긴다.  T.D와 지연성 긴장이상에 효과가 있다(비록 T.D를 치료하는 것은 아니지만 TD에서 회복하는 시간을 벌어준다)

3) 치료수행

치료 시작 전에 백혈구가 3500/㎣이하이면 clozapine치료를 시작해서는 안된다.  myelo세포증식장애 또는 clozapine유발 무과립증 또는 과립감소증 있으면 clozapine을 투여해서는 안된다. 

치료 시작 시에는 소량씩 증가한다.  처음 첫날에 12.5㎎ 한 번 또는 2번 줄 수 있다.  12.5㎎ 주어서 견디면 12.5㎎씩(25～50㎎이상 주지 말라) 매일매일 올려 목표 용량이 2주 후에 도달하게 준다.  그 이후의 증량은 100㎎이상 초과하지 말고, 주마다 1번 또는 2번 이상 자주 주지 말라(1일 12.5㎎ 1번, 2일 12.5㎎씩 2회, 3일부터 25㎎씩 1회, 14일까지 25㎎씩 1회 주면 2주말에 300㎎ 도달한다).  clozapine을 다시 시작할 수 있다.

유럽 평균용량은 283.7㎎/日이고, 미국 평균용량은 444㎎/日이다. 

clozapine의 혈중 농도는 200-400ng/ml(300-400mg/day)이 적당하다고 제안한다.

12.5～25㎎/日으로 시작해 혈압을 측정해서 기립성 저혈압을 감시하고, 빈맥, 진정작용, 호흡억제, 징후를 감시한다.목표용량이 도달할 때까지 12.5-25mg/하루을 점차로 증량시킨다. 처음 6주후부터 효과가 보이기 시작한다. 임상시험 기간은 적어도 6개월 또는 어떤 이는 2-4개월을 주장하나 12주 시험을 하는 것이 적절하다.

clozapine의 배설은 반감기가 12시간이다.  투여 1주후부터 혈중농도가 안정된다.  SSRI (fluoxetine, paroxetine), valproic acid, nefazodone이 clozapine혈중농도를 증가시킨다.  carbamazepine은 백혈구를 감소시키니 같이 쓰지 말아야 한다.  benzodiazepine 등 기타 정신활성약물과 clozapine 같이 쓰면 호흡마비, 심장마비가 올 수 있다.  아주 신중하게 써야 한다.

백혈구 검사는 매주 1회 해야하고, 약 중단 후에도 4주간을 해야 한다.  감염증의 징후(목아픔, 열, 허약, 피곤)가 있으면 즉시 보고하라고 환자에게 시킨다.

혈액 검사 결과에 따른 행동지침은 다음과 같다.

a. 백혈구 수가 < 2,000/㎣이면 또는 중성구 절대수(ANC)가 < 1,000/㎣이하면

① clozapine 즉시 중단해야 한다.

② 매일매일 백혈구와 감별세포 검사를 해야한다.

③ 골수검사를 고려한다.

④ granulopoiesis가 부족하면 예방적으로 격리를 수용해야 한다.

b. 백혁구가 2,000～3,000/㎣ 또는 중성구 절대수 1,000～1,500/㎣이면

① clozapine 즉시 중단한다.

② 백혈구와 감별세포를 매주 검사한다.

③ 감염 징후를 감시한다.

④ 만약 감염이 없으면,clozapine을 재개할 수 있다.

백혈구가 3,000이상되고, 중성구 절대수가 1,500이상이면(백혈구가 3,500이 될 때까지 1주 2회 검사)

c. 백혈구 수가 3,000～3,500㎣이면, 1～3주 걸쳐서 백혈구가 3,000까지 떨어지면, 미성숙세포 있으면 백혈구와 감별세포 반복 검사해야 한다. 

백혈구가 3,000～3,500, 중성구 수가 1,500이상이면, 백혈구와 감별세포수를 3,500이상 될 때까지 1주 2회 검사해야 한다.  백혈구가 3,000이하이면 또는 중성구 수가 1,500이하이면 step a 또는 b로 가라.

3. Risperidone

재래의 항정신병약이나 clozapine과 다른 화학구조를 가지고 serotonine과 dopamine 수용체에 대한 central antagonism을 가진 항정신병약이다.

1) 목표와 효능

목표와 효능은 음성증상을 치료하는데에 재래약보다 효과적이다. 

Risperidone과 Haloperidone 비교연구에서 8주간 시험에서, Risperidone이 Haloperidol보다 음성, 양성 증상에 더 효과가 좋았다.

6주검사에서 risperidone(9.7㎎/日 평균용량)이 18㎎/日 Haldol에 비해 60%

: 25%로 효과가 좋았다.

12주 시험에서  risperidone 12㎎(日)과 할로페리돌 10㎎/日 비교연구하여, 임상적인 평가clinical ratings와 단일증상one symptom을 측정하여 PANSS(Positive and negative syndrome scale)에서 총 점수가 33% 호전되고 할로페리돌은 24%만 호전되었다. 

risperidone (8.5㎎/日 평균)과 perphenazine(평균 28㎎/日)을 비교연구 해서 8주간 시험에서, PANSS 총점수가 risperidone은 78% 증상 감소를 보인 반면에 perphenazine은 59%만이 감소를 보였다.

8주간의 국제비교연구에서 할로페리돌 10㎎과 risperidone 1, 4, 8, 12, 16㎎/日 비교하니 1㎎은 효과가 없고 16㎎보다 4, 8, 12㎎/日이 더 효과가 좋았다.

미국, 카나다의 8주 시험에서, risperidone 2, 6, 10, 16㎎/日, 할로페리돌 20㎎ 또는 위약검사했다.  risperidone 6, 16㎎/日이 할로페리돌보다 PANSS 총점수가 호전이 훨씬 더 컸다. 

양성증상에 대한 PANSS 점수는 6, 16㎎/日 risperidone 환자에서 위약보다 훨씬 효과가 있었다.

risperidone이 양성증상에도 효과가 있지만, 재래약보다는 음성증상에 더 효과가 있다.  risperidone 6㎎이 할로페리돌 20㎎보다 효과가 있었다.

2) 부작용

추체외로 부작용이 용량과 상관있게 증가한다.  추체외로 부작용은 재래약보다는 작다.  risperidone 6㎎(가장 효과적인 용량) 복용시에 항파킨손약이 필요하다.  그 외 졸리움, 기립성 저혈압이 생긴다.  진정, 기립성 현기증, 체중증가, 성욕감퇴, 발기불능, 강박증상, prolactine양 증가시켜 유즙분비, 생리불순, 신경이완제 악성증후군이 발견됨.  지연성 운동장애는 재래약 같이 생기는지 잘 모른다.

3) risperidone 치료 시작

하루 4㎎, 6㎎이 가장 효과적이다.  더 높은 용량은 효과 없으면서 추체외로

증상만 더 생긴다.

배설은 반감기가 3시간이다.  그외 대사물인 g-hydroxy risperidone은 24시간이다. risperidone과 9-hydroxy risperidone(대사물)이 다 효과가 있다.

결과적으로 모든 환자는 risperidone 하루 1회 복용으로 효과 있다.  그러나 노인과 같은 기립성 저혈압이 생기기 쉬운 사람과 초기 역가측정 기간에는 하루 2번씩 주는게 좋다.

4. 가장 최신의 항정신병약

Olanzapine, Sertindole, Quetiapine은 최근의 항정신병약이다.  장기간 효과는 아직 확인 안되었다.

이 약들은 무과립증 없이 clozapine 같이 비전형적인 항정신병약이지만, 효능과 안정성을 아직 모른다.  추체외로 부작용은 비교적 일으키지 않는다.  

III.정신-심리-사회적인 재활 치료

개인정신치료, 가족 개입, 집단치료, 초기개입 프로그램이 있다.

1. 개인치료

개인 정신치료로 제공한다.  가장 흔히는 지지요법이다.  약물치료와 같이 지지요법과 문제해결 기법으로 재발감소, 사회생활 기능과 직업기능을 올린다.

치료전략은 공감적으로 이해하는 것이다.  계속적인 대인관계를 기초로 한다.  급성기의 분석치료는 장기화 내지 재발을 유발시킨다.

2. 가족치료 목표는 환자의 재발감소, 능력향상, 가족부담의 감소, 가족기능을     향상시키는 것이다. 가족 참여의 중요성과 협동을 강조한다.

교육내용은 질병, 질병경과, 가족내에서 대처기술과 문제해결 기술, 의사소통     기술향상, 스트레스 감소 등이다. 환자의 독립생활 능력을 향상시킨다.

가족치료의 해로운 효과는 환자가 아직 급성기에 있고 아직 증상이 활짝 피어 있고, 집중능력이 손상되어 있을 때는 가족치료가 스트레스가 되고 지나친 자극이 될 수 있다.

어릴 때부터 현재까지 사이에 가족의 나쁜 영향이 정신병의 원인이 된 것처럼 암시하는 그런 이론적인 접근에서 가족개입을 시키는 것은 해로울 수 있다.

가족치료의 시행은 급성기에는 가족을 교육시키기에 가장 좋은 시기이고 가족교육 회의를 갖는다.  환자가 가장 심할 때 가족이 가장 많은 동기를 갖고 접근하고 질문하고, 환자를 확신시키고 안내하는 정보를 구한다.  가족은 개별적, 다수 가족집단으로 만난다.

3. 집단치료

집단교육, 집단상담, 집단 정신치료, 혼합방법을 쓴다.

목표는 문제 해결 향상, 목표 계획, 사회적인 대인관계, 약물투약, 부작용 관리 등이다.

집단은 “여기, 지금” 문제에 초점을 맞춘다.  환자의 대처기술 향상, 정신병 증상 대처능력, 사회적 고립을 하는 환자에게 지지적 사회적 네트워크를 제공하고 대처기술과 대인관계를 가르친다.

4. 초기 개입의 특수 프로그램

전구증상이 나타날 때 초기개입은 재발과 재입원을 방지한다.  수일, 수주, 그이상의 전구증상이 지속하면서 재발이 일어난다.  재발의 전구기는 불쾌한 증상이 중등도에서 심한 정도 생긴다.

긴장, 신경질, 적게 먹고, 집중과 회상의 곤란, 수면곤란, 우울, 경도의 정신증상, 특이한 행동이 보인다.  재발을 예측하는 이런 변화는 새로운 증상의 출현 또는 이미 있는 증상이 심해짐을 의미한다.  증상에 추가해서 행동의 변화가 일어난다.  사회적으로 고립, 지나치고 괴상한 방식으로 화장을 하고, 외모에 대한 무관심해진다.

증상이 일어날 때 전구증상과 초기 개입에 관해 환자와 가족을 교육시키는 프로그램은 재발율을 감소시키는데 도움이 된다.

초기 개입의 해로운 결과는 불쾌한 증상이 조금만 증가해도 바로 너무 빈번한 개입에서 해로운 결과가 올 수 있다.  정신분열증은 정서적 불안정이 특히 스트레스 시기에 많고, 약간의 일시적인 정신병적 증상이 생긴다.  오랜 시간을 두고 환자의 증상의 변동을 아는 것은 정신과 의사가 불쾌한 증상이 전구증상을 의미하고 재발이 임박해 있는지를 평가하는데 도움이 된다.  허위양성 때문에 약의 용량을 너무 자주 올려 용량이 많아져 부작용을 일으킬 수 있다.  증상과 기능의 호전에도 관심을 갖고 병리에만 너무 관심을 두어서는 안되므로, 의사, 환자, 가족은 전구증상을 감시하는데 부적정하게 초점을 맞추어서는 안된다.

IV. 정신-심리-사회적인 개입

정신분열증의 경과를 호전시키는 심리사회적인 개입은 정신약물치료를 통합하면서 포괄적인 치료접근법으로서 사용한다.  이런 개입은 다음과 같은 이점을 제공한다.  재발예방, 대처기술 향상, 사회적 및 직업적인 기능향상, 독립적인 기능 향상, 이런 것이 이점이다.  약물치료는 증상억제를 해주고, 심리사회적 개입은 정신분열증 환자에게 정서적인 지지와 특이한 결함을 보충해 준다.

심리사회적 치료는 대인관계의 치료이고 치료자의 여러 가지 역할을 요구한다.  책임자는 치료 체제내에서 이용가능한 서비스를 조정한다.  질병에 대한 교육을 한다.  정신분열증을 대처하는 방법을 가르친다.  친구들이 지지와 격려를 한다.  대인관계의 풍부함에 대한 전략을 제공한다.  의사는 생물학적인 치료를 제공한다.  이러한 역할과 환경은 개별치료, 집단치료, 가족치료를 통해 제공한다.  이러한 접근법과 개입은 환자의 인생과 질병의 단계에 따라 환자의 수용에 따라 제공한다.  이런 치료의 목표와 업무는 환자 개개인, 질병, 생활환경에 따라 다양하다.  전체적인 목표는 취약성과 스트레스를 최소화시키고 사회적인 지지를 올리면서 적응능력과 기능을 최대화시킨다.

가족을 개입시키는 것은 중요하다.가족을 가능한한 최대로 치료과정에 협동적으로 참여시킨다.  가족은 환자를 보살피는 간호역할을 하고 교육, 안내, 지지로부터 도움을 줄 수 있고 가족이 처리할 수 있게 도와주고 교육시킨다.  가족이 정신분열증의 증상에 대한 지식이 없으면 가족은 비판적이고 과잉 보호적이 되어 재발가능성을 더 일으킨다.

집단치료는 전구증상이 시작하는 환자를 감시하기 위해 1주에 1번씩 만난다.  통찰치료는 해롭고 지지 집단치료는 증상 대처기술 향상에 도움이 되고 치료적인 협동관계를 성립한다.

가족 치료의 해로운 결과는 스트레스가 되고 증상의 악화를 일으킬 수 있다.  지나친 감정표출, 대결, 정밀 조사는 자극이 된다.  이것을 피하기 위해 한계를 정하고 이런 상황을 피하기 위해 구조적으로 만든다.  이점을 설명해도 거부하는 환자에게는 다른 방법을 제공해야 한다.

가족치료의 시행은 안정감, 현실검증능력이 있어야 한다.  환청, 피해망상, 사고장애가 심각함, 충동조절이 없으면 제외시킨다. 

기능이 많은 외래환자는 상호작용 방향성의 집단치료가 이익이고, 기능이 아주 빈약한 환자이고 지나치게 자극을 받는 환자는 인지와 행동 결손을 재프로그램화시키기로 시도하는 집단치료가 이득이다.  위기개입시에는 개인치료 병행한다.  6～8명 환자가 좋다.

V. 기타 사회적 및 지역사회 개입

대부분의 환자의 경우, 지속적인 치료의 일차장소는 병원이 아니라 지역사회이다.  정신분열증의 대부분 환자는 안정기 동안에도 역할기능에서 중등도 내지 심각한 기능장애를 가지고 있다.

1. 일원화하고 지지적인 치료적 공동체 개입

a. 사례관리(case management)

환자는 서로 다른 지역사회 기관이나 프로그램 요소 사이에서 틈이 있고 필요한 치료를 받지 않는다.  이런 상황을 고치기 위해서, 사례관리 기능이 개발되었다.  팀의 구성원이나 개인이 케이스매니져로 할당될 수 있다.  케이스매니져는 환자가 일원화하고 계속적이고 포괄적인 서비스를 받도록 확신시킨다.  예를 들면, 케이스메니져는 환자와 함께 정신과의사와 합동으로 전체적인 치료계획을 세우는 환자에게 서비스하는 서로 다른 기관에서 온 직원들의 모임을 소집한다.  케이스매니져가 혼자 기능하고 치료팀에게 잘 통합이 안되면 문제가 생긴다.

b. 독단적인 지역사회 치료를 위한 프로그램(PACT)

Program for Assertive Community Treatment(PACT)는 고도로 통합된 접근법을 이용한 한 팀에 의한 케이스매티지멘트와 능동적인 치료개입이 포함된다.  이 프로그램은 정신분열증 환자가 겨우 적응하고 별로 기능을 잘못하는 환자에게 재발을 예방하고 사회생활 기능과 직업기능을 최대화시키는 것이다.

환자의 대처기술, 자산, 지역생활의 요구사항의 결함을 평가하여 치료프로그램을 맞춘다.  팀을 통해서 치료를 하고 24시간 7주일동안 일하고 가정, 이웃, 직장에서 치료가 실시된다.  환자의 매일매일 일상생활 일을 도와준다.  빨래, 쇼핑, 요리, 옷치장, 예산편성, 교통편 이용 등을 도와준다.  계속해서 구직알선, 학교교육, 보호작업소 고용알선 해준다.  위기와 갈등을 해결한다.  재발을 방지하도록 도와준다. 여가선용과 대인관계, 사회생활 기능을 잘하게 도와준다.

PACT에서 중요한 요소는 지역사회 생활에 적응시키는데 환자의 강점을 강조한다.  환자의 자연적인 지원 네트워크 - 가족, 고용주, 친구 등을 지역사회 기관에게 지원과 자문을 제공한다.  치료프로그램에 환자가 계속 남도록 보증하기 위해 독단적인 접근을 한다.  약물투약에 순응하도록 지도하고 정신과의사에게 접근하도록 준비시킨다.

이것은 입원기간 단축과 생활조건을 향상시킨다.  지역에서 생활을 잘하고 치료에 순응한 사람은 광범위한 서비스가 불필요하다.

그러나 불행히도 이 프로그램은 수행할만한 자원이 없다.  조직내에서 자원의 독창적인 재배치는 PACT프로그램을 강화시킬 수 있다.

c. Fairweather Lodge

이행모델이 사용된다.  환자는 처음에 병원 안에서 훈련을 받는다.  그 다음 감독을 받는 지역 거주시설로 이사한다.  마지막으로 자조지역사회에서 자율권을 얻고 직원으로부터는 단지 자문의 도움만 받는다.  환자의 강점을 강조하고 임상상태의 약간의 호전과 동질성(cohesion)과 상호간의 지지를 위해 긍정적인 피드백을 제공한다.  이것은 여러 군데서 실시하고 성공한 프로그램이고 주립병원과 밀접한 조정liasion을 갖는다.

d. 심리사회적인 클럽하우스

과거 정신병자이고 독신이고 주립병원에서 퇴원후 건설적인 활동이 없는 환자가 뉴욕에서 시작했다.  자조와 반낙인 가치가 능동적으로 촉진된다.  참여하고 club의 구성원에 의해 치료적 공동체에 참여한다.  활동의 초점은 레크리에이션, 직업, 주거기능에 맞춘다.  이것도 이행모델이다.  구성원은 점점 더 레크리에이션, 직장, 주거감독에 많은 책임을 진다.

2. 재활

정신분열증이 대부분이 장기간의 장해를 갖는다.  심지어 약으로 잘 조절되어도 그런다.  그리하여 정신과 재활영역이 발전되고, 이 재활은 회복을 가급적 최대화 하는데 목표가 있다.  정신과 재활은 생물-심리-사회적 개입을 충분히 이용함으로써 성취된다.  지역내에서 이용가능한 지지와 자원을 강화시킨다.  환자와 자연적인 care-giver(가족)와 협동적 접근을 한다.  증상보다는 기능에 중점을 둔다.  환자가 얻을 수 있는 생산성과 최고의 삶의 질을 달성하기 위하여 사회적, 직업적, 교육적, 가족적 역할의 수행을 최적화하고 향상시키려고 시도한다.

a. 사회생활 기능훈련

정의 : 사회생활기능훈련의 정의는 행동기법의 사용 또는 환자가 대인관계, 신변자립( 스스로 자기일을 보살핌), 지역생활에서 대처요구를 충족시키는데 필요한 분야에서 유익하고 제휴하는 기능을 할 수 있게 활동을 배우는 것이다.

목표 : 환자의 역할기능에서 특이하게 부족한 것은 교정하는 것이다.  개인과 집단으로 훈련한다.  조직적이고 체계적으로 환자에게 사회생활에서 필요한 특수한 행동을 가르친다.

① 약물투여를 관리하는 방법  ② 약의 부작용을 구별하는 방법  ③ 재발의 경고 징후를 확인하는 방법  ④ 내과적, 정신과적 진료를 협상하는 방법  ⑤ 지역기관에게 자기 필요사항을 표현하는 방법  ⑥ 구직을 위한 면담기법을 가르친다.

가르치는 기법 : ① 치료자의 모델링(demonstration)  ② 환자의 역할극 : 유사한 상호작용으로 특이한 기능을 시험해 보인다  ③ 환자에게 긍정적이고 교정을 위한 되먹임feedback을 준다  ④ 숙제를 준다 : 훈련 시간 장소이외에서 환자가 연습하게 한다.

효과평가 : 사회생활, 대인관계기술과 독립적인 생활기능을 1년후에 평가하여 잘 보존하고 있는지를 본다.

해로운 반응 : 환자의 능력의 범위를 벗어난 숙제를 요구하고 반복적인 실패를 경험하면 해롭다.  인지장해가 있는 환자는 사회생활 기능훈련이 적절치 못하고 훈련과정 그 자체를 실패한다.  반복적인 실패는 의기소침하게 하고 스트레스가 된다.  치료자는 현실적인 목표를 설정해 주고 재활에 적절한 환자를 잘 선택해라.

실시 : 개인 또는 집단으로 환자와 가족과 함께 실시한다.

환자의 선택기준 : ① 사회생활 기능에서 중등도 내지 심각한 결함을 갖는 환자  ②더 좋은 기능을 가진 환자는 다른 접근을 쓴다.

도구 : 훈련자의 교재, 참여자의 학습장workbook, 교육용 비디오로 구성된 교육용 기준module안에 있다.

b. 직업재활

입원 환자의 직업 프로그램과 퇴원후 성공적인 취업과의 관계는 없다.  그런 직업 프로그램은 기관에 의존도가 증가한다.  직업재활 노력은 주로 지역내에서 살고 있는 환자에 초점을 맞추어야 한다.  이 목표는 환자의 가능한 직업기능의 가장 높은 수준을 달성하게 하는데 있다.

1) 보호작업소

경쟁적인 고용이 아니고 짧은 작업시간이고 직업에 대한 압력이 감소되고, 단순한 작업이고, 구조적인 긍정적인 직장분위기이다.  심한 장해자에게 장기간 고용하는 것이고 초기 단계이다.

2) 직업지원

계속적인 직업지원이 장기고용에 필요하다.  계속적인 지원이란 점에서 지지적 고용과 이행적 고용과 다르다.  개인위생과 사회생활 기능에 대한 교육에서부터 교통제공 근무중 지원까지 포함된다.

3) 직업클럽 Job club

구직 알선 클럽이다.  이력서 쓰는 법 교육, 구직광고 보는 법, 취직면담 경험

4) 보스톤 대학교 모델

생활, 학습, 직업에서 환자의 필요사항을 강조한다.

5) 이행고용(임시고용 transitional employment)

점원, 세탁, 부엌 등 집안일을 고른다.  스태미너, 자신감, 일의 참을성, 생산성을 본다.  이행프로그램을 졸업하면 풀타임, 경쟁적인 일을 고른다.  지지적 서비스를 클럽하우스에 들러서 자조그룹에 참석한다.  그러나 단지 비교적 짧은 기간밖에 못한다.  직업재활의 2가지 원천에서 부정적인 결과는 생긴다.  ① 기대이하와  ② 기대이상이다.

직장에서 취약점 이상으로 스트레스 받으면 재발한다.

c. 인지치료

2가지가 쓰인다. ① 인지 손상의 치료 : 산만함, 기억장애, 경계심 결함, 주의력 결함, 계획과 결정능력의 결함이 있다.  ②  인지치료 : 우울증에서 Beck이 쓰던 방법과 비슷한 개입이다.

통합된 심리치료로 명명한 방법 : 정신분열증 입원환자에게 인지행동 요법의 위계 프로그램을 짠다.  사회적, 인지적 결함에 상응하는 커리큘럼을 짠다.

3. 자조집단

a. 환자조직

환자의 권리를 변호하고 스스로 조직함

b. 자조치료 조직

단주동맹과 비슷한 조직이다.  교육시키고 인지적인 방법으로 자조한다.

c. 관련조직

가장 큰 조직이고 환자 자신들이 가장 많이 구성됨.  교육과 변호를 통해서 서비스 향상을 추구한다.  특별조직은 자녀, 가족, 어린이, 청소년을 위한 조직이다.  가족을 교육하고 힘을 조직하고 서비스 전달체계에 관여하고 더 좋은 결과를 가족에게 가져오게 한다.

d. 해로운 효과

치료 거부하면 재발방지, 기능유지 향상을 어렵게 한다.  약을 거부하고 전기충격요법을 무조건 거부하게 한다.  전기충격요법은 어떤 경우에는 최선의 치료이다.

VI.  치료환경

a.입원 치료

입원 치료 지침 : 자해 혹은 타해, 지역에서 외래치료가 불안전, 비효과적이면 강제입원.  그외 낮입원, 가정보호home care, 가족위기 치료, 위기거주 보호, 독단적 지역 치료

입원치료 목표 : 효과적이어야 함 : 증상완화, 역할기능 유지, 재입원율을 감소시켜야 함.

환경 : 안전, 스트레스 없다.  환경은 목표를 달성하기 위함.

직원은 명료하고 천천히 말해라.  직원은 명백히 구별가능하게 이름표 부착, 달력과 시계는 병실에 두어라.  병실 스케쥴은 환자에게 명백한 외부구조를 제공하기 위해 포스터 만들어 붙여라.  이것은 붕괴되고 현실검증이 없는 환자에게 유용하다.  uniform은 입을 수도 있고 안 입을 수도 있다.

입원기간 : 급성기에 짧게 입원시키고 낮병원으로 돌리면 장기입원보다 효과적이다.  미국 가장 짧은게 11일이고 대조군은 60일이다.  영국은 짧은게 9일이다.  대조군은 14일이다.

입원기간이 더 길다고 해서 짧은 것보다 더 나은게 없다.  증상완화, 지역적응, 재입원율에서 더 좋은게 없다.  지역사회 진료 보호체계가 있으면 환자가 외래치료에 잘 순응하면 단기입원이 좋다.  그러기 위해 지역사회 진료 전달체계가 발달되어 이용가능하고 쉽게 접근할 수 있어야 한다.  그런 지역 진료체계가 없으면 그런 지원없이 지역에서 잘 기능할 수 있을 때까지 충분히 치료해야 한다.

b. 장기입원

clozapine이 소개되기 전에는 10～20%환자가 심한 정신병 상태로 약물치료에도 불구하고 심각한 기능장해가 남았다.  clozapine과 다른 약이 소개된 후 어느정도로 율이 감소했는지 확실치 않다.  그러나 장기입원이 필요한 환자가 남아 있다.  그들의 안전과 보호를 위해, 가족과 지역사회의 보호를 위해 장기입원이 필요하다.

장기입원이 필요한 치료에 효과가 없는 정신분열증에게 고도로 조직적인 행동기법이 요한다 : ① 대용 화폐 경제token economy  ② 학점제point system  ③ 기능을 향상시키기 위한 기능 훈련이다.  효과가 있는 것이 증명되었어도 전통적인 보호적인 방법에 고정된 직원들이 저항하기 때문이다.  또 비용이 많이 들기 때문이다(대용화폐token을 강화시키는 강화제를 위한 비용).  병원장의 지원이 부족함, 임상직원의 훈련의 부족 등이 이유이다.

c. 낮병원

급성기 환자를 단기 입원시킨 직후 필요한 입원이다.  안정화를 지속하기 위한 것이다.  자해, 타해가 전혀 없는 환자여야 한다.  치료에 협조할 능력이 있어야 한다.  위기 거주시설 같은 기능을 하는 보호care를 제공할 수 있어야 한다.

적절한 지역 치료자원을 이용할 수 있어야 한다.  낮병원도 환자의 생활을 적게 붕괴시키고, 더 적은 제한적 치료환경을 주고, 입원에 따른 낙인을 피할 수 있다.  증상이 악화되면 한 번 병원에서 자고 간다.

낮치료 : 안정기 환자에게 적용하는 지속적인 지지적 보살핌이다.  시간제한이 없다.

목표 : 조직, 지원, 치료프로그램을 제공하여 재발방지와 사회기능을 유지, 향상시킨다.  사회생활 기능과 직업 전에 훈련시킨다.  낮병원과 차이는, 낮병원은 급성기 초기 안정화시기에 이용되고 시간이 제한적이다.  낮병원 직원 수는 입원환자 프로그램과 비슷하지만, 낮치료는 직원 수가 더 적고 의사, 간호사가 더 적고, 레크리에이션과 직업 전 활동이 주가 된다.  낮치료가 외래치료보다 결과가 좋다.  재입원율이 더 적고, 증상이 더 감소하고, 사회기능의 향상이 더 좋다.  낮치료와 외래약물치료와 보훈병원에서 2년간 비교했다.  낮치료환자가 더 잘 사회적 기능을 하고 증상은 더 적었다.  더 성공하는 낮치료 센터는 개인 및 집단치료가 더 적고, 환자의 회전이 더 빠르지 않고, 더 직업치료를 잘하고, 더 지속적, 지지적이고 위협적이지 않는 환경이다.  환자가 자주 바뀌거나(회전이 빠르거나), 집중적인 정신치료를 하면 재발율이 더 높았다.  낮치료에서 재발율이 높은 환자는 운동지연, 정서적둔마, 불안이 있는 환자였다.

d. 낮치료

정신보건센타나 보건소에 하게 되니 가격면에서 의원에서 하던 것을 못하게 됨.

e. 지지적 거주집

가족과 같이 살지 않는 환자를 위한 사회심리적인 지지프로그램이다.  감독이    필요하다.

1) 이행적인 중간처우 시설

방과 기숙생활을 제공하는 거주시설이고 적당한 집이 생길 때까지 사회화를 촉진시킨다.  회복환자의 병원과 지역사이에 있는 시설이다.

2) 장기 집단 거주 시설

현장에 직원이 있고, 장기 만성장해 환자를 위한 시설이다.  기간은 무한정이고, 보통 6～8개월이다.

3) 협동아파트

현장에 직원이 없고, 그러나 환자 감독과 안내를 위한 직원이 장기방문을 한다.

4) 집중관리 또는 위기 지역 거주

입원을 방지하도록 돕고 입원길이를 짧게 해주는데 도움이 된다.  현장에 간호사와 상담직원이 있다.

5) 입양 또는 가족 보살핌

개인 가정집에서 환자를 맡아 준다.  보호기능이 있는지 치료환경이 있는지 확인감독한다.

6) 기숙

보살핌 가정

7) 양로원

노인과 의학적으로 장해된 만성환자에 좋고 이것은 주립병원에서 퇴원을 촉진시키기에는 부적당하다.

8) 거주선택

VII. 치료계획의 형식화와 수행

정신분열증의 치료목표는 발병의 빈도, 기간, 심각도를 줄임, 병적상태, 사망률    감소, 심리사회 기능을 향상, 독립성, 삶의 질 향상이다.

초기의 고도의 양질의 생물 심리사회적인 개입은 병적상태를 최소화해서 반수 이상이 사회에서 정상적 생활을 할 수 있다.  가족이 협동치료에 중요하다.

[도환]

Thank you so much Dr. Choi. It Would be a such great works.